支气管哮喘指南

支气管哮喘防治指南〔〕魏朋华2016-6-6第一页，共62页。世界哮喘病日WorldAsthmaDay每年5月的第一个周二第二页，共62页。概述支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。哮喘不能治愈，但通过标准化的诊断和治疗，特别是长期管理，可以很好的控制哮喘，进步患者的生活质量。本指南是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南〞的根底上，参照2006年版GINA〔全球哮喘防治创议〕，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件。第三页，共62页。定义哮喘首先是一种慢性炎症，这种炎症由多种细胞包括气道的炎性细胞和构造细胞〔如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等〕和细胞组分参与。这种慢性炎症导致气道高反响性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和〔或〕清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。第四页，共62页。病因环境因素Allergens〔过敏原〕AirPollutants〔空气污染〕Respiratoryinfections〔呼吸道感染〕Exercise〔运动〕Weatherchanges〔天气变化〕Food,additives,drugs〔食物、添加剂、药物〕第五页，共62页。第六页，共62页。第七页，共62页。临床表现发病特征①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性：常在特定的季节发生，根据过敏原而定。④可逆性：平喘药通常可以缓解病症，可有明显的缓解期。不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘病症典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧哮喘病症可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解第八页，共62页。临床表现体征：缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。第九页，共62页。1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验。实验室和其它检查第十页，共62页。GlobalInitiativeforAsthma第一秒用力呼气容积〔FEV1〕FEV1占预计值%<80%,FEV1/FVC<70%呼气峰值流速〔PEF〕描绘PEF日夜变异的方法是计算PEF间差〔一天中PEF最大值和最小值的间差〕，可记录为每天PEF平均值的百分比，并在1-2周之后计算PEF平均值〔称之为日变异〕>20%3.肺功能检查实验室和其它检查第十一页，共62页。激发试验〔bronchialprovocationtest)目的：测定气道反响性吸入组胺或乙酰胆碱适应症:FEV1>70%，非哮喘发作期定性判断:FEV1下降>20%---阳性第十二页，共62页。舒张试验〔bronchialdilationtest〕目的：测定气流受限的可逆性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性：FEV1增加>12%，且绝对值增加>200ml第十三页，共62页。4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍实验室和其它检查第十四页，共62页。诊断第十五页，共62页。哮喘的诊断AsthmaDiagnosis肺功能检查诊断哮喘气流受阻导致

的各种病症GlobalInitiativeforAsthma第十六页，共62页。诊断诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、有关。常见变应原有花粉、动物皮毛、异种蛋白、植株上的霉菌、药物如阿司匹林、冷空气等，有的青少年是在运动后诱发哮喘。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述病症和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：1〕支气管激发试验或运动激发试验阳性；2〕支气管舒张试验阳性FEV1〔1秒用力呼气容积〕增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；3〕PEF〔呼气峰流速〕日内〔或2周〕变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。第十七页，共62页。峰速仪类型第十八页，共62页。分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期〔acuteexacerbation〕、慢性持续期〔chronicpersistent〕和临床缓解期〔clinicalremission〕。慢性持续期是指每周均不同频度和〔或〕不同程度地出现病症〔喘息、气急、胸闷、咳嗽等〕；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗病症、体征消失，肺功能恢复到急性发作前程度，并维持3个月以上。第十九页，共62页。

分级主要用于治疗前或初始治疗时对严重程度的判断。分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次，短暂出现；夜间哮喘症状≤每月2次；FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次，可能影响活动和睡眠；夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次；FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度持续（第3级）每日有症状，影响活动和睡眠；夜间哮喘症状≥每周1次，FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%第二十页，共62页。控制程度的分级

支气管哮喘只有得到良好控制，才能减轻气道重塑，预防出现肺心病、减少急性发作，所以需对控制程度进展分级。完全控制(满足以下所有条件)部分控制(在任何1周内出现以下1～2项特征)未控制(在任何1周内)白天症状无（或≤2次/周）>2次/周出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药的次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常或≥正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值(或本人最佳值)的80%急性发作无≥每年1次在任何1周内出现1次第二十一页，共62页。哮喘急性发作哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等病症突然发生，或原有病症急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情较重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。第二十二页，共62页。临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加，常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg有，10～25mmHg有，＞25mmHg（成人）无，提示呼吸肌疲劳最初支气管扩张剂治疗后PEF占预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用持续时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90≤90pH值正常正常正常降低

哮喘急性发作时病情严重程度的分级第二十三页，共62页。危重哮喘的临床表现休息时气短，端坐呼吸有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊呼吸频率＞30次/min脉率＞120次/min辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音响亮、弥漫,减弱、乃至无支气管扩张剂治疗后无效第二十四页，共62页。并发症(Complicatins)Pneumothorax气胸Atelectasis肺不张Mediastinalemphysema纵膈气肿Lunginfections肺部感染Emphsema肺气肿Bronchiectasis支气管扩张Interstitialpneumonia间质性肺炎Pulmonaryfibrosis肺纤维化

Pulmonaryheartdisease肺源性心脏病ＣＯＰＤ第二十五页，共62页。治疗(Treatment)

第二十六页，共62页。治疗(Treatment)

1.不能根治2.长期标准化治疗使80%的患者到达良好或完全的临床控制第二十七页，共62页。哮喘治疗的进展197519801985199019952000使用单一吸入器

吸入激素的根底上加用LAßAKipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效2受体冲动剂害怕使用短效2受体冲动剂1972年开场吸入激素的治疗第二十八页，共62页。一、确定并减少危险因素脱离变应原二.药物治疗

(Drugtreatment)第二十九页，共62页。Drugs〔药物治疗)缓解哮喘发作：β2肾上腺素受体冲动剂短效shortacting：4-6h，沙丁胺醇、特步他林长效longacting：10-12h，沙美特罗、福莫特罗

第三十页，共62页。机理：冲动β2受体，----激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌

副作用：心悸，骨骼肌震颤β2受体功能下调，气道反响性升高第三十一页，共62页。糖皮质激素吸入制剂：二丙酸倍氯米松—必可酮〔50㎍〕布地奈德—普米克普米克都保丙酸氟替卡松—辅舒酮口服制剂：强的松地塞米松静脉制剂：琥珀酸氢化可的松地塞米松甲基强的松龙第三十二页，共62页。肾上腺糖皮质激素常用吸入型糖皮质激素剂量上下与互换关系药物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500环索奈德80～160160～320320～1280第三十三页，共62页。糖皮质激素+长效β2-受体冲动剂沙美特罗+替卡松—舒利迭布地奈德+福莫特罗—信必可第三十四页，共62页。茶碱口服制剂：氨茶碱控(缓)释型茶碱静脉制剂：氨茶碱

多索茶碱theophylline第三十五页，共62页。茶碱类〔theophyline〕：机理抑制磷酸二酯酶拮抗腺苷受体刺激肾上腺素分泌增加呼吸肌收缩增加纤毛去除抗炎与激素有协同作用第三十六页，共62页。副作用消化道心血管神经系统药物互相作用血药浓度监测日注射量<1克第三十七页，共62页。Usingprinciplesoftheophylline应用前理解近期茶碱用药史与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物合并应用时茶碱减量肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量急性发作期静脉应用(治疗窗:10～20ug/ml)长期治疗用长效制剂(治疗窗:5～10ug/ml)夜间哮喘适用长效茶碱第三十八页，共62页。抗胆碱药

阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性，阻断气道收缩与β2受体兴奋剂合用于夜间哮喘及多痰者副作用：口干，口苦，痰粘稠第三十九页，共62页。Anti-cholinergicdrugIpratropiumbromide爱全乐

20ug×200

爱全乐水溶液

20ml抗胆碱药溴化异丙托溴胺—爱全乐溴化氧托品—噻托溴胺－－思力华第四十页，共62页。Non-steroidanti-inflammationdrugsAnti-histamine：inhaler：色甘酸钠5mg×200oral：酮替酚、曲尼斯特息思敏、开瑞坦等

第四十一页，共62页。白三烯Leukotrienes

白三烯是一种脂类介质，由花生四烯酸生成。花生四烯酸是生物膜磷脂双分子层的一种正常组分，特别是核膜。白三烯是哮喘和过敏性鼻炎病变过程中的主要炎性介质，其对气道平滑肌的收缩功能较组胺强1000倍。第四十二页，共62页。白三烯调节剂

LTsreceptorinhibitor：扎鲁司特—安可来孟鲁司特—顺尔宁顺尔宁10mg×5第四十三页，共62页。免疫疗法脱敏疗法减敏疗法第四十四页，共62页。第四十五页，共62页。Drugtherapyofasthma

快速缓解药物长期预防药物短效吸入β2-冲动剂吸入抗胆碱药短效口服β2-冲动剂全身性糖皮质激素短效茶碱吸入型糖皮质激素长效吸入β2-冲动剂白三烯受体拮抗剂缓释茶碱吸入色甘酸钠酮替酚第四十六页，共62页。哮喘分级治疗的根本方案1级2级3级4级5级哮喘教育和环境控制按需使用SABA按需使用SABA和选择以下控制性药物一般不需控制性药物以下方案选择其一以下方案选择其一选择或增加以下一种或多种替换或增加以下一种或二种小剂量ICS小剂量ICS＋LABA中到大剂量ICS＋LABA口服糖皮质激素(最低剂量)白三烯调节剂中或大剂量ICS白三烯调节剂抗IgE抗体小剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱小剂量ICS＋缓释茶碱第四十七页，共62页。治疗方案第四十八页，共62页。哮喘长期控制的目的到达和维持病症控制；维持正常的活动程度，包括运动；维持肺功能尽可能地接近正常；预防哮喘发作〔急性加重〕；防止哮喘药物的不良反响；预防哮喘死亡。GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention〔连续8周中至少7周到达以下标准〕第四十九页，共62页。哮喘急性发作的治疗流程要点：首先明确诊断，对病情严重程度进展客观评价给予相应的程序化、标准化治疗急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案第五十页，共62页。哮喘急性发作的治疗流程4.反复吸入β2冲动剂作为第一线根底治疗，中度以上发作结合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者第五十一页，共62页。急性发作高危患者〔1〕曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；〔2〕在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；〔3〕正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素；〔4〕目前没有使用吸入性糖皮质激素；〔5〕过分依赖速效β2受体冲动剂，特别是每月使用沙丁胺醇〔或等效药物〕超过1支的患者；〔6〕有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；〔7〕有对哮喘治疗方案不依从的历史。第五十二页，共62页。轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2受体冲动剂，在第1小时每20min吸入2～4喷。随后根据治疗反响，轻度急性发作可调整为每3～4h时2～4喷，中度急性发作每1～2h时6～10喷。假如对吸入性β2受体冲动剂反响良好〔呼吸困难显著缓解，PEF>80%预计值或个人最正确值，且疗效维持3～4h〕，通常不需要使用其他的药物。假如治疗反响不完全，尤其是在控制性治疗的根底上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素〔泼尼松龙～1mg/kg或等效剂量的其他糖皮质激素〕，必要时到医院就诊。部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。哮喘急性发作的治疗第五十三页，共62页。哮喘急性发作的住院治疗第五十四页，共62页。哮喘急性发作的住院治疗第五十五页，共62页。哮喘急性发作的住院治疗1－2小时后再评估第五十六页，共62页。建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指导患者自我管理，对治疗目的达成共识，制定个体化的书面管理方案，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制程度周期性评估、在病症和〔或〕最大呼气流量〔PEF〕提示哮喘控制程度变化的情况下，针对控制程度及时调整治疗以到达并维持哮喘控制。其中对患者进展哮喘教育是最根本的环节。第五十七页，共62页。哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进展继续教育，通过培训哮喘管理知识，进步与患者沟通技巧，