麻醉前评估与手术决策常见问题辨析刘旭江

麻醉前评估与手术决策常见问题辨析宜昌市中医院麻醉科刘旭江第一页，共42页。医学技术日益兴隆的现代社会，随着外科手术越来越复杂,以及无痛操作和检查不断广泛地开展，有一群人,他们让您平稳度过危险的手术期，他们帮您抑制恐惧,让您也能谈笑自如地“刮骨疗伤〞这就是一直在背后默默工作的麻醉医生。现代化医院已经由无痛医院建立向舒适医院开展，这样麻醉科在医院的作用更显重要。第二页，共42页。外科手术在近一个世纪以来得以突飞猛进地开展,外科医生得以在手术台上沉着不迫地进展各种操作,病人得以平稳度过手术最危险的阶段;正是因为麻醉医生的保驾护航。

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第五页，共42页。麻醉学的开展对临床治疗学的奉献

1.外科以打破所有手术的禁区直至开展器官移植，而且手术的适应症空前扩大，从刚出生的新生儿至百岁老人，器官功能不全患者、休克患者等等不再列为手术的绝对禁忌。2.麻醉工作已不限于手术室，已经扩展到了多个临床科室的治疗，如气管镜检查、胃肠镜检查、心导管检查、脑血管造影等各种诊断性检查的治疗。3.相关非手术麻醉的治疗领域，麻醉医生已成为心肺脑复苏技术的普及、进步与推广者。4.危重病人的救治，麻醉医生是紧急救护及许多重症病房、监护病房的急救主力5.由于麻醉医生非常清楚人体的神经系统运做形式，因此也是处理各种疼痛的高手。第六页，共42页。下面这幅图片可以理解麻醉医生在术中的重要作用第七页，共42页。现代麻醉学在临床医学中的重要作用现代麻醉学，又分为临床麻醉学、复苏学、重症监测治疗及疼痛治疗学等，成为一门研究麻醉镇痛、急救复苏及危重症医学的综合性学科。它既包含各学科中有关麻醉的根底理论，还需要广泛的临床知识和纯熟的技术操作。麻醉学在临床医学中日益发挥着重要作用，为外科〔包括根本、腹部、神经、矫形、胸心、血管、泌尿、小儿等〕、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等手术病人提供无痛、平安、良好的手术条件以完成手术治疗。同时通过它所掌握的复苏急救知识和技术，对各临床科室病人，特别是危重急症病人发生的循环、呼吸、肝肾等功能衰竭的处理，以及在加强监测治疗室、疼痛治疗门诊病室等方面，也都日益发挥着重要作用。第八页，共42页。在中国社会的各个层面，都缺乏对麻醉学科重要性的充分认识和理解。其背后折射的，那么是我们对病人的很多心理、生理的需要尊重不够。第九页，共42页。医生节首先我想讲一下美国的国家医生节〔NationalDoctor’sDay〕。美国有一个国家医生节，就是每年的3月30日。纪念谁呢？纪念第一位施行乙醚麻醉的医师Long〔郎〕。

第十页，共42页。下面简介一些麻醉风险

在很多病人的认识里，麻醉的风险主要来源于麻醉药物和麻醉医生的操作。但事实却恰恰相反，在实际的手术麻醉过程中，这两种因素所引起的麻醉风险并不多，“最大的麻醉风险往往来源于病人术前的身体状况。

第十一页，共42页。麻醉医生术前访视的重要性

众所周知，在绝大多数的现代外科手术中，麻醉都是一个非常重要的程序。假如没有麻醉药的辅助，很少有人可以忍受手术带来的宏大痛苦。其实，麻醉的风险临界于生与死之间，可以在短时间内发生生与死的变化。所以说，手术有大小，麻醉没有大小，麻醉医生用的任何麻醉药物都是有毒的，任何麻醉方法都存在一定风险，这就是术前患者需要进展麻醉前谈话和签字的缘由。第十二页，共42页。麻醉前评估与手术决策常见问题辨析麻醉学是一个二级学科，它不再是指单纯临床手术的麻醉，而是相关整个围术期病人的安危与生活质量。一个好的麻醉医师应熟知病人整个围术期可能出现的病理生理变化，理解麻醉与手术对病人各系统、器官的影响，并且熟知病人的病情和伴随疾病可能给麻醉与手术带来哪些风险，以及采取哪些手段和措施能降低或防止这种风险。但所有这些都是依赖科学、正确的麻醉手术前评估结果才能做到的。因此，麻醉手术前评估是麻醉医师的专业范畴。第十三页，共42页。麻醉有无禁忌症？这个问题至今仍存在许多争论。假如从循证医学的观点出发，这里有一个相对概率的问题。只有外科医生做不了的手术，没有麻醉医师做不了的麻醉，广义上讲这没什么错误，因为不管多么复杂的临床问题，只要认真做好麻醉前评估和准备，完善的麻醉决策和人员物质装备，所有的麻醉问题理论上可能都有解决的方法。但这里存在一个尽善尽美的问题，一个复杂的临床问题，对你可能不是禁忌症，而对他或她就是禁忌症；对这个医院不是禁忌症，对那家医院就是禁忌症。假如按照循证医学进展决策分析，麻醉手术后病人的生存时间为11个月，不进展手术〔保守治疗〕的存活时间为18个月，那么前者就是禁忌症。因此，“麻醉相对无禁忌〞的提法，最终还是应该遵循循证医学的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所谓最正确证据的思维方法来解决临床麻醉问题。第十四页，共42页。术前禁饮、禁食应该多长时间？

近年来，术前禁食12小时的传统观念已经改变，因为这种方式不能确保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脱水和应激状态。目前成人患者无误吸危险因素的指标为：禁食固体食物至少8小时；术前6小时禁饮；麻醉前1-2小时服用口服术前药物。第十五页，共42页。哪一类患者有较高的误吸危险？不同程度的消化道梗阻

急诊剖宫产孕妇是多种危险因素并存的典型范例

术前进食固体食物

上消化道出血急诊手术

意识障碍或近期使用阿片类药物

高危患者

第十六页，共42页。麻醉手术前评估中的哪些情况最容易导致麻醉方案的改变？

麻醉方案中，20%发生改变胃返流

胰岛素依赖型糖尿病

哮喘

疑心呼吸道不畅第十七页，共42页。择期手术患者可承受的最低红细胞比容是多少？ASAI-II级的患者

有系统性疾病但代偿良好〔ASAIII级〕冠状动脉疾病或创伤及潜在多器官功能衰竭

允许Hct降至18%

Hct最低为24%

Hct应大于35%

第十八页，共42页。哪些患者应进展肺功能〔PFT〕检查？因为PFT的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查。多数情况，病史、听诊和胸片对制定麻醉方案已经足够。严重阻塞性肺病，有肺部疾病但须行上腹部手术或其他时间长、范围广的手术的患者行PFT可帮助判断麻醉后清醒或撤除麻醉呼吸或调整术式。第十九页，共42页。什么时候需要其他科室专家进展术前会诊？术前会诊分两类：

诊断明确：但需要进一步治疗以适应手术有未控制的糖尿病、高血压、哮喘、甲亢等系统性疾病，那么应请内科医师进一步治疗。诊断不清：需要明确诊断以便麻醉处理如50岁以上患者近来出现加重性胸痛，那么请心脏专家会诊；第二十页，共42页。术前戒烟有哪些好处或不利？术前戒烟多长时间有效？并不是手术前必须戒烟的观点。戒烟早期，有些患者痰量增加，还有些患者出现新的气道反响性疾病或原有病症加重。戒烟虽能降低动脉栓塞危险，但深静脉血栓危险有所增加，还可能出现尼古丁戒断相关的冲动和焦虑病症。吸烟产生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并导致外周血管收缩。停顿吸烟12-24小时，CO和尼古丁程度降至正常；戒烟2-3天，支气管纤毛功能进步。但研究说明，只有戒烟6-8周以上，术后呼吸系统并发症才显著降低。

第二十一页，共42页。一个85岁的病人和一个58岁的病人患同样疾病，哪个麻醉风险更大？

从宏观角度讲，处于一样环境中年龄越大，麻醉与手术风险越大。但麻醉与手术的风险是由多种因素决定的。比方，一个资深且经历丰富的麻醉医生给85岁病人施行麻醉和一个资历浅且麻醉经历匮乏的年轻医师给58岁病人施行麻醉，就病人本身而言，所要经历的麻醉风险那个更大？一样状况的病人在不同级别的医院所经历的麻醉与手术风险亦有不同。因此，麻醉手术风险的断定是相对的，应该从患者和医师本身角度出发，结合环境因素综合判断才是科学和客观的。。第二十二页，共42页。如何评估患者的凝血状态？根本实验室指标的最低要求是什么？既往史最重要

麻醉医师应常规询问有无异常出血或瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血。有任何阳性发现，均应进一步询问有无鼻出血、血尿、黑便。这些信息可提示血小板功能受损和/或血小板数量减少

瘀斑常提示血小板功能或数量异常、血管壁完好性受损；消化道出血见于早期出血性疾病、凝血障碍或纤溶系统异常。严重、致命性出血史，特别是自发性皮下血肿或关节腔出血，通常为凝血因子缺乏。如止血后又自发出血，也提示凝血障碍第二十三页，共42页。凝血功能检查根本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。保证外科手术顺利进展的最低血小板计数为50×109/L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，那么可导致大出血。由此可知，患者既往在评估凝血状态尤其是血小板功能时是非常重要的。第二十四页，共42页。小儿上呼吸道病毒性感染〔URI〕是否需要推延手术？小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌物的量和质，增加气道的反响性，出现术中或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血症。肺部并发症危险可持续2周，甚至6-7周，新生儿危险更高，以往的?麻醉学?建议URI后至少7周应尽量防止麻醉。然而实际情况为：小儿每年平均患URI5-8次，大多从秋季到春季。择期手术将太容易被推延。因此，麻醉医生应区别未合并URI的慢性卡他病症或是URI合并下呼吸道感染〔LRI〕。慢性卡他病症通常不是因感染引起。未合并URI时，病症为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于38℃。严重URI或LRI患儿均应推延手术。除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进展手术。

第二十五页，共42页。麻醉前用药的原因术前用药的重要性

抚慰患者：包括解除焦虑、不安、失眠、疼痛减少胃液分泌，进步胃液pH；减少气道分泌减少恶心、呕吐发生率降低自主神经反射〔交感神经与副交感神经〕预防过敏反响预防感染第二十六页，共42页。什么是心理准备？择期手术麻醉前理想状态是什么？心理准备始于麻醉医生术前访视择期手术患者术前理想状态：焦虑消除、安静、呼之易醒并合作。

访视时应向患者解释手术前、后的程序并答复患者提出的各种问题第二十七页，共42页。高血压可作为延期手术的唯一指征吗？不能！过去认为舒张压〔105-110mmHg〕的患者需延期手术。随着血管活性药物的大量应用，各种不同作用调节的降压药用于临床，麻醉医生已经能很好地控制围术期的高血压状况，对未经控制的高血压手术指征已有所放宽。麻醉医师手术前更应该考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重。第二十八页，共42页。第二十九页，共42页。低血钾患者的麻醉与手术指征能放宽吗？单纯的低血钾已不像过去传统的认为有界定标准〔〕，低于该值将考虑延期手术。低血钾和钾缺乏是两个不同的概念，低血钾完全可以在机体钾总量不缺乏的情况下表现出来。低血钾虽然理论上对机体各个系统的功能影响很大，但大量的麻醉临床理论证明，临床表现出的有害性远没有理论预计的多和严重。因此，对于无病症的慢性低血钾〔3.3-3.5mmol/L〕病人无需延期手术，甚至不必行钾盐治疗。有临床报道，反复复查血钾不低于3.0mmol/L、心电图没有改变的无病症患者，麻醉或围术期心律失常的发生率并不增加。值得提醒的是，急性血钾降低〔小于3.0mmol/L〕，并伴发心脏并发症危险因素〔近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药及强心甙〕的患者应延期手术，即便是轻度的低血钾症亦是不适宜的，应进展补钾。第三十页，共42页。妇女月经期为什么需延期手术？LessMore经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多；经期妇女由于激素程度低下，其应激与抗病才能均下降，可能增加术后感染率女性激素的急剧变化可能导致经期妇女自主神经功能的调节作用失常，不利于循环系统功能保持稳定。第三十一页，共42页。如何界定麻醉手术前发热病人是否延期手术？发热的热度不是界定是否延期手术的标准，关键的问题是能否明确发热的原因是否是呼吸道感染的前兆有无恶性高热的诱因和征象是否与天气或药物有关有无其他隐匿性感染灶第三十二页，共42页。择期手术的病人病情控制的标准循环系统

呼吸系统

代谢性疾病及内分泌系统

凝血系统

麻醉医生与外科医生共同执行第三十三页，共42页。择期手术的病人病情控制的标准1:循环系统：心肌堵塞6个月内手术者,围手术期心肌再梗的几率很高,所以心梗病人手术尽可能至心梗后6个月后进展收缩压>180mmHg和〔或〕舒张压>110mmHg]那么需要延期手术，待专科会诊调整后安排手术。主要应该考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重。2：呼吸系统：急性呼吸道感染：术后极易并发肺不张和肺炎，择其手术必须推延到治愈后1－2周手术。3：代谢性疾病及内分泌系统空腹血糖维持在，最高不能超过，无酮血症，尿酮体阴性。第三十四页，共42页。4：凝血系统：Hct没有确定的最小值，而决定于临床病症。麻醉科建议：患者有系统性疾病但代偿良好(ASAIII级)，Hct最低为24%。而患者有冠状动脉疾病或者其他明显血管功能不全者，Hct应保持在30%以上。创伤及潜在多器官功能衰竭者，Hct应大于35%。保证外科手术顺利进展的最低血小板计数为50×109/L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%-40%。即----pt>3秒，APTT>10秒有意义。

经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多；经期妇女由于激素程度低下，其应激与抗病才能均下降，可能增加术后感染率，所以妇女月经期需延期手术。

所有的实验室指标的阳性或阴性都不能成为暂停手术界定的绝对标准，但麻醉医师可以追求一个最正确决策，从病人的根本利益出发，着眼于病人的最终结果而不是既得结果，这永远是这一问题的界定原那么。第三十五页，共42页。麻醉医生决策延期手或不能手术有界定原那么吗应该有。从循证医学的角度评判问题，麻醉医师亦应“事可为为之，事不可为不为之〞。所有的实验室指标的阳性或阴性都不能成为延期或不行手术界定的绝对标准，但麻醉医师可以追求一个最正确决策，从病人的根本利益出发，着眼于病人的最终结果而不是既得结果，这一点永远是这一问题的界定原那么。

第三十六页，共42页。如何从循证医学角度考虑麻醉临床问题麻醉医师在以往的麻醉理论中，往往处于相对被动的场面。手术医师以直接手术通知的形式代替了麻醉医师的临床决策，跨过了许多临床实际问题，而恰恰这些临床问题是关乎医疗平安、病人生活质量及术后并发症与死亡率的重要因素。例：一位伴有缺血型心脏病、心功能III～IV级，同时伴有脑栓塞一侧肢体活动障碍的89岁老年人，因患侧股骨颈骨折，疼痛明显，因此家属迫切要求行人工股骨头置换术。虽经内科治疗半月，伴随疾病病情未有显著改善。骨外科与内科医师分析病例后认为病人尚有耐受手术可能，试探手术治疗，并送麻醉手术通知单同时请麻醉科医师会诊。麻醉医师如何决策？手术或不手术？选用何种麻醉方式？治病还是维持生存？假如从EBM角度来分析和考虑，就不能简单答复这些问题，你必须网罗所有可能的证据，分析病人承[担的风险与得益，评估自己的麻醉技术是否能驾驭这种手术，同时充分考虑病人及家属的价值观。这就是一种典型的EBM思维和解决问题的过程，需要麻醉医师首先要有EBM的思维方法和丰富的相关知识，并正确运用其方法学才能到达解决问题的目的。