医院DRG运行过程中的若干问题探讨

医院DRG运行过程中的若干问题探讨疾病诊断相关分组（DRG）是根据病情及医疗投入对住院患者进行分组和分类的方案，已被广泛应用于医院管理、医疗资源分配、质量控制。DRG已成为多个国家的医保支付方式，目前在美国、日本、韩国、德国等西方国家医疗改革中积累了丰富的经验，并且被不断优化。2020年DRG付费改革在浙江省全面铺开，由于受到多种因素限制，大多数中医医院在此模式运行下亏损严重，但中医医院是我国医疗体系中的重要组成部分，现对DRG在中医医院的实际运行过程中存在的部分问题进行探讨。DRG支付改革的背景改革开放以来，我国卫生总费用快速增长，2019年的全国卫生总费用已达到65195.9亿元，较2009年增幅达371.00%，但卫生总费用增幅与群众的就医满意度提高情况并不匹配，并且医保资金不合理使用的问题日渐凸显，急需进行并深化医保支付方式改革，遏制医疗费用不合理增长，保障患者就医质量的同时，降低就医费用，缓解医疗保险基金压力。2017年国务院办公厅发布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），文件精神要求推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，探索建立DRG付费体系。2019年，浙江省先后出台《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（医保发〔2019〕12号）和《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（医保发〔2019〕21号），随后温州市医保局出台了《温州市实施按疾病诊断相关分组（DRGs）付费改革工作方案》（征求意见稿），温州医保开启了DRG时代。DRG支付方式改革中存在的问题DRG起源于西方国家，具有鲜明的国际化特色，其应用于国内卫生服务体系的可行性成为国内研究者关注的重点。在DRG试点实施过程中，我国政府对其逐步进行了本土式改良，但仍存在较多问题。（1）未体现中医元素：面对DRG支付改革，中医医疗系统面临着巨大压力，部分综合性医院对周边患者虹吸效应较强，优质病源集中。大多数中医医院的住院患者具有“基础疾病多”“病情重”“终末期比例高”的特点，中医医院患者以“慢性病”“康复类”患者为主，住院时间延长，DRG控费及绩效均压力极大。DRG支付改革过程中如忽略了中医元素，会严重削弱中医医疗技术创新的动力。长此以往，中医医疗质量受到影响，中医医院也将失去自己的核心竞争力。目前，国内大力倡导鼓励中医发展，2021年12月30日国家医保局、国家中医药管理局联合发布《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保发〔2021〕229号），提出未实行DRG的中医医院可暂不实行，已经实行的适当提高系数及分值，为中医医疗机构提供了缓冲期。浙江省医保局发布《关于支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保发〔2022〕2号），明确指出各地应全面实行中医医疗机构中治率与医保支付挂钩的正向激励机制，则是对DRG顺利运行的重要保障。但中医激励政策在各地实施过程中存在截然不同、进度不一的情况，导致中医医院日常运营存在一定困难。（2）疾病分组问题：①缺乏中医元素：现行的DRG支付和评价体系均以西医诊断、西医手术操作为基础，中医学相关诊断及手术操作并未被包含其中。现有的DRG分组评价体系尚未纳入中医病名诊断、中医传统特色操作、中医证型诊断等“中医信息”，中医疾病诊断名称以及证候分类存在相对滞后的问题，导致进行中医相关治疗及操作并不会增加权重。②DRG分组器分组规则相关问题：目前，浙江省已采用统一分组器，但仍存在“扬外抑内”“分组过粗”的问题，常见问题如下：外科病组的点数普遍高于内科病组，不利于部分内科病组患者的正常诊疗，如恶性肿瘤终末期患者；急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、ST段抬高性心肌梗死以及非ST段抬高性心肌梗死患者，当主诊断选择急性冠脉综合征时均入心绞痛组，显得不合理；肝功能衰竭患者在临床治疗中会运用人工肝治疗（即血浆置换），但手术操作分别填写人工肝治疗或者血浆置换时，两者入组完全不同，费用差距较大；DRG分组源于20世纪西方国家，微创技术尚不成熟，分组时未区分腹腔镜和传统开腹手术的情况，这需要与时俱进，进行区分；肺部感染患者统一入呼吸系统感染/炎症，未考虑多重耐药菌与普通社区获得性肺炎的治疗区别，两者费用差距较大，与DRG分组的原则（结合疾病严重度和复杂性）相违背，在一定程度上会限制医生的正常诊疗行为。（3）分解住院考核：“分解住院”是指医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为病人办理多次出院、住院手续的行为，属于违法骗保行为。笔者认为，对于分解住院考核应首先明确该疾病“是否可治愈”“是否必须长期住院”两个问题。如本身为顽固性疾病、无法治愈，且确需长期住院的患者，仍采用分解住院考核方式，那必然是不合理的，违背了“不降低患者就医质量”的原则，并且还会在一定程度上影响医生的正常诊疗行为。如恶性肿瘤终末期患者生存质量差，由于肿瘤转移可引起诸多并发症而危及生命，目前国内多地医保局开始试行安宁疗护，但仅限定于放弃治疗的肿瘤终末期患者（此类患者临床实际诊疗过程中相当少见）。同时，较多下肢动脉闭塞等因素导致严重皮肤慢性溃疡，且反复感染，在家中无法护理的患者，均需长期住院治疗。同时，大部分压床患者则集中于中医医院，受到国家公立医院绩效考核影响，中医医院不得不采取分解住院，以降低平均住院日。医保局制定政策时应多角度考虑临床实际情况，对于恶性肿瘤终末期等确需长期住院的患者不纳入分解住院考核指标。（4）国家集采政策腾出的空间管理问题：大部分中医医院三四级手术比例低于综合性西医医院，综合性西医医院的平均住院日短，且优质病源多，而中医医院的平均住院日长，患者以“慢性病”“康复类”等内科患者为主。近年来国家带量采购惠及百姓，大幅度降低了均次费用，减轻了百姓就医负担。但由此也导致耗材、药品集采后所腾出的空间均返还给医疗机构，导致原本外科强大的省级医院及综合性市级西医医院DRG盈利增多，而中医医院亏损则进一步增加。笔者认为，通过国家集采导致病组费用降低并非医院行为，不应将由于国家红利腾出的空间奖励医疗机构，而应当由各医保局统一管理。（5）分级诊疗：DRG的核心理念为通过控费实现“用别人的钱，替自己办事”，该支付方式源于资本主义国家，崇尚优胜劣汰，并且美国等西方国家在实施DRG时已经具备分级诊疗体系，这与我国引入DRG时的大环境不同。我国是社会主义国家，公立医院作为非营利性医疗机构，与国外医疗机构在定位上存在一定差异，因此对于引入DRG而言，如何减轻由于暂时性“水土不服”导