胆石病的整体护理路径

胆石病的整体护理路径（5）使用疼痛评估工具对患者进行疼痛评估，确定疼痛级别。（6）呕吐物的性质、颜色与量如何？（7）腹痛发生的诱因？（8）患者是否有发热？体温多少度？有否出现过寒战？（9）排便的次数、粪便性质？量与颜色如何？尿液的颜色与量？（10）过去有无胃肠疾病的病史？（11）是否喜爱高脂肪饮食及辛辣、刺激性食物？（12）过去是否接受过手术治疗？（13）是否有高血压、糖尿病病史？（14）对哪些食物或药物有过敏反应？（15）家族史：家族中是否有人曾患胆石病？2、专科护理评估（一）视诊：1、巩膜有无黄染？2、腹部皮肤颜色如何？有无瘙痒？3、腹部有无任何疤痕？（二）听诊：肠鸣音是否正常？（三）触诊：1、是否触及胆囊？2、腹肌的张力如何？3、有无压痛感？4、有无肿块？3、心理评估（1）患者对疾病是否有正认识？对治疗是否有信心？（2）是否感到害怕？感到无法入睡？（3）是否担心住院治疗费用？（4）是否感到焦虑不安或恐惧？4、社会支持状况（1）了解患者家庭经济能力是否能承担所需费用。（2）了解患者受教育程度。（3）患病时是否可以应对自如？是否需要他人的协助？（4）了解患者对手术的思想准备及心理反应。5、健康教育需求（1）患者是否想了解自己的病情？（2）是否想了解手术的过程？（3）是否想了解相关检查的目的、意义、方法？二、护理诊断/问题路径症状体征（特征）相关因素判断标准护理诊断/问题1.腹痛2.发热3.诉说对自己病情不了解4诉说对将要进行的手术不了解5.高脂饮食6.肥胖7.多产次（女性）与结石嵌顿、胆囊或胆管平滑肌收缩有关与缺乏疾病与治疗信息有关符合1符合2符合3符合4符合5、6或7疼痛体温改变缺乏疾病有关知识缺乏手术治疗知识健康维护能力改变三、护理计划与措施路径1、治疗护理（1）热情接待患者，责任护士作自我介绍，安排床位。（2）指导低脂饮食。（3）观察体温、腹痛情况。腹痛的观察要点1.胆囊结石的典型症状是突发胆绞痛。突然发作的右上腹剧烈疼痛，疼痛呈阵发性，持续时间长短不一。在缓解期间，一部分患者无任何表现，部分患者常感右上腹或上腹部不适。有时由于体位的变动，尚未经治疗，疼痛突然缓解消失，疼痛达高峰时常伴有恶心、呕吐。2.多个胆囊管、胆总管下端梗阻时，恶心、呕吐症状更为突出。疼痛的中心点在右上腹及剑突下方，常放射至右胸背部、右肩部、胸骨后等处。3.合并高血压、动脉硬化的老年患者，胆绞痛发作时可诱发心绞痛。4.腹痛、寒战高热、黄疸是典型的夏柯三联征。患者腹痛剧增，出现腹膜炎体征伴高热、寒战、黄疸，甚至血压下降等休克时，应迅速、及时抢救及紧急手术准备，以便解除胆管梗阻，引流胆汁，抢救生命。（4）处理医嘱，完善各项检查。（5）高级责任护士或护士长探望患者，了解患者的基本情况及需求。2、心理支持（1）支持性心理治疗；倾听：耐心倾听患者对疾病的担忧和对治疗护理的需求。解释：行心理疏导，举例或其他患者现身说法。（2）对因担忧影响睡眠者，护士应与医生沟通，术前用安眠药。3.健康教育（1）入院介绍：环境？主管医生、主管护士、作息制度、探视制度等。（2）讲解：与疾病病因相关的危险因素，如脂肪饮食、肥胖、遗传、生活习惯等。临床表现;胆绞痛、发热、黄疸、胃痛、气胀、消化不良。介绍术前准备、手术过程、术后注意事项。术前日（一）护理评估路径（1）患者右上腹疼痛是否加剧？呈持续性或伴有阵发性加重？疼痛评分几级？（2）患者体温是否正常？是否出现高热、寒战？（3）患者是否已完成相关检查？对术前知道的掌握程度如何？（4）患者身、新是否调整在良好状态？睡眠是否在良好状态？（5）患者家属是否能给予患者支持和帮助？（二）护理诊断/问题路径症状体征（特征）相关因素判断标准护理诊断/问题1.心跳加快、呼吸加速2.紧张、思想顾虑重重3.失眠与对手术安全担忧和疼痛畏惧有关符合1、2或3焦虑（三）护理计划于措施路径1.治疗护理（1）清晨抽血。（2）处理术前医嘱。（3）术前准备：备皮、备血、皮试，告知患者术前晚禁食、口服泻药。（4）生命体征的观察。（5）关注各种检查结果回复报告单、手术同意书、输血同意书。（6）高级责任护士综合评估患者身心状态，并进行护理查房。（7）夜班巡视关注患者睡眠情况。2.心理护理（1）继续支持性心理治疗和呼吸放松治疗。（2）教会患者床上大小便。3.健康教育（1）了解患者饮食和睡眠是否在良好状态。（2）与家属沟通，取得合作:对患者围手术期支持情况。术日及术后陪护。知情同意。④贵重物品保管。（3）交代患者等待麻醉师检查、手术室护士术前探访。（4）讲解术前术后安置各种管道的目的和配合方法。手术日（一）护理评估路径（1）术晨患者是否情绪稳定，夜间睡眠是否好？患者是否自诉疼痛、辗转不安或呻吟？（2）T管引流量、性质、颜色如何？引流管是否通畅？（3）切口敷料是否渗血？（4）切口敷料是否渗液？（5）是否需要进行留置管道知识指导？（6）是否需要进行术后饮食知识指导/（二）护理诊断/问题路径

症状体征（特征）

相关因素

判断标准护理诊断/问题1.自诉疼痛2.烦躁不安3.呻吟与手术有关符合1、2或3疼痛(伤口)4.有手术切口5.有留置管道6.柏油样便或大便隐血与有手术切口、留置管道、细菌容易侵入有关，与胆管结石、炎症、手术损伤有关符合4或5符合6有感染的危险皮肤完整性受损有出血的危险（三）护理计划与措施路径1.治疗护理（1）晨测生命体征。（2）告知患者更衣、贵重物品保管。（3）处理术前医嘱、插胃管、尿管。（4）检查手术野，注射术前针。（5）术前核对，备齐各种检查单，术中用物及药品。（6）平车送入手术室。与手术室护士核对并交接。（7）术毕回室，接待过床。评估麻醉恢复情况，与手术室（或麻醉复苏室）护士交接。（8）监测生命体征，了解术中情况，检查伤口情况，连接各种引流管。T管引流标有明确标志。（9）继续禁食。（10）监测生命体征，观察伤口敷料渗血、渗液情况。（11）处理术后医嘱，按时完成输液及抗生素的应用。（12）观察T管引流液的性质、量。T管引流观察要点：1.术后24h内胆汁引流量约300-800ml。2.正常胆汁为深绿色或棕色，稠厚、色清亮、无渣。如发现患者的胆汁有腥臭味或引出脓性胆汁时，提示有感染，要及时报告医生。3.避免引流速度过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，应及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衔接处有无松脱。4.密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，及时发现有无胆道梗塞发生。（13）观察腹部情况，注意有无腹胀。2.心理护理（1）了解夜间睡眠情况。（2）术前深呼吸放松10-15min（3）鼓励家属陪伴送到手术室门口。

（4）术后作支持心理治疗，倾听患者多手术的体验。开解、安慰患者，鼓励患者已过手术关，知道患者保持情绪的良好状态，注意休息，促进康复。3.健康教育（1）教会患者使用镇痛泵，镇痛效果欠佳者通知一声或麻醉师。（2）轻微疼痛可忍，给予语言安慰。（3）如出现烦躁不安或呻吟，可通知医生，给予镇痛剂。（4）饮食指导，一般肠蠕动恢复、有肛门排气后可进食清流。（5）翻身时注意保护引流管，防止滑脱、曲折。术后1-3天（一）护理评估路径（1）患者是否自诉疼痛？（2）术后48-72hT管引流量、性质。颜色如何？引流是否通畅？（3）切口敷料有无渗血？（4）切口敷料有无渗胆汁？（5）黄疸有无消退？（6）小便颜色有无改变？（7）有无肠蠕动、肛门排气、排便？（二）护理诊断/问题路径症状体征（特征）相关因素判断标准护理诊断/问题1.皮肤黄染巩膜黄染2.皮肤瘙痒3.高热、低血压4.低血钾、昏迷与毒素引起瘙痒有关与短暂性的波动性黄疸有关与胆管梗阻、手术创伤、麻醉药物毒性有关符合1或2符合3中一项或多项有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：急性肝功能衰竭（三）护理计划与措施路径1.治疗护理（1）护理组长/高级责任护士晨间查房：了解生命体征，尤其体温变化，皮肤颜色，T管引流的量、色、性质、伤口敷料，腹部情况，患者进食情况，患者夜间睡眠及特殊感受。T管的维护：1.T管用缝线固定于腹壁，下垫纱块，每次换药后应用胶布重新固定。2.T管尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。3.患者下床活动时引流袋的位置应低于腹部切口高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流逆行感染。单引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。4.岁时检查T管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲、应经常挤捏。5.术后5-7天内禁止加压冲洗引流管，避免引发腹腔或膈下感染。6.若发现阻塞，可用细硅胶管插入T型管内型负压吸引。7.如需更换消毒连接管与引流袋，应严格按无菌操作。（2）按时完成当天输液及抗生素的应用。（3）协助患者生活护理：进餐、如厕、翻身、擦浴等。（4）术后2-3天可以离床活动。2.健康教育（1）解释停留T管的原因。（2）T管引流袋放置的正确位置（行走时和平躺时）。T管引流袋放置的正确位置：1.患者手术结束后麻醉尚未完全清醒时，需适当约束肢体，防止患者躁动时将管拉出。将T管置于患者手臂下方，引流袋紧贴床缘，用别针固定。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。2.固定T管引流管长短要适宜，为患者活动翻身留有余地，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆管或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制患者翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。3.当患者可以离床活动时，离床活动前护士应先评估引流袋中胆汁量（少于50ml）、管道衔接处是否衔接紧。然后将引流袋用别针固定在右下方。4.护士更换引流袋是须小心牵拉，防止T管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。（3）半坐卧位利于引流。（4）饮食指导：逐渐过渡，循序渐进，避免高脂饮食，改变以往不良习惯。（5）注意保持伤口清洁。术后7-14天（一）护理评估路径（1）患者活动时T管是否妥善固定和有效引流？（2）患者饮食是否从流质逐渐过渡到软食或普食？进食后有无不适？（3）患者是否了解留置T管时间及拔除T管指征？（4）关注患者排便次数、大便颜色和性状。（5）是否具备自我保健知识？（二）护理诊断/问题路径症状体征（特征）相关因素判断标准护理诊断/问题1.表达出对T管护理和饮食指导的知识需求与信息来源缺乏有关

符合1缺乏对T管护理和饮食指导知识（三）护理计划与措施路径1.治疗护理（1）做好T管拔管护理T管拔管护理：1.术后T管置管时间一般为术后2-3周。如体温正常，黄疸消失，胆汁减少至200-300ml/天左右，无结石残留，无腹痛，饮食情况恢复，大小便正常，可考虑拔管。2.拔管前应先夹闭T型管2-3天，若患者无腹痛、发热、黄疸，即行T管逆行胆管造影，开放引流造影剂1-2天后可拔除T管。3.拔管后嘱患者卧床休息3-4h，不宜立即活动，但可进食。同时注意观察患者的食欲，大便色泽，有无腹痛、发热、黄疸等情况。（2）患者及家属共同制订饮食计划。胆石症患者饮食原则：1.减低食物中的脂肪含量，不吃肥肉、油炸和含脂肪多的食品，并注意以植物油代替动物油。此外，要少吃含胆固醇多的食品如蛋黄、鱼子及动物的脑、肝、肾等。烹制食品时，应以炖、烩、蒸、煮为主。2.进食富含优质蛋白质及糖类的食物