骨科切口感染的治疗进展

骨科切口感染的治疗进展骨科切口感染的治疗进展骨科切口感染的治疗进展一手术部位感染（SurgicalSiteInfection)和控制。二骨科切口（伤口）感染的相关因素。三创面敷料的分类。四负压治疗技术。一手术部位感染（SurgicalSiteInfection)和控制。二骨科切口（伤口）感染的相关因素。三创面敷料的分类。四负压治疗技术。总论：手术部位感染（SurgicalSiteInfection）和控制SurgicalSiteInfection(SSI)概念来自皮肤,身体其他部位和周围环境中的微生物进入手术切口,并在组织中繁殖引发的外科部位感染藏匿大量细菌的手术部位更容易发生术后感染,如肠道机体会表现出具体的生理症状,如脓,炎症,红肿,疼痛和发热等SurgicalSiteInfection(SSI)概皮肤皮下组织(脂肪)深层软组织(肌肉和筋膜)器官/腔隙浅部切口SSI深部切口SSI器管/腔隙SSISSI是一种重要的医院感染SurgicalSiteInfection(SSI)诊断标准1切口浅部感染

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3.具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者，如培养阴性则不算4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

SurgicalSiteInfection(SSI)诊断标准1缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）会阴侧切或包皮环切术后的感染烧伤面的感染感染累及筋膜和肌肉层不属于切口浅部感染SurgicalSiteInfection(SSI)诊断标准2切口深部感染

术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者

1.切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开/医师主动打开，且具下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床/经手术/病理组织学/影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染

感染同时累及切口浅部和深部者，应为深部感染SurgicalSiteInfection(SSI)诊断标准3

器官／腔隙感染

术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3.手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等国外不同部位切口SSI发生率*美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计美国*英国国内不同部位切口SSI发生率中国上海不同种类手术的SSI发生率结肠切除术胃/食管手术胆囊切除术脾切除术阑尾切除术矫形手术疝修补术经腹子宫切除术剖腹产术甲状腺切除术乳腺切除术SSI发生率(%)Yalcin报道的4146例手术表明了不同手术SSI发生率的极大差异不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9SSI是院内感染的重要组成部分其他21%肺炎15%尿路感染30%SSI16%血流感染18%N=190万感染病例统计美国我国的SSI发生率情况国内193所医院调查显示：院内感染率为5.22%，其中SSI位列第3位SSI的主要病原菌SSI的病原菌分布趋势葡萄球菌链球菌G-杆菌厌氧菌浅表感染深部感染SSI的造成不良后果和严重损失美国每年外科手术超3000万例，260万例次发生SSI；发病率：腹腔外2-5%，腹腔手术高达20%导致住院时间延长（平均7天）ArchivesofSurgery2005导致费用增加（3000–50000美元)

若美国每年感染下降20％，可节约14亿美元J.Hitt,VHAstudy,12/2004死亡率增加2倍，再入院增加5倍增加患者和家庭的痛苦增加医疗纠纷SSI增加了住院时间SSI增加了治疗成本3382美元SSI增加了治疗成本(国内情况)（1997）调查某医院SSI患者的药费和住院费用是非SSI患者的2.27倍（2002）剖胸术后切口感染，进行经济损失的病例对照研究住院总费用增加88.71%，处置费和床位费差别有统计学显著意义住院天数比对照组增加92.99%增加了床位费用支出以及增加医院内多重感染和耐药菌定植的机会SSI–影响因素SSI手术麻醉患者手术因素：切口类别/备皮/部位/时间缝线质量/血肿/抗生素机械压力麻醉因素：组织灌注/温度/吸氧浓度疼痛/输血患者因素：术前住院时间/感染/年龄身体状况/吸烟/药物糖尿病等等美国手术关怀干预计划根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制强制性感染报告：向公众报告感染率(患者和家属有权利知道并发症的发生率）美国手术关怀干预计划SSI影响因素—切口类型Cruse统计SSI影响因素—切口类型外科抗生素预防性应用围手术期抗生素应用适应症?用药时机?抗生素种类选择?采用怎样的给药途径？外科抗生素预防性应用——适应症1、Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）2、使用人工材料或人工装置的手术3、清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）4、病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN外科抗生素预防性应用——给药时机手术切开术前时间术后时间抗生素应用ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口外科抗生素预防性应用——种类选择选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，个别用三代头孢头孢2代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术外科抗生素预防性应用——应用方法应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天手术区域备皮问题

关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 >20% 术前24小时内 7.1% 术前即刻 3.1%术前备皮的正确方法研究表明剃毛可增加感染率皮肤有划痕有助于细菌聚集和繁殖剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高毛发稀疏部位无须去毛毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛术前血糖控制感染率（%）ICU术后生存率与血糖控制（Intensivetreatment：胰岛素控制血糖到80-110mg/dl）体温控制和SSI

正常体温(N=104)低温(N=96)P

SSI 6 18 .009胶原蛋白水平 328 254 .04术后进食时间

5.6d 6.5d <.006N：200例结肠切除患者术中低体温氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积伤口愈合延迟30分钟的预热表明能降低感染率(InfectionControlToday4/2005)舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖体温控制和SSI在美国，超过70％的手术是门诊手术心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院心脏手术的住院时间为5天所有手术的平均住院时间为5天（从1993年的7天缩短到5天）住院等待时间越长感染机率越大。住院时间和SSI手术时间和SSISSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制定）手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术>2h)“手术特定时间”因手术种类而异一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T超过T越多，SSI机会越大内植物的改进薇乔抗菌缝线一种合成的可吸收无菌缝线，由90％的乙交酯和10％L－丙交酯的共聚物制成，缝线包含一种广谱抗菌物三氯生Triclosan

抑制细菌生长猪模型上研究表明可预防感染不能降低皮肤上的细菌数目能降低患者感染的危险性薇乔普通骨科切口愈合不良和感染的相关因素骨科切口愈合不良和感染与多种因素有关1开放性骨折2软组织损伤的程度3术中软组织的保护和术后软组织的护理4手术时机的选择5手术切口的选择6预防性使用抗生素7内固定与感染的关系8营养和感染9全身与局部因素开放性骨折分类与感染率1开放性骨折分类

在伤口消毒技术之前开放性骨折几乎是死亡的同义词。Lister（英国1827-1912）用石碳酸消毒伤口，并对手术器具进行浸泡和手术室喷洒，使截肢术的死亡率从45%降至15%。开放性骨折治疗的四个阶段120世纪前目的：挽救生命。2第一、二此世界大战期间目的：保存肢体。360年代中期目的：预防感染。4现在目的：保留受伤肢体的完整功能。开放性骨折感染率Ⅰ：0-2%Ⅱ：2-7%Ⅲ：10-25%ⅢA：7%ⅢB：10-50%ⅢC：25-50%2软组织损伤的程度闭合性软组织损伤的分型3术中软组织的保护和术后软组织的护理（1）切口不要在挫伤的软组织上尤其是不要在未愈合的紫血泡上。（2）在手术中要像园丁爱护树苗那样保护皮肤软组织和骨的血供。（3）切口要无张力缝合，在皮下软组织较少的部位要外翻缝合。（4）伤口要充分引流（<10-30ml/天拔管）。（5）不要将伤口浸泡在血液或渗出液中。4手术时机的选择掌握良好的手术时机能减少切口并发症。尤其是在合并有闭合性软组织损伤和一些特殊部位的骨折。（1）软组织损伤。

(2)特殊部位骨折：胫骨平台骨折、跟骨骨折、胫骨远端骨折（Pilon骨折）急诊手术的风险极大。（3）开放性骨折手术时间的掌握5手术切口的选择用多个小的、软组织损伤少的切口代替大的、软组织损伤严重的切口。MIPPO技术在骨折治疗中应用。6预防性使用抗生素正确的使用抗生素能减少伤口并发症的发生，但不能滥用抗生素。7内固定与感染的关系内固定的存在易导致感染并使感染不易控制，所以要掌握正确的内固定使用方法，要学会理解和掌握外固定支架在骨折中的应用。8营养和感染营养不良与感染和伤口愈合不良有一定相关性，不能单纯考虑骨折的治疗，切口和骨折的愈合是一个综合治疗过程。血清白蛋白<3.5g/d和淋巴细胞总数<1500/mm3表明感染的风险增加，可能出现伤口开裂，并危及骨折的愈合。9全身与局部因素系统（Bs）局部(BI)营养不良慢性淋巴水肿肝、肾功能不全静脉曲张慢性低氧血症大血管紊乱免疫疾病动脉炎恶性肿瘤广泛疤痕高龄放射纤维化免疫抑制或神经病变小血管病变免疫缺陷感觉障碍糖尿病滥用烟草

伤口敷料的发展史

在公元前2000年就有关于创面愈合的记载，公元前1650年在埃及有创面治疗的详细记载。古希腊伽林（公元120-201年）开始用棉花、羊毛、亚麻保持创面的湿润，意识到创面的湿润能促进创面的愈合。主要类别的敷料特点介绍

传统敷料透明薄膜类敷料水胶体敷料藻酸盐类敷料水凝胶银离子敷料水胶体油纱1传统敷料纱布，合成纤维布，塑料膜性不粘纱布，湿性不粘纱布(如：凡士林纱布，石蜡油纱布等)2透明薄膜类敷料

有点保护创面，减轻伤口疼痛提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便