口腔颌面医学影像学诊断

口腔颌面医学影像学诊断学科内容

口腔颌面医学影像学是口腔医学专业必修课程之一，是口腔临床医学与口腔基础医学之问的一门桥梁课程。口腔颌面医学影像学主要包括口腔颌面放射生物学，口腔放射防护，口腔颌面医学影像检查技术和对牙及牙周组织病变，颌面骨炎症，颌骨囊肿，肿瘤和瘤样病变，外伤，涎腺疾病，颞下颌关节疾病，系统病在口腔、颅、颌面骨的表现以及口腔颌面部介入放射学和口腔种植放射学等方面的医学影像学内容。全书以口腔颌面放射学为基础，辅以电子计算机x线体层摄影（computedtomography，CT）、灰阶超声（grayscaleultra-sonography）、核素显像（radionuclideimagin9，RI）及磁共振成像（magneticresonanceimagin9，MRI）等医学影像检查内容。第一章：绪论第三章：口腔X线检查的保护三个主要原则实践的正当性放射保护的最优化个人剂量的限制在符合放射保护三原则基础上，结合口腔颌面X线检查的特点，防护应特别注意减少照射实践，屏蔽保护，减少无效X线射线量和距离保护四个方面的问题。保护四方法一：减少照射时间尽量用摄影代替透视提高记录和显像系统的灵敏度提高成像质量及减少重复检查二：减少无效X线量三：距离保护屏蔽保护使用长遮线筒及限制射线束的大小应禁止使用塑料制锥形遮线筒使用持片器患者保护屏蔽限制X线管组装体的X线泄漏工作换进屏蔽第四章医学影像检查技术及正常图像第一节：口腔颌面专用X线机牙科X线机牙科X线机在医疗范围所用的X线机中是最小型的X射线机。容量小，结构简单，操作灵活，可用于投照口内和口外X线照片。曲面体层X线机曲面体层一次曝光即可显示全口牙齿、颌骨、鼻腔、上颌窦及颞下颌关节等解剖结构的影像，显示范围广，适用于颌骨多发病变、范围较大的颌骨病变、双侧颌骨的对比及对原因不明症状的筛选。X线头影测量机X线头影测量技术是根据所拍摄的头颅定位X线片，由牙、颌、及颅面的标志点描绘出一定的线、角进行测量分析，了解牙、颌及颅面软组织的结构口腔颌面锥形束CTX线平片检查8、颏顶位片1、根尖片7、华特位片6、下颌横断牙合片5、下颌前部牙合片2、牙合翼片3、上颌前部牙合片4、上颌后部牙合片第二节：X线平片检查一、根尖片1、胶片分配：成年人进行全口牙齿检查时，需要14张胶片，其分配方法如左下图。对儿童进行口腔全口X线检查时，一般用10张2cm×3cm胶片，其分配方法如右下图。投照技术X线中心线投照角度正常图像牙及牙周组织上颌中切牙位根尖片上颌磨牙位根尖片下颌磨牙位根尖片二、牙合翼片牙合翼片：投照所用胶片是由3cm×4cm的根尖片改制而成，其方法是在根尖片的长轴中线或短轴中线外套一胶皮圈，在胶片感光面胶皮圈内穿一较硬的纸片，并折叠成与胶片垂直的翼片，以利胶片固位时用。优点：可同时显示上下颌多个牙齿的牙冠及牙槽嵴顶三、牙合片正常上颌前部牙合片正常上颌后部牙合片正常下颌前部牙合片正常下颌后部牙合片四、上、下颌第三磨牙口外投照片上下颌第三磨牙口外投照法

双侧上下颌第三磨牙口外投照图像可清楚显示四个第三磨牙的牙胚五、华特位片华特位又称鼻颏位适应症：主要用于观察上颌窦、额窦、筛窦、鼻腔、上颌骨、颧骨、颧弓、下颌喙突及颌间间隙等部位的病变，包括肿瘤、炎症、外伤、发育畸形等。禁忌症：呼吸、循环障碍及严重颅脑损伤或存在其他危及生命体征的患者。正常颧骨后前位图像六、颧骨后前位又称铁氏位七、颏顶位片又称颅底位片八、颧弓位片主要用于检查颧骨及颧弓骨折九、下颌骨侧斜位片十、下颌骨后前位片十一、下颌骨开口后前位片十二、下颌升支切线位片十三、许勒位片（颞下颌关节侧斜位片）

颞下颌关节侧斜位片(许勒位)正常图像十四、髁突经咽侧位

髁突经咽侧位正常图像十五、口腔体腔片十七、X线头影测量片第三节、体层摄影检查上颌侧位体层片上颌后前位体层片颞下颌关节侧位体层片曲面体层摄影片上颌侧位体层片上颌侧位体层投照方法上颌侧位体层片(磨牙列层)正常图像上颌后前位体层片上颌后前位体层投照方法上颌后前位体层（第一磨牙层）正常图像颞下颌关节侧位体层片颞下颌关节侧位体层片正常图像曲面体层摄影片曲面体层摄影可分为上颌牙位、下颌牙位及全口牙位三种，但以全口牙位最常用。第四节、普通造影检查口腔颌面部常用普通造影检查包括涎腺造影、颞下颌关节造影、血管瘤瘤腔造影、鼻咽腔造影及窦腔窦道、瘘管造影等。本课件仅介绍其中最重要的三种，即：涎腺造影、颞下颌关节造影及血管瘤瘤腔造影。涎腺造影适应症：主要用于涎腺慢性炎症、舍格伦综合征、涎腺良性肥大、涎腺肿瘤、涎瘘的检查，亦可用于观察涎腺邻近组织病变是否侵及涎腺。禁忌症：1．涎腺急性炎症期。2．X线平片已明确涎腺有阳性涎石。注意事项：1．有碘过敏史者，可改用非离子造影剂。2．涎腺造影完毕，应常规观察10min，有迟缓过敏发生时，应及时治疗。3．涎瘘、患儿不合作、涎腺良性肥大及涎腺小肿块等最好选择40％碘化油造影剂；舍格伦综合征应使用76％泛影葡胺造影剂。正常腮腺造影图像正常颌下腺造影侧位片颞下颌关节造影适应症：主要用于检查平片或体层片已经显示关节骨质有改变，临床检查关节内有连续磨擦音而疑有关节盘穿孔，许勒位片或侧位体层片显示关节间隙有明显异常，临床检查关节有弹响、绞锁及髁突运动明显受限，以及为进一步证实关节内有无占位性病变的患者。禁忌症：1．关节区局部皮肤有感染者。2．患者有出血性疾病。3．正在使用抗凝血药物治疗疾病的患者4．对碘过敏者。注意事项：1．有碘过敏者，可改用非离子造影剂。2．操作时应注意患者情况，如有过敏、晕厥等，应停止造影并给予相应处理。3．拔针后，如有局部出血及血肿形成应给予处理。颞下颌关节造影按造影部位分为关节上腔造影和关节下腔造影两种，按使用造影剂不同分为单纯碘水造影和双重造影两种。单纯碘水造影使用有机碘水溶液（20％～30％泛影葡胺）作为造影剂，而双重造影则同时使用无菌空气和泛影葡胺作为造影剂。

关节上腔造影侧位体层闭口位片正常图像

关节上腔造影侧位体层开口位片正常图像

关节上腔造影许勒位闭口片正常图像

关节上腔造影后-前位体层闭口位片正常图像关节下腔造影正常图像瘤腔造影颌面部瘤腔造影正、侧位片第五节、数字剪影造影数字减影造影检查在口腔颌面部的应用主要包括数字减影颞下颌关节造影、数字减影涎腺造影及数字减影血管造影。数字减影造影是将由计算机图像处理技术与常规造影技术相结合的一种新的检查方法。其将设备探测到的X线信息输入计算机，经数字化、各种减影处理及再成像等过程显示造影图像，将与造影图像无关的其他影像均予消除，从而使造影图像更为清楚。第六节、CT检查CT（computedtomogrephy）由Hounsfield1969年首先完成设计，于1972年在英国首先应用于临床。目前，CT已成为医学影像检查的重要手段，广泛用于全身各部位疾病的检查。在口腔颌面部，主要用于颞下窝、翼腭窝、鼻窦、涎腺及颞下颌关节疾患等检查。CT图像清晰，定位准确，检查方法简单、迅速、患者无痛苦，是X线检查技术的一个重要的划时代的发展。口腔颌面常规检查特殊部位检查口腔颌面常规检查

口腔颌面部正常横断面CT平扫图像（经眼眶平面）口腔颌面部正常横断面CT平扫图像（经上颌窦上部平面）

口腔颌面部正常横断面CT平扫图像（经上颌窦中部平面）横断面平扫冠状面平扫

口腔颌面部正常冠状面CT平扫图像（经上颌窦中部平面）三维重建图像

口腔颌面部三维重建CT正常图像特殊部位检查颞下窝、鼻窦及翼腭窝CT检查腮腺CT检查颌下腺CT检查颞下颌关节CT检查第七节、超声检查超声检查是利用超声波在人体组织中的传播特性进行疾病诊断的一种无创性检查技术，可用于软组织急慢性炎症、软组织囊肿、肿瘤及骨组织病变等的检查。第八节、核素显像放射性核素显像是一种以脏器和病变聚集放射性显像剂的量为基础的显像方法，将含有放射性核素的药物引入人体，由于这些放射性药物可以发射出穿透组织的核射线，用核医学显像仪器显示其放射性分布、聚集及代谢情况，以达到诊断疾病的目的。常用于涎腺及颌骨疾病的检查。第九节、磁共振成像检查磁共振成像是自20世纪80年代开始应用于临床的一种检查技术。由于其可以相当清晰地显示软组织影像，可以在患者不更换体位的情况下，直接显示与身体长轴成任意角度的断面图像以及对人体无放射损害等优点，已得到了广泛的应用。在口腔颌面部，主要用于累及范围广泛的肿瘤及颞下颌关节关节疾病的检查。第五章、牙及牙周疾病本章重点：要求掌握各种类型龋病、牙周炎及根尖周病的X线表现及鉴别诊断；掌握牙发育异常、牙外伤及牙根折裂的X线表现；熟悉牙髓钙化、牙内吸收X线表现。第一节、龋病龋病是牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。按病变进展情况，龋病可分为急性龋病、慢性龋、静止龋和继发龋；按解剖学分类可分为面龋和平滑面龋、根面龋及线性釉质龋；按病变深度可分为浅龋、中龋和深龋，X线诊断学采用此种分类。目前公认的龋病病因学说是四联因素学说，主要包括细菌、口腔环境、宿主和时间。其基本点为：致龋性食物糖紧紧贴附于牙面，由唾液蛋白形成的获得性膜。这种获得性膜不仅得以牢固的附着于牙面，而且可以在适宜温度下，有足够的时间在菌斑深层产酸，侵袭牙齿，使之脱矿，并进而破坏有机质，产生龋洞。病因临床表现1.龋病好发部位龋病的好发部位与食物是否容易滞留有密切关系。龋病好发部位，包括：窝沟、邻接面和牙颈部。2.龋病的好发牙齿龋病的牙位分布是左右侧基本对称，下颌多于上颌，后牙多于前牙，下颌前牙患龋率最低。3.龋坏程度临床上可见龋齿有色、形、质的变化，而以质变为主，色、形变化是质变的结果。临床上常根据龋坏程度分为浅、中、深龋三个阶段。浅龋浅龋：只累及釉质或牙本质。发生于颌面或窝沟者。 X线片上所显示的影像往往与正常牙颈部釉质牙骨质交界处的三角形密度减低区发生混淆，需认真区别。龋病已进展至牙本质浅层，X线片可清楚地显示病变。有的表现为圆弧凹陷状牙硬组织缺损；有的表现为口小底大的倒凹状的缺损。中龋左上6,7邻面龋深龋龋病进展至牙本质深层，接近牙髓室甚至与牙髓室相通，临床上可见很深的龋洞。X线检查的目的是了解龋坏的程度，是否伴有根尖周炎症。对于邻面深龋的有些隐匿性龋洞，X线检查显示得更为重要。X线可见到较大的龋洞，龋洞底与髓室接近，髓室角变低，髓室变小。有的龋洞与髓室间有一薄层清晰的牙本质继发牙本质影像，提示尚无穿髓；当龋洞与髓角会髓室相融合则提示有可能已穿髓。右上6深龋,已穿髓,腭根方有低密度病变第二节、牙髓病牙髓病包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙内吸收和牙髓坏死。X线检查仅对牙内吸收和牙髓变性中的牙髓钙化有诊断价值。牙髓钙化牙髓组织血液循环较差，髓室随年龄增长其内层继发性牙本质也逐渐增多而致髓室变窄，根尖孔也逐渐变小，引起牙髓内血液循环减少，加之牙受各种理化因素刺激，牙髓组织发生代谢障碍，细胞变性，纤维成分增多，牙髓活力降低，引起牙髓变性。牙髓变性后钙盐沉积，形成大小不等的沉积物。牙髓钙化有两种形式，一是髓石形成，一是弥散性钙化。牙髓钙化影像学表现右上2根管内高密度针状钙化影像右下6牙合面龋坏，髓腔内有类圆形的钙化物牙内吸收牙内吸收是由牙髓室受到不良刺激后，牙髓组织发生肉芽性变，其内产生破骨细胞而引起髓室内牙本质吸收。一般由创伤或慢性炎症所引起，但在做活髓切断术或再植术的牙也可发生牙内吸收。影像学表现右下5根管扩大，根侧方有一囊肿左上1根管明显吸收扩大第三节、根尖周病根尖周病是指在根尖及其周围组织所发生的病变，包括根尖炎、致密性骨炎、牙骨质增生、牙骨质结构不良等。根尖脓肿根尖脓肿分为急性和慢性两种。急性根尖脓肿多由急性浆液性炎症而来。也可由慢性根尖周炎急性发作所致。慢性根尖脓肿可由与根尖肉芽肿的中央部分坏死，液化形成脓腔；或由急性根尖周脓肿转化而来。左上2跟管内不规则充填物，根尖区圆形低密度病变区，边缘不整齐。根尖周肉芽肿根尖周脓肿是根尖周组织受到轻微刺激缓慢的感染刺激而产生的炎性肉芽组织，是慢性根尖周炎的一种主要病变类型。上切牙根尖低密度病变区，边界较清楚，病变区密度稍高。根尖周囊肿根尖周囊肿常为根尖周肉芽肿转变而来。肉芽肿由于某些原因，营养来源受到限制，其病变中心发生变性、坏死、液化而形成囊肿。随囊液不断分泌增多，囊腔也逐渐扩大。镜下见囊腔内衬复层鳞状上皮，有上皮钉突形成，囊内有胆固醇晶状，囊壁内有时有透明小题。左下1根尖低密度病变区，密度均匀，边界清楚，可见致密白线。致密性骨炎致密性骨炎是指根尖周组织受到轻微缓慢性持续性的低毒性因素刺激产生的一种骨质增生的防御性反应。镜下观骨小梁结构与正常骨很少有区别，但周围有炎细胞浸润，硬化区骨小梁分布比周围组织更致密，骨髓腔极小。左下6牙合面龋坏，根尖周牙槽骨增生围绕根尖呈V形牙骨质增生牙骨质增生可由慢性炎症、创伤或其他一些不明原因刺激所致。成牙骨质细胞活跃，产生牙骨质沉积在病变的边缘及正常牙周膜处。左下6牙根增粗，呈球状增生，牙周膜间隙存在左下6牙根增粗，与牙槽骨粘连而不能萌出牙骨质结构不良牙骨质结构不良又称假性牙骨质瘤，不是一种真性肿瘤。多发生于中年女性，平均年龄40岁左右。1图：下前牙根尖区骨质溶解破坏类似根尖周炎。2图：牙骨质小体形成。3、4图：根尖形成团状的钙化影像。1234第四节、牙发育异常由于全身局部因素引起牙在生长发育过程中的障碍，造成牙发育异常，包括牙体形态异常、牙结构异常、牙数目异常及阻生牙。牙发育异常牙结构异常牙形态异常阻生牙牙数目异常牙体形态异常畸形中央尖畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、牙中牙融合牙压根异常畸形中央尖畸形中央尖为牙合面中央窝处有一额外的锥形牙尖，常为对称性发生。多见于下颌前磨牙或上颌前磨牙，磨牙偶尔可见。中央尖常盾不一，一般约2~3mm。由于中央尖细而小，一旦磨损或折断，可导致牙髓和根尖感染。畸形中央尖由釉质、牙本质组成，容易磨穿。感染发生的越早，根尖就越不容易形成。X线片上可显示牙合面中央窝处有一突出的小牙尖。左下5根尖呈喇叭口状，牙合面可见突起的小牙尖，根尖没有感染征象。畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、牙中牙是常见的发育畸形，统称为牙内陷。由于发育时期成釉器在某些因素的影响下出现突出或内陷，伸入牙乳头中，而形成畸形。牙内陷多见于上颌侧切牙。表现为增大的圆锥形牙，少数可呈较小的锥形牙。根据牙内陷的深浅程度及形态异常，可分为畸形舌侧窝，畸形中央尖牙中牙。畸形舌侧尖左上2畸形舌侧窝牙中牙融合牙融合牙由两个正常牙胚相互融合而成。可分为牙冠融合、牙根融合和冠根融合。完全性融合不完全性融合牙根异常牙在发育期间受到某种因素影响而造成牙根数目异常和形态异常。左下456牙根弯曲牙结构异常釉质发育不全是指牙发育期间，由于全身或局部的原因使牙釉质发育受到障碍而造成釉质基质不能形成或已形成基质不能及时矿化，致使形成永远性釉质缺损。遗传性乳光牙本质遗传性乳光牙本质又称牙本质发育不全。本症为常染色体显性遗传，无性连锁。可在一家族中连续出现几代。乳牙、恒牙均可累及。牙数目异常多生牙多生牙又称额外牙，可发生于颌骨任何部位，上前牙区多见。数目不等，可为单个，也可为多个。萌出的多生牙多数无正常的牙体解剖形态，常呈圆锥形。可造成牙列拥挤、错位，有的多生牙埋伏阻生与颌骨内。上切牙间有一横置的多生牙，右上1扭转不能萌出。先天缺牙先天缺牙在临床上并不少见，缺牙数目可多可少，甚至全口无牙。个别先天缺牙，其原因还不清楚，常为对称性。第三磨牙缺失的原因可能是由于人类进化过程所致。先天性多数牙缺失或无牙畸形病因较复杂，多数患者有明显家族史。乳牙和恒牙缺失阻生牙由于萌出位置不够，或周围存在阻力，牙不能萌出正常位置者，称为阻生牙。第五节、牙周炎牙周炎是菌斑微生物引起的牙周组织炎症性、破坏性疾病，常侵犯一组牙或全口牙的牙周组织，以磨牙区和下前牙发病最多。牙周炎常以根尖片、曲面体层片及翼片进行检查。牙周炎所致牙槽骨吸收常表现为三种类型：①牙槽骨水平吸收；②牙槽骨垂直吸收；③牙槽骨混合吸收。牙槽骨水平吸收牙槽骨垂直吸收牙槽骨混合吸收第六节、牙外伤牙外伤是临床上常见的疾病，多发生于前牙，常伴发于口腔颌面部的损伤，也可单独发生，包括牙脱位和牙折。牙脱位是由于外力使牙向牙合面方向或根方自牙槽窝内脱出或嵌入，称为牙脱位。牙折是由直接外力所致，前牙多见。外力的大小、方向决定牙折的部位和程度。第七节、牙根折裂牙根折裂是指既无外伤史又无龋病、只发生于后牙牙根的一种特殊类型的折断，可能与牙合创伤、牙周炎、牙根发育缺陷及牙内吸收有关。第六章、颌面骨炎症颌面骨炎症是指由微生物、物理或化学因素所引起的颌面骨炎症过程的总称，临床上常称之为骨髓炎。根据病原及临床、病理特点不同，颌骨骨髓炎可分为急性、亚急性、慢性骨髓炎，或化脓性、非化脓性骨髓炎。化脓性骨髓炎包括急性化脓性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎及婴幼儿颌骨骨髓炎；非化脓性骨髓炎包括弥漫性硬化性颌骨骨髓炎、放射性骨坏死、特异性骨髓炎等。本章内容提要牙源性颌骨骨髓炎牙源性中央性颌骨骨髓炎牙源性边缘性颌骨骨髓炎婴幼儿颌骨骨髓炎下颌骨弥散性硬化性骨髓炎特异性颌面骨骨髓炎化脓性：化脓菌（金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、肺炎双球菌等）特异性性：结核菌、放线菌等，罕见。物理性：放射线、冷冻等化学性：砷、磷等，少见。感染途径牙源性：系指经牙体及牙周组织炎性病变扩散所引起。最常见。损伤性：血源性：临床表现（共性）急性期：红、肿、热、痛、功能障碍，全身反应，白细胞总数增高。慢性期：（长期不愈合）瘘道，伴长期反复流脓或小块死骨排出。通常无全身不适等症状，但可有颜面畸形和受累器官功能障碍。

检查方法选择X线检查CT超声磁共振放射性核素 常规X线片检查价值：对于了解骨髓炎的部位、范围及进展情况等有重要价值。下颌骨侧位片：下颌骨炎症华特位片：上颌骨、颧骨炎症根尖片：牙槽突炎症曲面体层片：广泛病变局限性：骨髓炎早期诊断有很大不足（局部钙质丢失达30％～50％才能作出诊断，约2周后）。CT检查较X线检查更敏感。尚可更清楚地了解软组织改变。牙源性颌骨骨髓炎

(OdontogenicOsteomyelitisofJaws)概念：指由牙或牙周组织炎性病变所引起的颌骨炎症。分类：

牙源性中央性颌骨骨髓炎牙源性边缘性颌骨骨髓炎牙源性中央性颌骨骨髓炎

(OdontogeniccentralOsteomyelitisofJaws)概念：是由病源牙首先引起根尖周或根周组织感染，炎症由颌骨内向周围扩散，再累及密质骨和骨膜。发生率：很少见。下颌骨中央性骨髓炎远较上颌骨多见。病理改变：充血、肿胀、脓肿、血运中断、死骨形成。临床表现：疼痛松动，牙周溢脓，口臭唇麻，淋巴肿大。牙源性中央性颌骨骨髓炎

(OdontogeniccentralOsteomyelitisofJaws)X线表现：弥散破坏期：骨小梁模糊；骨质斑点片状破坏；骨膜反应。病变局限期：破坏区边界清楚，伴或不伴死骨形成。新骨形成期：破坏区周边新骨形成。痊愈期：破坏区被修复，骨外形改变。病例1牙源性中央性颌骨骨髓炎曲面体层片示下颌骨弥散性骨质破坏，边界不清，左侧较右侧严重，累及密质骨，多数恒牙胚密质骨线条状影像消失，有多数死骨形成。手术所见：区可见两处炎性病灶，左下颌角部有较大块死骨形成。女，5岁 。病史：3个月前先后出现两侧后下牙痛，继而两侧面部肿胀，高热，抗炎治疗效果不明显，发病10天后行口外切开，放出较多量脓液。1个月前先后有皮瘘及口内瘘管形成，有死骨排出。病例2牙源性中央性颌骨骨髓炎女，64岁 主诉：左下颌反复肿痛2年。临床表现：左后磨牙部位可见白色死骨，不活动，局部黏膜色正常，挤压有脓性分泌物溢出，无触痛。影像学表现：曲面体层片(局部)示骨质破坏，大块死骨形成，大部分已分离，向牙槽嵴侧移动，死骨下方密度减低，骨破坏灶外围骨质明显增生硬化病例3牙源性中央性颌骨骨髓炎主诉：左下颌骨肿胀流脓4个月。临床表现：颌骨肿胀，牙槽突有死骨外露，颊侧有瘘管，溢脓，松动，浮起。左下颌骨侧位片：(1)示：体部广泛性骨质破坏并累及下颌缘密质骨，病变已局限，边界较清楚，骨破坏区内有大量的大小不同的死骨形成。(2)示刮治术后10天，大部分死骨已摘除，但升支体部尚有死骨遗留，骨缺损较多，下颌缘密质骨硬化。病变前界欠清楚；（3)示刮治术后13个月复查时，升支体尚有少量死骨遗留，骨修复改建，有骨缺损，病理骨折后错位愈合，升支有变形右下颌骨牙源性中央性骨髓炎男性，65岁。右面部肿痛3月余，以往有右下后牙疼痛史。CT冠状面软组织窗(A)和骨窗(B)示：右下颌骨下颌支内侧骨松质和骨密质溶解破坏，邻近软组织肿胀，其内可见气体影。左下颌骨牙源性中央性骨髓炎女性，26岁。左下牙反复疼痛半年，近1月常伴面部肿痛。CT横断面骨窗(A和B)和CT冠状面骨窗(C)示：左下颌支较对侧肿大，骨质有不规则溶解破坏和增生表现，边界不清。右下颌骨牙源性中央性骨髓炎女性，75岁。右下后牙区肿痛1周，有压痛。右下颌骨后前位(A)和右下颌骨侧位(B)示：右下颌骨磨牙区牙槽侧骨质结构破坏，骨吸收和骨硬化增生同时可见，局部可见游离的致密团块影(死骨形成)。牙源性边缘性颌骨骨髓炎(OdontogenicperipherialOsteomyelitisofJaws)概念：是由病源牙首先引起颌周间隙感染，炎症侵犯骨膜、密质骨乃至骨髓的炎症过程。发生率：很少见。病理改变：感染主要起源于下颌第三磨牙冠周炎。充血、肿胀、脓肿、骨质破坏、骨膜下成骨。临床表现：多见于青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史。主要为腮腺咬肌区或颌周肿胀，开口受限。X线表现：骨质破坏、骨膜增生。病例1牙源性边缘性颌骨骨髓炎

(以骨质增生硬化为主)主诉：左下颌角部反复肿痛2月余。临床表现：左下颌角部丰满，触之骨样隆起，皮肤颜色正常，有压痛。左升支侧位片(1)示垂直向阻生，根尖下区和角部密度略偏高；切线位片(2)示颊侧密质骨外有骨膜成骨，相对应密质骨有局限性密度减低影像；CT横断面片(3)示左升支外骨膜成骨，密质骨局限性破坏。手术所见：密质骨增生、局限性破坏并有肉芽组织，下颌角处有小破坏区，内有脓液，搔刮病变组织，如砂石样。病例2牙源性边缘性颌骨骨髓炎

(有层状骨膜成骨)主诉：左下颌肿5月余。曲面体层片(局部)(1)示部位颌骨密度弥散性增高，相对应下颌缘下有成堆骨膜成骨，表面光整；横断片(2)示颊侧骨板外有层状骨膜成骨病理诊断：左下颌骨慢性炎症。病例6牙源性边缘性颌骨骨髓炎,女，28主诉：左下颌反复肿痛4个月。病史：4个月前左侧后牙区肿痛，按冠周炎治疗肿痛消退，之后又反复发作2次。临床表现：左下颌角丰满，触之硬，无压痛，开口2指。颊侧有瘘口，未萌出。图示左升支侧位片(1)示垂直阻生，升支中部范围较广骨质溶解破坏，边界较模糊；同一患者下颌骨升支切线位片(2)示升支外侧密质骨连续性尚好，密质骨内侧可见密度减低影像。升支密质骨外侧可见线状骨膜成骨右下颌骨牙源性边缘性骨髓炎女性，10岁。右下颌骨反复肿痛半年余，有右下后牙疼痛史。下颌骨后前位(A)和下颌骨曲面体层摄影(B)示：右下颌体、下颌角及部分下颌支骨松质呈斑片状吸收，骨密质模糊，其外可见层状骨膜反应，骨膜下有新骨形成。下颌骨外形膨大。右下颌骨牙源性边缘性骨髓炎男性，32岁。右咬肌区肿胀、疼痛8月余，伴张口受限。8月前感右下后牙区肿痛，右咬肌区逐渐肿胀，并出现张口受限，抗炎治疗肿胀缩小，3个月前肿胀区破溃，流脓。临床检查：于右面部扪及7cm×9cm肿块，边界不清，无压痛，右下颌第3磨牙颊向阻生，周围牙龈充血、糜烂。下颌骨后前位示：右下颌支外缘骨密质稍显模糊，其外侧可见线形骨膜反应和密度不均匀的新骨形成。指出病变？病例7下颌骨Garré骨髓炎，男，4岁

(Garré’sosteomyelitisofmandible，male，4yrs)主诉：左面部反复肿胀1年余。图3-2-7曲面体层片(局部)(1)显示左升支密度弥散性增高，髁突下及下颌角部有密度局限性减低，边界模糊。升支后缘略向后突，髁颈变粗，乙状切迹变浅。角前切迹处密质骨增厚，相对应部位有线状骨膜成骨；同一患者CT横断面片(2)示左升支髁颈下层面，升支膨大，内部有类圆形密度减低区影像，边界清楚手术所见：左下颌升支骨质增厚、松脆。下颌角及髁突下方各形成一骨腔，腔内有死骨及炎性肉芽组织。病理诊断：慢性炎症。病例8下颌骨Garré骨髓炎，男，9岁

(Garré'sosteomyelitisofmandible，male，9yrs)曲面体层片(局部)(1)示低位萌出，相当部位颌骨体密度增高，边界不清；下颌缘处有明显骨膜成骨，其内有局限性密度减低影像；同一患者横断片(2)示颊侧密质骨外有分层状骨膜成骨，骨增生表面光滑。手术所见：骨增生位于颌骨体部。骨质较疏松，相当根方可见小骨腔，内为黏液样组织及疏松骨质。病理诊断：结合临床符合Carré骨髓炎。主诉：左颊部包块3个月。病史：3个月前无诱因左面部疼痛，左颊部包块，抗炎治疗有效但反复发作。临床表现：左面部膨隆，质硬，无压痛，开口正常，浅龋，低位萌出，相当处颊侧膨隆，黏膜色泽正常。婴幼儿颌骨骨髓炎

(JawsOsteomyelitisofInfant)概述婴幼儿颌骨骨髓炎是非牙源性化脓性炎症。病原菌：金葡菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌等。感染途径：主要由远处化脓性病灶，如脐带、皮肤疖肿等感染经血行播散所致，也可因母亲患化脓性乳腺炎，经患儿口腔黏膜或颜面皮肤破损处化脓菌进入感染。此外，尚可因患儿泪囊炎或鼻泪管的化脓性炎症侵入上颌骨。临床特点：婴幼儿颌骨更富有松质骨，密质骨薄，血供丰富。故一般症状轻，易恢复，预后好。常就诊于儿科。婴幼儿颌骨骨髓炎

(JawsOsteomyelitisofInfant)临床表现：多发生与上颌骨。全身症状：精神不振、呕吐、腹泻及低热等。局部症状：眶下区及内眦部皮肤红肿，结膜充血，眼裂变窄等。影像表现：早期X线片检查通常看不出骨质有确切的病理变化，因此，对本病诊断帮助不大。晚期可见颌骨骨质破坏、增生及死骨形成。病例1婴幼儿上颌骨骨髓炎，男，11个月

(maxillaryosteomyelitisofinfant，male，11m)主诉：右眶下反复肿胀5月余。病史：5个多月来右眶下区反复肿胀，伴发热。曾在外院抽出脓液。临床表现：右眶下区肿胀、皮肤发红，触之质硬、无波动，与周围组织粘连。华特位片示右眶下缘中、内段密质骨影像消失，局部密度偏高。病例2婴幼儿下颌骨骨髓炎，女，1岁4个月

(mandbilarosteomyelitisofinfant，female，16m)主诉：口底红肿、疼痛1个月。病史：1个月前发热，4～5天后双颌下区先后出现红肿，体温高达39℃，抗炎治疗无效且双颊、耳后及颈项部均红肿，高热不退，切开口底可见较多坏死组织，深部有少量稀薄脓液，5日前发现患儿右耳孔流脓，全身情况进一步恶化。临床表现：右侧颌下区及颏部可见软组织缺损，其内有较多稀薄脓液，如污水状，缺损处与口内相通，下颌骨暴露。右下颌骨侧位片(1)示右体部骨质广泛破坏，牙胚密质骨线条影像消失，牙胚向前移位；右下颌骨侧位片(2)显示同一患者1年后缺失，体部有骨缺损下颌骨婴幼儿骨髓炎男性，9岁。8月前，因拔除右上乳磨牙而出现发热，抗炎治疗无效，遂行“左下颌骨骨髓炎清除术”。术后2月，出现跛行和右小腿肿痛。下颌曲面体层摄影(A)、左侧局部(B)和右侧局部(C)示：两侧下颌体正常骨小梁结构消失，密度高低不均。下颌骨骨密质破坏，局部可见骨膜反应。右胫腓骨正位(D)示：右胫骨骨小梁结构模糊，其骨密质边缘可见层状骨膜反应。下颌骨弥散性硬化性骨髓炎

(DiffusiveSclerosingOsteomyelitisofMandible)【概述】弥散性硬化性下颌骨骨髓炎常累及颌骨大部分。此种炎症病因并不明确，一些学者认为可能是牙源性轻度感染所引起。通常有疼痛、肿胀和轻度发热。症状可间断性加重或减轻。病变常有很长的迁延过程，有的病例可反反复复持续数年之久。治疗效果往往不满意。X线表现病变初起颌骨有轻度的密度减低区和致密区相混存在。随着发作逐渐减少和症状逐渐减轻，密度减低区逐渐缩小而转变为骨硬化。此类炎症有时需与成骨肉瘤及其它病变(如骨纤维异常增殖症)继发感染鉴别。病例1下颌骨弥散性硬化性骨髓炎，男，22岁

(diffusivesclerosingosteomyelitisofmandible，male，22yrs)主诉：右颏下肿痛4个月。病史：4个月前饮酒后出现颏部肿痛，未治，时肿时消，半月前右下牙痛，1周前颏又肿痛，破溃流脓来诊。临床表现：颏部右侧肿胀，皮肤色红，局部破溃、溢脓。右下颌体外侧可触及硬结，局部有粘连。开口2指。深龋，右下龈颊沟红肿、压痛。曲面体层片示整个下颌体部弥散性密度增高，有散在局限密度减低区，右侧单尖牙和前磨牙区范围较大。根尖下局限性破坏灶内可见小死骨形成。下颌缘密质骨增厚。特异性颌面骨骨髓炎

(SpecificOsteomyelitisofMaxillofacialBones)概述：是由结核杆菌、真菌（主要是放线菌）引起的炎症。颌面骨结核少见，其中发生于颌骨及颧骨者相对较多。其感染来源大多数继发于体内其它部位的结核病变，结核菌通过血行感染侵入颌面骨，或口腔黏膜、牙龈的结核性溃疡直接侵犯颌骨。前者感染来源较多见。患者可呈无痛性肿胀，或间有隐痛，逐渐发展可形成冷脓肿，破溃脓液流出形成经久不愈的瘘管，颧部病变可形成瘢痕性睑外翻。全身症状不明显。X线表现病变部为密度减低区，无骨质增生，可有死骨形成及骨膜新骨沉着，使颌骨变厚。局部溃疡凹凸不平，向深部扩展侵犯骨质。X线表现骨质破坏无特征性。特异性颌面骨骨髓炎颌骨放线菌病是由放线菌所引起的慢性化脓性特异性颌骨炎症。颌骨放线菌病很少见，原发者更为罕见，颌面损害多为机体抵抗力降低时，口腔常见的放线菌经损伤的黏膜、龋洞、龈袋、拔牙创等途径感染而引起，少数是由血源性扩散所致。临床上本病多侵犯软组织，同时侵犯软组织和颌骨者少见，仅有颌骨中央性损害者罕见。病变部的软组织可呈弥散性木板样硬度浸润块，可有不同程度的开口受限。病变进展多较缓慢，常有多个瘘道溢脓。X线表现主要是骨质破坏和增生、硬化两种改变同时存在。病例1颧骨结核，男，15岁

(tuberculosisofzygoma，male15yrs)主诉：右颧部肿胀5个月。病史：5个月前右颧部肿，无疼痛。抗结核治疗，1个月前自行破溃，常有脓液流出。有咳嗽、低热。1个月来右锁骨中段部位，脓肿形成。曾在外院胸透诊断为右上肺浸润型肺结核，部分硬结，有陈旧性胸膜炎。临床表现：右颧部2个瘘口，深约2cm，向前上可探及粗糙骨面。图3-5-1华特位片(1)示右颧骨体及部分颧弓，骨质溶解破坏，边缘较模糊，周围无骨质硬化，骨质破坏区内可见数块密度高的死骨形成；同一患者右锁骨正位片(2)见右锁骨相当中外1／3交界部分，锁骨下部稍膨大，密度偏高，局部可见肿胀软组织影。右上肺可见斑片状密度高的影像。手术所见：在右颧部病灶，刮除0．5cm×0．5cm死骨一块，少量干酪样组织及暗红肉芽并引流出少量脓血。病理诊断：右颧骨结核。病例2下颌骨结核，女，71岁

(tuberculosisofmandible，female，71yrs)主诉：右下颌缘包块4个月。病史：4个月前发现右下颌缘肿，约花生米大，不痛，劳累后肿大，发病后1个月拔除右下后牙，包块仍缓慢增长，在门诊检查已有脓肿形成，作切开引流，活检病理诊断为右下颌骨结核。图3-5-2右下颌骨侧位片示近中倾斜，病变位于下颌体部下颌管下累及下缘密质骨，局限性骨质溶解破坏，密度不均匀减低，边界模糊，外围无骨质硬化，病变部骨质无膨胀，无骨膜反应。手术所见：病灶内为暗红色肉芽组织。病理诊断：右下颌骨结核。病例3颌骨放线菌病，男，69岁

(actinomycosisofjaw,male，69yrs)主诉：2个月来拔牙后创口不愈。病史：2个月前因右下后牙疼痛，拔除后创口一直不愈，相应面部肿胀，经抗炎治疗形成硬结始终未消。临床表现：右下颌缘相当部位可见2cm×2cm×1cm硬结与皮肤粘连。皮肤色暗红。图3-5-3右下颌骨侧位片示右下颌牙缺失，颌骨体较膨大，密度弥散性增高，边界不清，拔牙创尚未见骨性愈合(5天前拔除)，相当处下颌管下方近下颌缘有局部性密度不均匀减低影像，边界不清。手术所见：骨质增生，破坏灶有炎性肉芽组织。病理诊断：右下颌骨放线菌病。病例4下颌骨放线菌病，男，24岁

(actinomycosisofmandible，male，24yrs)主诉：左下颌骨肿胀1月余。病史：1个多月前发现左颏孔区下颌骨下缘局部肿起，约黄豆大。逐渐长大，无破溃，无疼痛，无下唇麻木。临床表现：左颏孔区下颌缘局部肿胀，肤色正常，触之较硬，无压痛，界限清楚，与周围组织粘连，不活动，包块约3cm×3cm。图3-5-4曲面体层片(局部)示左下颌体部下颌缘骨质增厚，边缘密度偏低。手术所见：下颌骨颊侧骨质有破坏，下颌缘骨质增厚、粗糙。病理诊断：左下颌骨放线菌病。颌骨放射性骨坏死

(OsteoradionecrosisofJaws)概述颌骨放射性骨坏死在临床上随着口腔颌面部恶性肿瘤放射治疗的普遍应用，目前也较常见，发生率居全身骨骼同类病变首位。颌骨放射性骨坏死的发生一般认为与个体的敏感性、放射线种类、照射方式和被照射部位的局部解剖生物学特点有关，特别是与照射剂量关系更为密切。普遍认为可将60Gy作为可发生放射性骨坏死的临界性剂量指标。放射线照射后可数月至数年甚至十余年发病，通常为0.5~3年。放射治疗后拔牙、手术、牙髓牙周治疗可为发病诱因。颌骨放射性骨坏死

(OsteoradionecrosisofJaws)病因病理：关于放射性骨坏死的病因病理至今仍有争议。普遍认为，放射、创伤和感染是颌骨放射性骨坏死的三大发病因素。机制：照射区域小动脉炎：致使骨梗死。放射线对骨细胞直接损害：骨细胞活力减低，易发生无菌坏死。放射线对骨膜的损害：骨膜对放射线高度敏感，成骨细胞层破坏，丧失沉积新骨能力。单纯骨坏死常无临床症状，但局部创伤