强化感染控制遏制细菌耐药北京修改稿

强化感染控制

遏制细菌耐药复旦大学附属中山医院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰BijieHU第一页，共71页。2多重耐药菌感染，既是临床问题，也是管理问题，已经严重影响患者平安和医疗质量管理！第二页，共71页。中国医院感染现状医院感染总体发病率已经下降〔8.6%vs5%〕侵袭性操作相关感染〔如呼吸机相关肺炎VAP、导管相关血流感染CRBSI、透析相关感染〕增加手术相关感染〔手术部位感染、术后肺炎〕增加多重耐药菌〔如MRSA、ESBL、PDR-AB/PA、CRE〕引起医院感染增加显著，危害还在不断加重时机性感染〔曲霉、CMV、肺孢子菌等引起〕增加血源性感染〔HBV、HCV、HIV〕隐患仍然存在消毒、灭菌措施不当导致感染爆发时有发生社区起源而在医院内传播的感染需要持续警觉和重视医务人员职业暴露引起的医院感染问题突出……3第三页，共71页。4现代医院感染最重要的问题是－MDRO多重耐药菌感染，导致：病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者平安问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制抗菌药物控制对于超级细菌/多重耐药菌，

要防被忽悠，更要防止麻木！第四页，共71页。日本某医院46人感染超级细菌“多重耐药鲍曼不动杆菌〞，9人死亡年09月06日：46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌〞在日本大流行的前奏。5第五页，共71页。年巴西发现新超级细菌

已导致15人死，135人感染巴西官方20日宣布，在全国16所公私立医疗院所都已经发现另一种“超级细菌〞——抗药性细菌“KPC〞这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命，确诊病例共有135起，当局正加紧研对策，预防事态扩大。巴西卫生部指出，抗药性细菌KPC也就是“产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌〞，连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素，都对它起不了作用，过去几个星期以来感染人数激增。巴西卫生部说，刚动过手术或免疫力低的病人都是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率到达30%至60%。6第六页，共71页。CHINET资料〔-年〕：中国越来越多的医院检出

全耐药革兰阴性杆菌〔PDR-GNB〕！检出率(%)Year铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌弗劳地枸橼酸杆菌PDR/Total%PDR/Total%PDR/Total%PDR/Total%200885/41302.1340/312010.910/30780.313/2225.9200985/49121.7709/416317.081/45561.87/2762.7201086/50801.71058/494921.4189/50323.814/2715.2CHINET第七页，共71页。多重耐药菌，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！8第八页，共71页。9遏制细菌耐药，不能仅仅依靠抗菌药物的应用管理。感染控制手段不可无视！第九页，共71页。耐药菌增加的原因耐药菌产生增加〔抗生素选择性压力〕：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进展了挑选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间穿插寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进展传播10第十页，共71页。WHO抵御细菌耐药的6项政策制定并执行一套完好的、有资金支持的国家方案加强监测与实验室才能确保不连续获得质量有保证的根本药物标准并促进药物的合理使用加大感染防控力度促进创新和新工具的研发11第十一页，共71页。超级细菌出现/MDRO泛滥，

我们需要改变什么呢？接触隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染。。。更明智地合理使用抗菌药物12第十二页，共71页。1.设置将来十年医院感染预防的议程2.提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点3.审查和更新在以下几个方面的科学证据•医院感染和病原体：说明，病因和可预防性•耐药预防和优化抗生素管理•监测策略，创新方法，技术和陷阱•预防和控制的方法学•医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展•免疫抑制、高危和特殊的人群•环境传播的预防策略和生物危险因子挑战•分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用4.讨论消除感染的现行方法、新的循证理论和挑战5.在医院和其他卫活力构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行原那么，转化为质量改进理论和行动的创新方法6.在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略7.阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括： •监管变化 •报销制度的变化〔包括选择性归还和基于效果的策略〕 •地方、国家或国际医院感染率报告的变化8.确定最正确的人力资源、其培训和资源需求、才能建立要求，以支持成功的消除医院感染的工程9.确定将来十年国际医院流行病学研究的议程美国第5个十年医院感染国际会议()大会目的13第十三页，共71页。预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施对感染控制措施的描绘，太简单！14第十四页，共71页。卫生部办公厅关于印发?多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南〔试行〕?的通知〔〕一、加强多重耐药菌医院感染管理〔一〕重视多重耐药菌医院感染管理〔二〕加强重点环节管理〔三〕加大人员培训力度二、强化预防与控制措施〔一〕加强医务人员手卫生〔二〕严格施行隔离措施〔三〕遵守无菌技术操作规程〔四〕加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测〔一〕加强多重耐药菌监测工作〔二〕进步临床微生物实验室的检测才能15第十五页，共71页。最新MDROBundleHandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理16第十六页，共71页。17【感控措施(1)】手卫生：推广速干手消剂，进步依从性…第十七页，共71页。2023/2/2Dr.HUBijie18手卫生

根本设施要求第十八页，共71页。2023/2/219肥皂含菌浓度：3×103-4个/g肥皂含菌浓度：1×104-5个/g肥皂含菌浓度：1×106-7个/g固体肥皂细菌污染严重，必须停顿使用！第十九页，共71页。酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不仅仅是手卫生!要求1：尽量使用酒精擦液！第二十页，共71页。TheinterventioninthisstudywasABHRlocationatthebed-side(previouslyavailableintheroomcorners)andeducation,butisolationandevencohortingimpossiblebecauseofnurseshortage.ABHRatthebed-side+education〔床边放置酒精擦手液+教育培训〕IncreaseduseofABHRandsuccessfuleradicationofMRSAfromaNICU增加酒精擦手液，可成功去除NICU的MRSASakamotoetal.AmJInfectControl第二十一页，共71页。重度鲍曼不动杆菌污染手指，酒精擦手液效果优于洗手

EfficacyofHandwashingAgentsagainstAcinetobacterExperimentalstudytoaccessremovalofA.baumaniifromthehandsofvolunteersFingertipsinoculatedwithwitheither103CFU(lightcontamination)or106CFU(heavycontamination)AgentRemovalRateLightcontaminationHeavycontaminationPlainsoap99.97%92.40%70%Ethylalcohol99.98%98.94%10%Povidone-iodine99.98%98.48%4%Chlorhexidine99.81%91.39%CardosoCLetal.AmJInfectControl1999;27:327-331.22第二十二页，共71页。2023/2/2Dr.HUBijie23WHO推荐的手卫生五个时刻要求2：手卫生的“2前3后〞〔比以前“接触不同病人之间〞的要求更高〕第二十三页，共71页。手卫生依从性从20~60%上升至60~90%！要求3：开展手卫生依从性监测第二十四页，共71页。25推行科学的监测方法，进步医务人员手卫生依从性：年皂液和快速手消毒液用量类型部门平均数百分位数25%50%90%皂液ICU37.6422.9033.9564.12病区8.636.468.5712.06快速手消毒液ICU18.0710.2718.6226.83病区3.951.353.438.51国外文献报告：ICU快速手消毒液24～75ml/d.床第二十五页，共71页。第一步掌心相对，手指并拢互相摩擦第二步手心对手背沿指缝互相搓擦第三步掌心相对，双手穿插沿指缝互相摩擦第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进展第六步

指尖在对侧掌心前后擦洗依从性监测比六部洗手法检查更重要！第二十六页，共71页。27【感控措施(2)】接触隔离：MDRO主要传播形式--接触！第二十七页，共71页。广义的接触隔离隔离：尽量将患者安置于单间个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，那么清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表多重耐药菌主动筛查与去污染……28第二十八页，共71页。MDR-AB/PDR-AB感染或定植病人，没有单间隔离，如何安置？EffortsshouldbetakentoplaceMDRAb-positiveresidentinaprivateroomattimeofadmissionandafterapositivecultureresultonacurrentresident.Aprivateroommaynotbepossibleinallsituations,astherearealimitednumberofprivateroomsinLTCFs.Therefore,itmaybenecessarytocohorttheresidentwithanotherresidentknowntohavethesameorganism,orplacetheresidentwithalow-riskresidentwhoisnotcurrentlyonantibioticmedication,hasnoinvasivedevices,andhasnowoundsorothermajorskindisruptionsAPICguideline，.GuidetotheEliminationofMultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiTransmissioninHealthcareSettings要求1：单间，或一样MDRO者同室29第二十九页，共71页。30哪些病原体感染需要隔离？耐药菌MRSA，不动杆菌困难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒……HIV？HBV？耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进展严格隔离！耐药菌隔离的警告标识第三十页，共71页。上海市要求MDR定植或感染病人的床边，必须有接触隔离的标识以下几种耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〔MRSA〕耐万古霉素肠球菌〔VRE〕耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌〔CRE〕耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌〔CR-AB〕困难梭菌〔CD〕要求2：床旁有接触隔离标识31第三十一页，共71页。多重耐药菌进展专门标记〔德国某医院〕32第三十二页，共71页。减少或防止听诊器血压计体温表微量输液泵……用后消毒轮椅便盆CT、超声仪器要求3：减少或防止设备共用33第三十三页，共71页。个人防护用品手套围裙或隔离衣面罩或口罩34要求4：穿戴相关防护用品第三十四页，共71页。35【感控措施(3)】环境清洁和消毒：MDRO防控的根底！第三十五页，共71页。多数MDRO在无生命的物体外表可存活3天-7月

PathogenSurvivalintheEnvironmentAdaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.OrganismDurationofpersistence(range)Acinetobacterspp.3days-5monthsClostridiumdifficile(spores)5monthsEscherichiacoli1.5hours-16monthsEnterococcusspp,includingVRE5days-4monthsInfluenzavirus1-2daysNorovirus8hours-7daysStaphylococcusaureus,includingMRSA7days-7months36第三十六页，共71页。37腹泻患者粪便中带有MRSA，那么环境中MRSA的检出率很高！床架:100%血压计袖带:88%电视遥控器

75%床头柜:63%厕所:63%频繁接触部位BoyceJ.JournalofHospitalInfection,June2007,Volume65,Pages50-54在MRSA检测阳性，但是粪便中无MRSA的患者中：

少于30%的环境被MRSA污染临床证据-物体外表ClinicalEvidence–InanimateObjects第三十七页，共71页。38DonskeyC.InfectControlHospEpidemiol;29:1074–1076

有42%医院的隐私窗帘被万古霉素耐药肠球菌污染有22%被耐甲氧西林金黄色葡萄污染有4%被困难梭菌污染手印培养说明这些病原体很容易从物体外表附着于手上临床证据-医用帘ClinicalEvidence–Curtains第三十八页，共71页。我国不少医院对医疗器械的物表清洁消毒不重视，细菌污染更严重！第三十九页，共71页。第四十页，共71页。ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重第四十一页，共71页。ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标

呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器手频繁接触的物体外表，

是高度危险的！第四十二页，共71页。43关东病院设备科-保养与维修国外防水的计算机键盘和鼠标，有利于清洁、消毒！第四十三页，共71页。44环境清洁消毒对降低多耐药不动杆菌发病率的作用ImpactofEnvironmentalCleaning病人周围受污染的物体外表可影响多耐药不动杆菌的发病率环境清洁消毒应作为一项控制疾病爆发的措施Markogiannakiset.al.ICHE,29(5):410-7第四十四页，共71页。45要求1：每天对手频繁接触的物体外表进展清洁消毒第四十五页，共71页。要求2：监测和评估环境清洁工作的效果第四十六页，共71页。第四十七页，共71页。BaselineEnvironmentalEvaluationof36AcuteCareHospitals对36所医院环境评估，清洁合格者缺乏50%。%ofObjectsCleanedHospitalsMean=48.5%(20,056Objects)48中国的医院环境呢？第四十八页，共71页。ATPbioluminescence

SwabsurfaceluciferasetaggingofATPHandheldluminometerUsedinthecommercialfoodpreparationindustrytoevaluatesurfacecleaningbeforereuseandasaneducationaltoolformorethan30years.49ICU环境中，物体外表ATP监测美国的合格标准：<100中国的检测结果：2,000-20,000第四十九页，共71页。要求3：配置病区根底的清洁消毒设备，用于相关物品消毒第五十页，共71页。51【感控措施(4)】主动培养监测：发现隐匿的MDRO！第五十一页，共71页。主动筛查，可以降低MRSA！〔荷兰经历〕主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒52第五十二页，共71页。主动监测成功控制了MRSA血流感染

Outcomes:ActiveSurveillanceControlsMRSABSIsHuangetal.,CID2006;43:971-853第五十三页，共71页。进展主动筛查的人群全部新入住ICU的病人？使用机械通气的病人？具有高危因素的ICU病人？全体住院病人？医务人员？要求：至少在MDRO流行的ICU，常规开展主动监测培养！54第五十四页，共71页。55【感控措施(5)】组合干预方法：预防多重耐药菌常见感染第五十五页，共71页。56LiliTao,BijieHub,VictorD.Rosenthal,etal.InternationalJournalofInfectiousDiseases15()e774–e780我国呼吸机相关肺炎VAP发病率

是美国的5～10倍！第五十六页，共71页。美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度Headofbed-≥30°每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引〔？〕57第五十七页，共71页。仰卧位与半卧位

VAP发病率仰卧 23％半卧 5％VAP预防措施的证据Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入假如无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角〔IB〕床头(HOB)抬高30度58第五十八页，共71页。口腔卫生用具59口腔卫生与脱污染第五十九页，共71页。预防CR-BSI：bundle留置导管术时最大无菌屏障Maximalsterilebarriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidineskinantisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Sitechoice严格执行手卫生规那么HANDHYGIENE每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的护理Post-insertioncare60第六十页，共71页。108家ICUs的干预措施核查表手卫生最大无菌屏障CHG消毒剂防止股静脉置管尽快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P<0.002)61第六十一页，共71页。年美国CDC指南

CRBSI预防中，参加维护的BundleInsertionbundles导管插入核查表手卫生穿刺点，防止股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤

Maintenancebundle擦拭接口〔洗必泰-酒精或酒精，>15秒〕使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗浴〔ICU〕62第六十二页，共71页。63【感控措施(6)】洗必泰擦浴：去除MDRO在皮肤上定植第六十三页，共71页。洗必泰对于鲍曼不动杆菌的控制显著降低病原菌皮肤的定植〔MRSA、VRE、鲍曼等〕减少穿插感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用第六十四页，共71页。65【感控措施(7)】抗菌药物应用管理：减少选择性压力而引发的诱导耐药第六十五页，共71页。66中国医院感染管理和抗菌药物管理，需要顶层设计！第六十六页，共71页。形式化感控与感控虚火2007年第13期年第19期67第六十七页，共71页。68不能收费但投入不断增加的工程手卫生水龙头和洗手池改造和增加数量酒精擦手液，皂液〔包括抗菌〕，擦手纸个人防护用品口罩〔包括N95〕，帽子，隔离衣，鞋套，护目镜，防护围裙医疗废物锐器盒，垃圾袋，环卫收费消毒消毒器械〔低温〕，消毒液更新换代，消毒