颅脑损伤护理查房

重型颅脑外伤的护理年ICU科第二季度业务/教学查房第一页，共20页。查房目的：通过本次查房理解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护理患者查房时间：-06-05查房地点：七楼会议室参加人员：全院护理人员、ICU护理人员，护生及邀请人员第二页，共20页。颅脑外伤解释颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。

第三页，共20页。

护理查房内容概要汇报病史护理评估现病史护理方案问题讨论相关知识提升第四页，共20页。

病史汇报患者姓名：性别：男年龄：26岁床号：08床住院号:******。入院时间：-*-*患者缘于“车祸致意识丧失、全身多处出血约两小时〞入院，急诊在全麻下行“开颅血肿去除术+去骨瓣减压术〞。术毕，由手术室医护人员平车护送我科监护。入科时，患者意识为深昏迷，GCS评分为4分(E1V1M2),双侧瞳孔不等圆，对光反射消失，自主呼吸微弱，带入气管插管距门齿23cm，接呼吸机A/C形式通气，参数调整如下：VT:510ml，Fio2:40%，RR：16n/min，左眼眶见淤青肿胀，双眼球结膜见水肿，双鼻腔、双外耳道及口腔均见活动性出血；头部敷料见明显渗血，带入左颈部硬膜下引流管一条接引流袋引出血性液体。持续导尿管一条，见血性尿液引出。全身皮肤见多处擦伤。骨窗压力稍高。入院诊断：多发伤：1.开放性特重型颅脑损伤：1〕脑干损伤，2〕开放性脑挫裂伤〔额叶，左侧〕，3〕创伤性硬膜下血肿〔顶枕部，侧〕、4〕创伤性蛛网膜下腔出血，5〕颅骨骨折〔额颞骨，左侧；颞骨，右侧〕，6〕颅底骨折，7〕头皮挫裂伤，2.休克代偿期；3.胸部损伤：1〕双肺肺挫裂伤，2〕多发性肋骨骨折？4.左肾挫裂伤，5.左颧弓骨折，6.左上颌骨骨折，7.全身多处软组织挫裂擦伤。

我怎么了？第五页，共20页。

病史汇报入科后体格检查：神志深昏迷，体温：36.2℃，脉搏：108次/分，呼吸：32次/分，血压：162/92mmHg。呼吸深快、GCS评分＝E1+V1+M2＝4VT，头颅外观无畸形，左额部见一挫裂伤口，长约，已缝合，左额颞部见一挫裂口，长约7cm，已缝合，左眼眶淤青、肿胀，双侧睑结膜苍白，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约，直接、间接对光反射消失，右瞳孔直径约，直接、间接对光反射消失；鼻腔见活动性出血，双外耳道见活动性出血；口唇苍白，气管插管在位、口腔见活动性出血，口角无歪斜，左面部见多处皮肤挫裂、擦伤，颈部抵抗，左胸锁关节处见皮肤挫裂伤，长约，未缝合；胸部见挫擦伤，双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音；双侧巴氏征阳性。四肢肌张力高，四肢感觉、肌力检查不出来。入科后给予甘露醇脱水、禁食、止血、抑酸、抗感染、改善脑代谢等治疗。我怎么了？第六页，共20页。护理评估现病史患者在全麻下行“开颅血肿去除术+去骨瓣减压术，入院后手术当天出现高热，5月1日血常规白细胞数明显增高到达了19.53×109∕L，中性粒细胞百分比高，术后一周5月5日患者因痰多给予行气管切开术，一直给予抗感染、物理降温后体温逐渐下降，现入院第27天，0C,P84次/分，R19次/分，BP129/75mmHg,昨日仍有低热，最高体温。现仍深昏迷双侧巴氏征阳性，痰多较稀薄，色淡黄仍予脑保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。5月9日生化示低钠，5月26日血常规白细胞数恢复正常，中性粒细胞百分比高较前下降，血红蛋白Hb104g∕L为轻度贫血，原生化检查示低钠现恢复正常，其余电解质正常。第七页，共20页。护理方案护理诊断1：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理诊断2：潜在并发症：脑疝护理诊断3：潜在并发症:感染〔肺部，泌尿系〕护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理诊断6：自理缺陷与意识障碍有关

第八页，共20页。护理方案护理诊断1：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理目的：保持呼吸道通畅，痰液稀少能自行咳出护理措施：①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，防止空气枯燥。②随时去除呼吸道分泌物、呕吐物。③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。

痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。

⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。

第九页，共20页。护理方案护理诊断2：潜在并发症：脑疝护理目的：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能被及时发现和处理护理措施：体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；亲密观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。假设出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警觉脑疝发生；观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的CT扫描结果；遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；防止造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。去骨瓣处因为有头皮保护，翻身时应注意防止压迫，以免引起颅内压骤增

第十页，共20页。护理方案护理诊断3：潜在并发症:感染〔肺部，泌尿系〕护理目的：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围护理措施：定时监测体温，以及时发现体温变化；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理；加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；患者15号-22号，即术后一周有发热〔以内〕，予物理降温的，并查PCT稍高，内毒素正常，血象较前高，考虑革兰阳性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22号后体温呈下降趋势，现患者体温正常。第十一页，共20页。护理方案护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理目的：患者营养状态维持良好〔体重或皮下脂肪在正常范围〕护理措施：①定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低，予补液，补相关电解质；②肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持〔患者18号予鼻饲流质〕，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。第十二页，共20页。护理方案护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理目的：病人未出现因活动受限引起的并发症护理措施：压疮的预防：保持皮肤清洁枯燥，定时翻身，不可无视敷料或约束带覆盖部位；废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。第十三页，共20页。护理方案护理诊断6：自理缺陷与意识障碍有关护理目的：患者日常生活得到护理护理措施：①做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。②大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。③协助病人翻身、拍背，每2小时1次。④随时去除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅⑤意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。⑥严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。

第十四页，共20页。护理方案护理评价：05-26①患者痰液被及时吸除，呛咳反射好，咳痰有力，气管切开口无感染征象②患者意识瞳孔未发生明显变化，没有出现脑疝征象③患者体温仍有低热，血象好转④患者轻度蛋白，血糖，电解质在正常范围，体重无法称重。⑤患者未出现因卧床造成的皮肤压疮，肢体挛缩畸形。

第十五页，共20页。

颅脑损伤患者病情观察方面有哪些要点

什么是GCS评分

脑脊液漏时如何护理

如何护理头部引流管

意识障碍的分类

如何判断患者意识发生变化

颅内压增高的典型临床表现是什么?要观察哪些内容？

静滴甘露醇的本卷须知

气管切开术的适应症有哪几点

如何做好气管切开患者的护理问题讨论第十六页，共20页。GCS昏迷评分法伤者反应项目评分睁眼反应正常睁眼4声刺激睁眼3痛刺激睁眼2无反应1语言反应回答正确5回答错误4含糊不清3唯有声叹2无反应1伤者反应项目评分运动反应遵命动作6痛刺激定位5刺痛躲避4肢体屈曲反应3肢体过伸反应2无反应1第十七页，共20页。伤后早期，由于组织创伤反响，可出现中等程度发热；假设损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。伤后一侧瞳孔进展性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反响消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临终表现