大肠癌的护理

大肠癌的护理教学目标1、掌握大肠癌的护理和健康教育。2、熟悉大肠癌的临床表现、处理原则。3、了解大肠癌的发病原因及检查方法。2病例1病史：患者，男性，52岁，已婚。大便习惯性改变10月。10月前无明显诱因出现大便带血，多为鲜红色，偶为暗红色，粘附于大便表面或便后滴血，大便次数增多，每天最多达10次。入院前10天感肛门坠胀，无腹痛腹胀及大便变细。发病期间精神食欲、体重无明显变化。3病例1体征：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg，W：80kg。腹软丰满，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，移浊（—）。肛门指检，直肠后壁齿状线以上可扪及包块，溃疡型，约4×3cm2，环直肠1/4周，指套血染。4病例1辅助检查:ALT：58u/L，AST：50.6u/L，TSIL：32mol/L，DBIL：15.3umol/L，尿酸497.23uomn/L，CEA：2.1ug/L，CA199：9.59u/ml。肠镜检查：直肠下段肿物。病理检查：直肠腺癌。B超：脂肪肝，前列腺增大。5病例1心理状况：术前惧怕排便方式发生改变。术后对结肠造口护理知识缺乏。6病例1入院后经过术前准备，在全麻下行经腹会阴直肠下段癌切除、乙状结肠左下腹壁永久性造瘘术，术中见癌肿位于直肠下段距肛门缘2cm，后壁约3×2cm2大小，溃疡型。术后诊断为进展期下段直肠癌。病人留置有胃管、血浆管。术后给予禁食、补液、止血、抗感染等处理。术后患者生命体征平稳，术后第1天遵医嘱停止胃肠减压，术后第3天口服自维胶囊和整肠生，第5天开放造瘘口，第9天拔血浆管,第10天进流质饮食,今天为术后11天，病人留置有尿管。7病例11、高分化腺癌浸润肠壁全层，两切缘无癌残留，肠系膜下动脉根部淋巴结2枚无癌转移。2、慢性阑尾炎。病理检查结果:8讨论：1、患者存在的护理问题有哪些？2、应采取哪些护理措施？9病例2患者，男，50岁。持续腹痛腹胀7月，近日出现黑便及大便习惯性改变，伴腹泻、便秘交替出现。在当地诊断为“慢性便秘”，给予腹泻药物治疗。1周来腹胀加重，肛门停止排便排气。患者自己扪到左下腹圆形肿物并压痛。纤维结肠镜检查发现距肛门22cm不规则性肿块，病检报告为：结肠腺癌。10思考问题：1、大肠癌的病人如何做术前肠道准备?2、左右结肠癌临床表现的不同之处？11护理评估12护理评估一、术前评估

1、健康史和相关因素

（1）一般资料

（2）

家族史

（3）既往史13护理评估（2）身体状况A、局部：B、全身：C、辅助检查：（3）心理及社会支持状况14结直肠的解剖和生理功能15一、结肠的解剖结肠介于小肠与直肠之间，正常成人的结肠长约150cm盲肠升结肠横结肠降结肠16一、结肠的解剖结肠袋结肠带肠脂垂解剖标志17结肠的血供结肠的血液供应主要来自肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。(1)右半结肠的动脉由肠系膜上动脉而来,有结肠中动脉、结肠右动脉、回结肠动脉。(2)左半结肠的动脉由肠系膜下动膜而来,有结肠左动脉和乙状结肠动脉。18结肠的血供静脉回流：结肠的静脉与同名动脉伴行,分别经肠系膜上、下静脉汇入肝门静脉。19结肠淋巴引流淋巴回流：分四组淋巴结：结肠上淋巴结、

结肠旁淋巴结、中间淋巴结、

中央淋巴结。即肠壁淋巴管→结肠上淋巴结→结肠旁淋巴结→中间结肠淋巴结→中央淋巴结→腹腔淋巴结→肠干→乳糜池。20结肠的生理功能主要功能是：吸收水分、葡萄糖、电解质、部分胆汁酸，储存和转运粪便。吸收的主要场所在右侧结肠。21二、直肠肛管的解剖1、直肠：上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲。22直肠23直肠肛管解剖图2425起于齿状线，下止肛门缘，长3～4厘米。肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称痔环，其下界叫白线，位置相当于肛门内括约肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟。2、肛管：26齿状线上下结构部位表层组织动脉供应静脉流向淋巴回流神经支配齿线以上粘膜直肠上下动脉直肠上静脉流入门静脉腹主动脉周围及髂内淋巴结植物神经支配无痛觉齿线以下皮肤肛管动脉直肠下静脉流入下腔静脉腹股沟淋巴结及髂外淋巴结阴部内神经痛觉敏感27直肠上、下动脉、肛管动脉和骶正中动脉

直肠上静脉丛

、直肠下静脉丛283、直肠肛管的生理功能直肠：主要是排便，还可吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物，并分泌粘液以协助排便。肛管:主要功能是排便。294、直肠肛管周围间隙骨盆直肠间隙坐骨肛管间隙直肠后间隙肛门周围间隙间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。3031大肠癌的流行病学特点32大肠癌的流行病学特点（1）直肠癌的发生率较结肠癌高，比例约1.5：1，平均发病率男性11.9/10万，女性7.7/10万，全世界结直肠癌发病率每年以2%的速度上升。多发于大中城市，在消化道肿瘤中已仅次于胃癌，位居第二。33大肠癌的流行病学特点（2）不同地区大肠癌的发生部位有所差异。乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞横结肠＞降结肠＞肝曲脾曲。直肠ca占大肠癌的50~75%，而且80%位于腹膜返折以下，易被直肠指检及乙状结肠镜检发现。34大肠癌的流行病学特点（3）大肠癌的发病率随年龄的增加而增高，我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右，＜40岁占30%，＜30岁占12%，但近年来发病年龄有年轻化趋势。结肠癌在40～50岁发病率最高。（4）大肠癌病人的性别差异不大。国外男女比例相近，国内男多于女。35大肠癌的病因病理36病因病因仍不明确，分析病情时注意下列情况：1、饮食习惯与高脂、高蛋白、低纤维饮食有关；过多摄入腌制品；维生素、微量元素及矿物质缺乏等均可增加大肠癌的发病率。2、遗传因素约有20～30%的大肠癌病人存在家族史。3、癌前病变大多数大肠癌来自腺瘤癌变。某些慢性炎症：如溃疡性结肠炎、克罗恩病及结肠血吸虫病肉芽肿。4、环境因素37病理（1）大体分型①隆起型：向周围转移浸润少；②溃疡型：多见（占60%），易出血、穿孔、转移早；③浸润型：肠腔易狭窄，转移早。38病理隆起型39病理溃疡型：40病理浸润型：41病理（2）组织分类①腺癌，占75~85%；②粘液腺Ca，占10~20%；③未分化Ca，易侵入小血管和淋巴管；④其他，有鳞状细胞癌。42病理（3）细胞分级：按Broders法分四级：Ⅰ级，低恶性，高分化；Ⅱ级，中度恶性；Ⅲ级，低分化高度恶性；Ⅳ级，未分化。43病理（4）分期：按癌肿浸润深度和淋巴结转移范围确定。Dukes分期A、肿瘤限于直肠壁内未超出浆肌层；B、已穿破浆膜，无淋巴结转移；C、癌穿破浆肌层，并有局部淋巴结转移；D、癌已远处转移。44扩散与转移①直接蔓延癌肿向肠管上、下，向深层及环绕肠管浸润蔓延，癌浸润肠管一圈，约需1.5～2年；浆膜有阻止癌扩散作用。45扩散与转移②淋巴转移A、结肠癌：依序扩散，也有跨越转移：结肠淋巴结→结肠旁LN→肠系膜LN→系膜根部LN。B、直肠癌：淋巴转移，主要转移途径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。46扩散与转移③血行转移到肝、肺。④种植种植在腹膜上少见。过去认为，转移到卵巢系种植，现今认为多系经淋巴或血行。直肠癌病人发生种植转移的机会少。⑤神经鞘扩散癌浸润神经周围，可沿神经鞘扩散。47临床表现48一、结肠癌临床表现1、早期多无症状或症状轻微。2、排便习惯和粪便性状改变：便次增多，腹泻或便秘，粪便带血、脓或粘液。3、腹痛：持续隐痛或仅为腹部不适或腹胀。4、肠梗阻症状：慢性低位不完全性肠梗阻，腹痛阵发、剧烈。5、全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质。49左右结肠癌区别左半结肠癌右半结肠癌大体形态浸润型溃疡型肿块型梗阻

易发生不易发生出血较低发生率较高恶病质少见常见肿块不易触及易触及肉眼血便多见少见50右半结肠癌：多肿块型，肠腔较大，粪便较稀，以贫血、腹部肿块和消瘦为主。左半结肠癌：多浸润型，肠腔相对狭小，肠腔环状狭窄，临床以肠梗阻、排便困难、粘液血便为主。51肿块型结肠癌

浸润型结肠癌

溃疡型结肠癌52二、直肠癌的临床表现（1）早期病变仅限于粘膜，无明显症状。可有小量便血或轻度大便习惯改变，常不为人注意。（2）进展期癌发展，癌块增大、溃烂、继发感染，可出现明显下列症状。53直肠癌的临床表现①直肠刺激症状——排便不适，排便不尽感，肛门下坠，便意频繁，里急后重，腹泻，下腹疼痛。②烂溃感染症状——大便带血、粘液便、脓血便、便次增多；③肠狭窄症状——大便变形、变细，大便困难，腹胀、腹阵发痛，肠鸣。54直肠癌的临床表现（3）晚期①癌侵及前列腺、膀胱，尿频、尿痛；②侵犯骶前神经，骶部持续剧痛；③肝转移，黄疸、肝大、腹水；④贫血、消瘦与恶病质；⑤癌穿破肠壁可致急性全腹膜炎。低位肠梗阻表现：腹痛、腹胀、便秘。5556结肠癌的诊断1、中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，贫血、腹部肿块者，需进一步检查。2、大便隐血试验。3、结肠镜或影像学检查。57直肠癌的诊断（1）病史（2）直肠指检，简单而有效。（3）直肠镜与乙状结肠镜检对指检可疑、便血原因不明（即便是痔）或已诊断为直肠癌，均应行此检查，并取组织活检。本项亦是手术前必须做的常规检查有人将直肠指诊，直肠镜检及活组织检查称为“3P”试验（检查），对诊断直肠Ca具有重要意义。58膝胸位截石位左侧卧位蹲位直肠指检的几种体位

59诊断肠镜下60直肠癌结肠癌61诊断（4）钡剂灌肠或纤维结肠镜检查目的不是用于诊断直肠Ca，而是为排除或发现大肠多原发Ca或多发息肉病变等。多原发Ca62诊断（5）其他：①女性病人应行妇检；②男性有泌尿系症状的应做膀胱镜；③B超，查肝胆胰，腹腔、盆腔淋巴结，肾输尿管、前列腺、子宫、附件等；④CT了解癌浸润范围及深度；⑤直肠腔内超声检查，了解癌浸润范围及深度；⑥CEA测定。（6）注意与痔、肛裂、慢性痢疾、肠炎等病相鉴别。63治疗原则64治疗基本原则是以手术为主的综合疗法，其中外科根治性手术是大肠癌的主要治疗方法。根据病情，术前、术中、术后可辅助化疗、放疗及免疫治疗，可提高疗效。65治疗1、手术治疗2、局部物理治疗3、化疗4、放疗5、免疫治疗6、中草药治疗7、生物治疗66护理评估二、术后评估 手术方式、术后的生命体征、引流、切口愈合情况，营养状况，有无发生出血、切口感染、吻合口瘘，造口缺血坏死或狭窄以及周围皮肤糜烂等并发症。67护理诊断68护理诊断1、焦虑与对癌症治疗缺乏信心及造口影响工作和生活有关。2、营养失调低于机体需要量癌肿慢性消耗、手术创伤、化疗反应有关。3、知识缺乏缺乏有关术前准备及结肠造口术后的护理知识。69护理诊断4、舒适度的改变：与各种管道刺激有关5、自我形象紊乱与人工结肠造口后排便方式改变有关。6、潜在并发症切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等。70护理目标71护理目标1、病人焦虑减轻或未发生过度焦虑。2、病人的营养状况得以维持。3、病人能安静休息。4、病人能适应新的排便方式，并自我认可。5、病人能掌握疾病的相关知识。6、术后未发生并发症或发生后得到及时的处理。72护理措施73护理措施一、心理护理二、营养支持1、术前：术前给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。必要时遵医嘱少量多次输血、输白蛋白以纠正贫血和低蛋白血症。如出现急性肠梗阻要给予禁食补液等处理。74护理措施2、术后（1）非造口的病人：①早期禁食补液及胃肠减压。

②

48—72h胃肠功能恢复后可进少量温开水，若无腹胀、恶心、呕吐可进流质饮食。

③术后1w进少渣半流质饮食，2w少渣普食。75护理措施（2）造口的病人：①进易消化的饮食，防止因进食不洁食物致中毒或细菌性肠炎等引起腹泻。②调节饮食结构：对肠道刺激性强的食物；易产气的食物，如洋葱、地瓜、椰菜、豆类、萝卜等；易产生臭味的食物，如洋葱、鸡蛋、朱古力、葱、虾等；难消化并易造成阻塞的食物;如柿子、葡萄干、干果、核桃及油煎食物等;易引起稀便的食物，如咖喱、咖啡、蒜头及香精等。76护理措施三、帮助病人正视并参与造口的护理1、与病人热情地交谈:2、尊重病人的隐私：3、培养病人的自理能力：77护理措施四、指导病人正确使用人工肛门袋1、人工肛门袋的选择及安放：2、人工肛门袋的清洁：3、人工肛门袋的替换：78二件式造口袋/透明袋/开口袋选择或一件式透明造口袋79808182双腔造口8384护理措施五、并发症的预防和护理1、预防切口感染2、预防吻合口瘘3、泌尿系统损伤及感染的预防和护理4、结肠造口并发症的预防和护理5、预防肠粘连。85护理评价86护理评价1、病人情绪是否稳定，有无影响食欲和睡眠。2、病人营养状况有无改善。3、病人能否正视造瘘口，是否与他人交往，对工作、生活有无信心。4、病人及家属能否积极配合治疗和护理。5、病人术后并发症是否得到预防、及时发现和处理。87健康教育88健康教育1、定期进行体格检查，积极预防和治疗结直肠的各种慢性炎症及癌前病变。2、行永久性结肠造口的病人，出院后2～3月内应没1～2w扩造口1次，并观察腹部体征。3、饮食指导：4、适当体育锻炼：89健康教育5、介绍结肠造口的护理方法和护理用品。（1）常用的人造肛门袋（2）结肠造口的灌洗方法水温：37～40℃；量500～1000ml；时间10分钟。6、每3～6月定期门诊复诊行放疗、化疗的病人要定期查血常规。90大肠癌的预防91生活中如何预防大肠癌？1、“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”是远离大肠癌的十六字方针。92生活中如何预防大肠癌？2、做到“二多”和“二早”“二多”即注意多做运动，多吃粗纤维食物。专家建议每天应该至少摄入35克以上的纤维素（如山芋、玉米、新鲜蔬菜等），才能起到保健和预防的作用。“二早”即早发现，早治疗。早期大肠癌手术治疗后5年生存率高达90％，晚期不足10％。93

思考题

1、齿状线：2、结肠的三个解剖标志：—————————————。3、直肠肛管周围间隙有：—————————————————。4、每次结肠造口灌洗液的量是————ml，温度——-℃。5、结肠造口的护理？9495谢谢！96护理措施1、预防切口感染（1）术前阴道冲洗：（女性病人）（2）术后①保护腹壁切口②保持腹腔引流管通畅③保持会阴部清洁97护理措施2、预防吻合口瘘（1）术前肠道准备：①传统肠道准备：②全肠道灌洗法：③口服甘露醇肠道准备法：④其他：98护理措施（2）加强术后的观察和护理①积极改善病人的营养状况：②术后7～10内忌灌肠：③观察病人的腹部体征：99护理措施3、泌尿系统损伤及感染的预防和护理（1）术前置导尿管：（2）留置尿管的护理：100造口并发症1.造口出血:常发生在术后72h,多数是肠黏膜与皮肤连接处毛细血管及小静脉出血处理:棉球压迫/溃疡粉外用/0.1%肾上腺素外敷/缝合结扎造口器材摩擦疾病所致101102造口并发症2.造口缺血和坏死:最严重,术后24~48h,注重观察,与术中肠张力/动脉血供/开口/缝合/造口底板处理:去除加重缺血的因素,评估活力,宜使用一件式透明造口袋,必要时重建造口103104造口并发症3.皮肤黏膜分离:缝合不当/造口周围感染/血循环不良清洗后上溃疡粉及底板恰当105造口并发症4.造口回缩：造口内陷低于皮肤,可能发生在术后或随访期,易引起渗漏,致周围皮肤损伤处理:使用凸面底版严重者需手术结肠灌洗106造口并发症5.造口狭窄:造口周边愈合不良/疤痕组织收缩/皮肤开口过小处理:扩张造口排出便秘引起肠梗阻需手术107造口并发症6.造口脱垂:肠管由造口内向外脱出,多发生于襻式造口,病人尴尬,开口过大/腹压增加/腹部肌肉薄弱处理:最好选用一件式造口袋/最大口径/观察梗阻及坏死/回纳后固定及观察/必要时手术108109造口并发症7.造口肉芽肿:为良性组织,常发生于皮肤与黏膜接触处处理:有无缝线未脱落/硝酸银棒点着/与增生的鉴别110造口并发症8.造口撕裂:会引起肠破损,无神经末梢不疼痛患者无知觉处理:重新评估患者更换造口袋的技术/造口袋底板是否柔软及尺寸是否标准/轻度用溃疡粉,注意止血/形成瘘管需手术治疗111造口周围并发症粪水性皮炎过敏性皮炎放射性皮炎毛囊炎造口周围脓肿造口旁疝尿酸结晶粘膜种植念珠菌感染机械性创伤肿瘤转移增生脐周静脉曲张112造口周围并发症1.粪水性皮炎原因:造口无乳头突起/皮肤皱褶/造口位置/护理技术处理:去除原因,治疗皮肤问题,重新选择造口用品,指导正确安装技术113114造口周围并发症2.过敏性皮炎原因:对造口袋粘贴部位过敏或对整个造口袋过敏(无纺布)处理:询问过敏史,不明原因做Patch试验,外用药(上药10min后再清洗贴袋),必要时皮肤科诊治115116造口周围并发症3.放射性皮炎原因:放射线损伤表皮细胞及微血管,使造口缺血或粘膜及皮层纤维化死区弹性,特别疼痛处理:动作轻柔,治疗时用铅板保护,破损时用亲水性敷料117118造口周围并发症4.毛囊炎原因:由于毛囊损伤.细菌感染处理:小心清除造口周围皮肤的毛囊重新评估患者换袋技术119造口周围并发症5.造口周围脓肿原因:感染所致处理:穿刺抽脓,医嘱使用抗生素,换药120造口周围并发症6.造口旁疝3～5%原因:造口位于腹直肌外/筋膜切口过大/腹部肌肉软弱/持续腹压增加处理:术后6-8周避免腹压增加,选择较软底板,停灌洗,减腹压及体重,早期使用凸面底板加腹带121122造口周围并发症7.尿酸结晶原因:细菌将尿素转化为晶体粘附造口周围处理:白醋(1:3)清洗,酸化尿液,充足水份,选用防逆流装置的泌尿造口袋123造口周围并发症8.粘膜种植原因:手术时将造口缝于表皮/底板过硬过小,边缘受压粘膜随损伤部位生长处理:换袋轻柔,重新测量大小,使用保护粉,硝酸银棒124125造口周围并发症9.念珠菌感染原因:渗漏及使用过久/出汗多/合并皮肤受损处理:抗念珠菌药物/上保护粉保持皮肤干燥,评估指导换袋技巧126127造口周围并发症10.机械性创伤原因:撕离造口袋过急或过分用力致皮肤表层撕开处理:评估粘贴技巧,选择全果胶的底板,撕离及清洗动作轻巧128129造口周围并发症11.增生原因:底板尺寸过大皮肤外露,经常接触排泄物所致,致痛明显处理:评估技巧/凸面底板压平,损伤部位用保护粉,必要时手术切除增生,皮瓣移植130131造口周围并发症12.肿瘤转移原因:肿瘤转移至造口及周围,可能会疼痛,出血,溃疡,阻塞处理:选择较软的底板/对症处理132133造口周围并发症13.脐周静脉曲张原因:门静脉压升高,造口周围皮肤呈紫色处理:更换动作轻柔免用硬底板,出血处理,严重者手术结扎1341