外科课件第五十七章尿石症

外科课件第五十七章尿石症第一节概述尿路结石是很常见的泌尿外科疾病之一。包括：肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石结石形成的影响因素1.流行病学因素男性多于女性（3：1）。有色人种比白人少。职业差别。南方地区多于北方地区。饮食成分和结构有重要影响。饮水多少。疾病2.尿液因素

1）形成结石物质排出过多；2）尿PH改变：3）尿量减少：4）尿中抑制物含量减少：如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。5）泌尿系感染3.泌尿系解剖结构异常阳性结石草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵结石阴性结石尿酸、胱氨酸结石结石成份及性质病理生理与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关。对泌尿系影响：直接损伤、梗阻、感染、恶变。结石梗阻感染病理生理形成于肾、膀胱。输尿管结石常停留于生理狭窄处。第二节上尿路结石临床表现

疼痛肾区疼痛伴肋脊角叩击痛，上腹部或腰部钝疼，肾绞疼。血尿与活动有关的血尿（镜下或肉眼）。恶心呕吐输尿管与肠有共同的神经支配。膀胱刺激征尿频、尿急、尿痛。并发症表现发热、寒颤、少尿、无尿。

诊断与鉴别诊断

病史和体检:与活动有关的疼痛和血尿,尤其是典型肾绞痛时。体检主要是排除引起腹部疼痛的其他疾病。实验室检查1）尿常规检查：镜下血尿；伴感染时脓尿。2）肾功能测定。3）酌情测定血钙、磷、尿酸尿钙、尿酸、草酸含量。4）尿细菌培养影像学检查B超：能发现平片不显影的小结石和透光结石。

X线诊断1）泌尿系平片：95％以上结石能在平片中发现。应作正侧位摄片，以除外腹内其他钙化阴影。2）排泄性尿路造影：可显示结石所致之肾结构和功能改变，有无引起结石的局部因素。透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损。3）逆行肾盂造影4）CT：能发现平片不显示的结石。腹部平片静脉尿路造影逆行肾盂造影膀胱尿道造影子宫输卵管造影放射性核素肾显像内镜检查肾镜、输尿管镜和膀胱镜。治疗

根据结石大小、数目、位置；肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定。

保守疗法:结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。病因治疗

少数病人能找到形成结石的病因：甲状旁腺功能亢进切除腺瘤尿路梗阻解除梗阻

药物治疗纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节（避免动物内脏），别嘌呤醇(高尿酸血症)。感染性结石：控制感染、酸化尿液、应用脲酶抑制剂。胱氨酸结石：碱化尿液、D-青霉胺、∝-巯丙酰甘氨酸。肾绞痛的治疗：阿托品、度冷丁、黄体酮。体外冲击波碎石（ESWL）适应症：适用于肾、输尿管上段结石，输尿管下段结石成功率比输尿管镜取石低。禁忌症：结石远端尿路梗阻、出血性疾病、安置心脏起搏器患者、血肌酐265µmol／L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等。经皮肾镜取石或碎石术：适应症：直径＞2.5cm的肾盂结石下肾盏结石；对结石远端尿路梗阻、残余结石；有活跃性代谢疾病及需再手术者；与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石；禁忌症：凝血机制障碍；对造影剂过敏；过于肥胖穿刺针不能达到肾脏者。输尿管肾镜取石或碎石术：

适用于中、下段输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL者。治疗ESWL所致之“石街”。

腹腔镜输尿管取石适用于输尿管结石﹥2cm，原来考虑开放性手术;或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。开放手术治疗由于腔内泌尿外科及ESWL技术的普遍开展，绝大多数上尿路结石已不再需要开放手术。肾盂切开取石术：肾实质切开取石术：肾切除术；结石引起肾严重破坏、损失功能，或合并肾积脓时，而对侧肾功能良好，可切除病肾。输尿管切开取石术：

双侧上尿路结石的手术治疗原则：（1）双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧；条件许可，可同时取出双侧结石。（2）一侧肾结石：另一侧输尿管结石：先处理输尿管结石。

（3）双侧肾结石；根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾脏。先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。(4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，若全身情况允许，应及时手术。若病情严重不能耐受手术，留置双猪尾导管引流，经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗。

预防

大量饮水调节饮食特殊性预防

（1）草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。（2）感染结石、尿酸或胱氨酸结石的预防方法与保守疗法相同。（3）别嘌醇对含钙结石亦有抑制作用。（4）伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。第三节膀胱结石原发性膀胱结石：多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石：常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物及长期留置导尿管者。肾结石排至膀胱。临床表现：典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。诊断：症状，X片，B超，膀胱镜检，直肠指检。治疗采用手术治疗。应同时治疗病因，膀胱感染严重时应先控制感染。1、经尿道膀胱镜取石或碎石：碎石钳机械、超声、液电、弹道、激光。2、耻骨上膀胱切开取石术第四节尿道结石

尿道结石绝大多数来自肾和膀胱。有尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石。多数尿道结石位于前尿道。

临床表现：典型症状排尿困难，点滴