甲状腺结节的诊断与治疗

甲状腺结节的诊断与治疗甲状腺

2021/3/102甲状腺解剖分部：1-峡部2-4气管软骨 2-侧叶上极平气管软骨， 下极平5-6气管软骨环

血管及神经：

甲状腺下动脉3-静脉甲状腺中静脉2-神经甲状腺上静脉甲状腺下静脉喉上神经喉返神经2-动脉甲状腺上动脉2-被膜2021/3/103甲状腺组织学切片2021/3/104甲状腺细胞滤泡细胞嗜酸性细胞（Hurthle细胞）滤泡旁细胞（C细胞）2021/3/105甲状腺功能

甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单位为滤泡。甲状腺素作用：1、加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热能的产生；2、促进人体的生长发育，在出生后影响脑与长骨的生长、发育。甲状腺的功能活动受大脑皮层——下丘脑——垂体前叶系统的控制和调节。2021/3/106炎症：

急性

亚急性

慢性（桥本病）

甲状腺肿：单纯性甲状腺肿

毒性甲状腺肿（甲亢）

良性肿瘤：甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤）

畸胎瘤、血管瘤、平滑肌瘤（罕见）

恶性肿瘤：甲状腺癌（乳头状、滤泡状、髓样癌、未分化）

甲状腺淋巴瘤

其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）

甲状腺疾病分类所有疾病均可能出现结节2021/3/107单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌2021/3/108甲状腺结节的诊断和治疗2021/3/109甲状腺结节的流行病学尸体解剖：50%以上人群普查可触及：3-7%（高分辨率）超声发现非触及：20-70%甲状腺结节的恶性率：5%左右随年龄增大而增加男女比可达到1:4超声>触诊检出率取决于检测方法!!!2021/3/1010美国4.5/10万我国13.12/10万高发人群<20岁;>70岁甲状腺癌年发病率2021/3/1011病因放射线接触自身免疫性甲状腺疾病遗传因素碘：缺乏或过量2021/3/1012甲状腺结节的分类胶性结节胚胎型•良性实质结节实性结节胎儿型滤泡性腺瘤单纯型先天发育异常胶样型•癌性结节嗜酸细胞型单纯性不典型型退行性•囊性病变癌性[25%]甲状旁腺囊肿炎性

2021/3/1013甲状腺结节的诊断病史体格检查超声检查X线摄片甲状腺核素扫描CT、核磁共振等甲状腺穿刺细胞学实验室检查2021/3/1014甲状腺结节的诊断核心：区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节2021/3/1015恶性可能性大有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史生长迅速，尤其在服用左旋甲状腺素治疗期间儿童或青春期颈部外照射史甲状腺触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节颈部淋巴结肿大年轻（<20岁）或老年（>70岁）男性结节>4cm占位效应症状：发声、呼吸或吞咽改变Clinicalpractice.Thethyroidnodule.NEnglJMed.2004Oct21;351(17):1764-71.2021/3/1016甲状腺结节的实验室检查T3、T4、TSHTgAb,TPOAb降钙素（CT）：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访注意：Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。2021/3/1017评价甲状腺结节最敏感的检查方法（ATA：A级推荐）不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。高清晰甲状腺超声检查美国甲状腺协会2009年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第三版）2021/3/1018正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌2021/3/1019分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌（PTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）Ⅳ滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）Ⅲ滤泡腺瘤，腺瘤性结节伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）Ⅱ囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域Ⅰ主要的肿瘤超声波所见分级超声检查2021/3/1020甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）2021/3/1021缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则甲状腺结节的超声癌变征象微钙化腺体外延伸富血流前后径大于左右径2021/3/1022Transversesonogramofa35-year-oldmanwithahypoechoicsolidpapillarythyroidcarcinoma(arrowheads)withnumerouspunctateechogenicfociwithnoacousticshadowrepresentingmicrocalcifications.Thisnodulealsohasapartialhypoechoichalo.2021/3/1023Papillarycarcinomaina27-year-oldwomanwithapalpablemass.Sagittalviewoftheleftlobeofthethyroidglandshowsalarge,solidmasscontainingpsammomatouscalcifications,suspiciousforpapillarycarcinoma.Cytologyofafine-needleaspirateconfirmedthediagnosis.

2021/3/1024Papillarycarcinoma.USofthethyroidglandshowsanirregular,solid,hypoechoicnodule(arrows)containingsomecoarsecalcifications(curvedarrow).2021/3/1025Longitudinalsonogramofa39-year-oldwomanwithapapillarythyroidcarcinomawithperipheral,“egg-shellcalcifications”castinganacousticshadowwhichobscuresothersonographicfeaturesofthisnodule.

2021/3/1026Longitudinalsonogramofa47-year-oldmanwithapapillarythyroidcarcinomametastasistoacervicallymphnode(arrowheads).Numerouspunctatemicrocalcificationsareclearlyseen.2021/3/1027A,Longitudinalsonogramofa35-year-oldwomanwithasolidpapillarythyroidcarcinoma(arrowheads)withmixedechotextureandapartial,hypoechoichalo.B,ColorDopplerimagingofthesamenoduleshowninshowsextensiveintrinsicflow.2021/3/1028X线摄片不常规使用可以看到:

气管移位肺脏转移钙化(提示乳头状癌或者髓样癌)2021/3/1029TrachealDeviation2021/3/1030在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。但在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿以及发现颈部淋巴结转移方面有特殊诊断价值。CT、MRI检查2021/3/1031CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺癌2021/3/1032甲状腺核素检查2021/3/1033惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。甲状腺核素扫描2021/3/1034甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织2021/3/1035“热结节”占10%，“冷结节”占80%。“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5％－8％。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。甲状腺核素扫描2021/3/1036不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%，特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)

检查颈部转移甲状腺核素扫描2021/3/1037甲状腺核素扫描美国ATA建议：对于有甲状腺结节的患者都应该查促甲状腺激素（TSH）对于TSH低于正常者，为了除外甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺ECT检查（用99mTcO4或123I），（A级推荐）《美国ATA甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南》第三版2021/3/1038甲状腺穿刺细胞学鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法（A级推荐）利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点、多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分，提高穿刺技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平可提高诊断准确率《美国ATA甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南》《中国甲状腺疾病诊治指南》2021/3/1039A,PositionofpatientduringFNA.Note:supinepositionandpillowunderpatient’sshouldertoallowhyperextensionoftheneckandmaximalexposure.B,

Syringeisplacedinsyringe-holder.C,Noduleisidentifiedandstabilizedwithoperator’s"nonaspirating"hand.Theoperatorstandsonthesideofthepatientoppositetothatofthethyroidnodule.CurrentOSHAregulationsrequiretheuseofglovesbecauseofconcernaboutblood-bornediseases.D,Withaquickmotion,theneedlepassesthroughtheskinandentersthenodule.Immediatemildsuctionfollows.Assoonasaspirateappears,suctionisreleasedandtheneedleiswithdrawn.2021/3/1040甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%准确度92-95%对癌变的诊断价值

美国结节手术率手术甲癌发现率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%2021/3/1041甲状腺穿刺细胞学能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿2021/3/1042PhotomicrographsofSpecimensofThyroidNodulesObtainedbyFNABA:abenignhyperplasticnodule(colloidadenoma).B:anatypicaladenomaC:aHurthle-celltumor.D:afollicularcarcinomaE:apapillarycarcinoma.2021/3/1043治疗策略依据治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定。2021/3/1044治疗甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理2021/3/1045甲状腺恶性结节的处理

绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。2021/3/1046良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗2021/3/1047良性结节的几种治疗方法L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗2021/3/1048L-T4抑制治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生总体效果不理想不良反应明确不推荐广泛使用只是适用少数甲状腺良性结节。2021/3/1049L-T4抑制治疗适用于生活在缺碘地区；结节体积小，且年纪轻；结节功能非自主；2021/3/1050不适于：血清TSH水平<1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病L-T4抑制治疗2021/3/1051如果L-T4治疗3～6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。L-T4抑制治疗2021/3/1052手术治疗——适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变2021/3/1053超声引导下经皮酒精注射（PEI）是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。实性良性结节不推荐使用本法。注意：PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施PEI！！！2021/3/1054PEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。应由有经验的医师实施。超声引导下经皮酒精注射（PEI）2021/3/1055放射性131碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺