卵巢肿瘤影像诊断

卵巢肿瘤影像诊断卵巢肿瘤影像诊断卵巢肿瘤影像诊断概述

卵巢(ovary)是肿瘤的好发部位。妇科常见疾病之一。约占妇科住院患者的1/4~1/3，其中恶性肿瘤占10%左右。卵巢癌是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。发病率（约5/10万，上海）仅次于宫颈癌(cervicalcarcinoma)和子宫内膜癌(endo-metrialcarcinoma)而居第三位，但死亡率居首位。5年生存率30%左右。概述

卵巢(ovary)是肿瘤的好发部位。妇科常见疾病之一。约占妇科住院患者的1/4~1/3，其中恶性肿瘤占10%左右。卵巢癌是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。发病率（约5/10万，上海）仅次于宫颈癌(cervicalcarcinoma)和子宫内膜癌(endo-metrialcarcinoma)而居第三位，但死亡率居首位。5年生存率30%左右。WHO(1972)卵巢肿瘤组织学分类上皮性肿瘤（epithelialovariantumors)生殖细胞肿瘤(germcelltumors)性索间质肿瘤(sexcordstromaltumors)转移性肿瘤(metastatictumors)瘤样病变(tumor-likeconditions)脂质(类脂质)细胞瘤[lipid(lipoid)celltumors]性腺母细胞瘤(gonadoblastoma)非卵巢特异性软组织肿瘤(softtissuetumor)未分类肿瘤(unclassifiedtumors)

与发病相关的影响因素

家族史及遗传因素：约20%~25%卵巢恶性肿瘤患者有家族史。

散发性卵巢癌:

家族聚集性卵巢癌:(1)家族性卵巢癌（familialovariancancer）(2)遗传性卵巢癌综合征(hereditaryovariancancersyndrome,HOCS）

BRCA1是与HOCS相关敏感基因中最重要的基因内分泌因素：月经初潮早，绝经延迟，不孕等可能增加卵巢癌的相对危险性（relativerisk，RR）；而妊娠，哺乳，口服避孕药等多认为具有保护作用。持续排卵学说高促性腺激素学说环境和饮食因素：工业发达国家，高脂饮食卵巢癌发病率高。种族和地区因素：发病率欧美国家高于东方国家（3~4倍）；白种人高于有色人种（50%~70%）；城市高于农村（20%~50%）。在不同国家和地区，卵巢肿瘤类型分布也不相同。年龄因素：卵巢肿瘤可以发生在任何年龄，但年龄不同发病率不同。肿瘤的性质和组织类型也与发病年龄有关。卵巢癌的癌基因：卵巢癌的发生发展与某些癌基因的活化和某些抑癌基因的失活有关。与卵巢癌关系密切的癌基因有P53，c-erbB-2（HER-2/neu），及P16等。其他因素：某些化学致癌物质如石棉，化石粉；某些病毒感染如腮腺炎病毒和风疹病毒；以及精神因素等。卵巢肿瘤的病理特点Figure1.Bilateral,surfaceserouspapillomas.Figure2.Papillaryserouscystadenoma..Figure3.Serousborderlinetumorwithamicropapillarypattern.Figure4.Serouscarcinoma(serosalandsectionedsurfaces).Figure5.Serouscarcinomaontheserosalsurfacewithoutsignificantparenchymalinvolvement.Figure7.Mucinouscystadenoma(sectionedsurface).Anintestinalmucinousborderlinetumorwouldhaveasimilarappearance.Figure8.Mucinouscystadenoma.Filiformpapillaeandcystsarelinedbyasinglelayerofbenignmucinousepithelium.Figure9.Yolksactumor.Thesectionedsurfaceissolidandcysticwithfocalhemorrhageandnecrosis.Figure10.Yolksactumorwithareticularpattern.Figure11.Yolksactumor.A,ReticularpatternwithaSchiller-Duvalbodyisseen.B,Malignantnuclearfeatures,amitoticfigure,andhyalinebodiesareseen.ABFigure12.Immatureteratoma.Thesectionedsurfaceispredominantlysolidwithwhitebrainliketissue.Figure13.Immatureteratoma.Immatureneuraltissueconsistsofneuroepithelialtubulesandcellularglialtissue.Figure14.Maturecysticteratoma(dermoidcyst).Theopenedcystislinedbytissueresembling.Thecystcontentsconsistofyellowsebaceousmaterialandhair.Figure15.Adult-typegranulosacelltumor(sectionedsurface).Noticetheintracystichemorrhage.Figure16.Adult-typegranulosacelltumor.A,AmicrofollicularpatternwithnumerousCall-Exnerbodies.B,Theneoplasticcellshavescantycytoplasmanduniform,groovedneclei.AB卵巢恶性肿瘤的转移途径

直接蔓延及盆腹腔种植：为最主要的转移途径子宫16%~18%；卵巢上皮癌双侧性60%，卵巢外观正常2%~18%恶性生殖细胞肿瘤双侧性<5%；横膈转移率50%；阑尾19.8%，小肠26%~33%，大肠30%~39%肠梗阻25%大网膜23%~71%，肝实质6.9%。淋巴转移：卵巢淋巴引流主要有三个途径。卵巢癌总的淋巴转移率高达50%~60%。卵巢癌几乎有相等的机会向盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结转移。原发于左侧的卵巢癌，其盆腔淋巴转移率较右侧者高。血行转移：较少见，外周血内检测到癌细胞者仅占1/70。但终末期可转移到肝，肺，脑，甚至皮肤等少见部位也有报道。FIGO原发性卵巢恶性肿瘤的分期（1985）I期肿瘤限于卵巢

Ia肿瘤限于一侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，无腹水

Ib肿瘤限于两侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，无腹水

IcIa或Ib肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或腹水含恶性细胞；或腹腔冲洗液阳性II期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散

IIa蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管

IIb蔓延到其他盆腔组织

IIcIIa或IIb肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有种植；或包膜破裂；或腹水含恶性细胞；或腹腔冲洗液阳性FIGO原发性卵巢恶性肿瘤的分期（1985）III期一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和（或）后腹膜或腹股沟淋巴结阳性，肝表面转移定为III期

IIIa肉眼见肿瘤限于真盆腔。淋巴结阴性，但组织学证实腹膜表面有显微镜下种植

IIIb一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实腹膜表面种植，其直径〈2cm，淋巴结阴性

IIIc腹腔表面种植直径〉2cm和（或）后腹膜；或腹股沟淋巴结阳性IV期一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水有癌细胞，肝实质转移卵巢恶性肿瘤的组织学分级WHO根据组织结构和细胞分化程度分为3级。组织学分级对卵巢癌预后的影响较组织学类型更重要。卵巢肿瘤的临床表现卵巢良性肿瘤：进展缓慢；肿块表现为良性；扭转，破裂等可致急腹症；Meig’ssyndrome。卵巢恶性肿瘤：卵巢癌“三联征”：40岁以上，胃肠道症状，卵巢功能障碍妇科检查“三特点”：双侧（恶性者70%为双侧，良性者仅5%双侧），实性（实性肿瘤50%是恶性，而囊性肿瘤90%是良性），子宫直肠陷凹结节，尤其是结节状肿物长入直肠阴道纵隔者，90%以上是恶性肿瘤。绝经后卵巢可及综合征（postmenopausalpalpableovaries，PMPO）：约10%~23%是恶性肿瘤。腹水：卵巢癌2/3合并腹水，癌细胞阳性率达75%左右。卵巢肿瘤的诊断

病史：年龄（不同年龄与肿瘤性质的关系），既往史（肿瘤史，病毒感染等），婚育史（未婚，未育，不孕，晚育，避孕方法），月经史（初潮<12岁，绝经>52岁），个人史（饮食，烟酒，和石棉等接触史），家族史。症状：首发症状（肿块，胃肠道，压迫症状，转移症状，消瘦，不规则阴道出血，急腹症等）起病情况，时间，身体检查：全身检查（贫血，消瘦，淋巴结，肝，肺等），腹部检查，妇科检查（常规行三合诊检查）。根据以上结果综合分析，可以作出初步的临床诊断。卵巢肿瘤的辅助诊断B型超声：卵巢肿瘤的诊断准确率可达90%以上。作用：鉴别肿瘤的部位；提示肿瘤的性质；判断肿瘤与周围脏器或组织的关系。阴式彩超还可测定血流情况，可提高对卵巢良，恶性肿瘤鉴别诊断的敏感性和特异性。

肿瘤标志物：）CA125：卵巢癌相关抗原（ovariancarcinomaassociateantigen）非黏液性上皮癌阳性率达80%以上，CA125能正确反映疗效，估计预后及早期判断复发。)AFP：胎甲球蛋白（alphafetoprotein）卵巢生殖细胞肿瘤如内胚窦瘤，胚胎癌等，AFP常为阳性。)HCG：绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin）卵巢生殖细胞肿瘤中非妊娠性绒癌，胚胎癌，HCG常为阳性。)CEA：癌胚抗原（carcinoembryonicantigen）为消化道癌瘤的标志物。卵巢黏液性肿瘤有时也为阳性。）性激素：雌激素，雄激素。功能性肿瘤。前者如颗粒细胞瘤，后者如睾丸母细胞瘤。)多种标志物的联合检测可提高检测的敏感性和特异性。血清肿瘤标志物的检测CA125是应用最多的卵巢癌血清肿瘤标志物，特别是最常用的监测卵巢癌复发的指标。Ⅰ期卵巢癌患者仅有约50%＞35u/ml，监测复发的敏感性、特异性、阳性预测值分别为79％、95％、100％。

1％健康妇女、3％良性卵巢肿瘤、6％非卵巢相关的良性疾病可有血清CA125水平升高。溶血磷脂酸（lysophosphatidicacid,LPA）98％卵巢癌患者血清LPA浓度升高，其中90％卵巢癌为Ⅰ期。Jacobs亦报道，LPA在Ⅰ、Ⅱ-Ⅳ期卵巢癌患者血清中的阳性率分别为90%和100%，而相应血清CA125的阳性率仅为22%和60%。Figure1.-Totalplasmalysophosphatidicacidlevelsofpatientswithovariancancerandhealthyfemalecontrols.Aindicatespreoperative;B,postoperative;andC,postchemotherapy.

From:

JAMA,Volume

280(8).August26,1998.719-723

蛋白质芯片和质谱分析技术基本原理是以特殊材料为载体，其固着探针可与待测样品反应，洗脱未结合样品后，利用质谱分析仪（MALDI-TOF和SELDI-TOF)产生脉冲激光辐射，使已结合的待测物解析为荷电离子，并依据仪器场中不同质荷比离子飞行时间的不同绘制质谱图，最后经计算机软件处理为谱图。谱图可与健康人、相应患者以及基因库中的谱图比较，从而获得新的特征性蛋白质。

Useofproteomicpatternsinserumtoidentifyovariancancer

PetricoinEF,ArdekaniAM,HittBA,LevinePJ,FusaroVA,SteinbergSM,MillsGB,SimoneC,FishmanDA,KohnEC,LiottaLA.Lancet2002;359:572–77Figure3:Derivationofoptimumdiscriminatorybiomarkersetsderivedfrommassspectroscopyproteinmass/chargeintensities1999年，Brown等首先将蛋白质芯片技术用于卵巢癌的研究。Petricoin等应用SELDI-TOF和MALDI-TOF蛋白质芯片系统获得卵巢癌特异性血清图谱并进行盲法检测。50例卵巢癌均获检出，其中18例为Ⅰ期；66例妇科良性肿瘤检出63例，对卵巢癌诊断的敏感性、特异性、阳性预测值分别为100%、95%、94%，而相应的血清CA125阳性预测值仅为35%。2003年，Katterine等利用SELDI-TOF蛋白质芯片系统获得三组卵巢癌血清标志物，联合盲检了44份血清，41份获正确诊断。22例卵巢癌检出21例，其中11例Ⅰ/Ⅱ期卵巢癌检出10例，11例Ⅲ/Ⅳ期卵巢癌全部检出；6例低度恶性潜能者全部检出；6例良性肿瘤检出5例；10例正常对照核实9例。他们认为，三组标志物联合应用可实现卵巢癌的早期诊断并具有较高的敏感性和特异性。Beverly在Lancet上发表文章说Petricoin等过高估计了该方法的阳性预测值。X线诊断：腹平片，钡餐，钡灌肠，静脉肾盂造影，淋巴造影，以及计算机断层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）。放射免疫显像（radioimmunoimaging，RII）：本中心用131I-COC183B2对48例患者进行显像，敏感性947%，特异性897%。III期卵巢癌显像组3年生存率63.5%，对照组25.0%。131I标记抗体初步临床应用阴性病人正电子发射断层扫描技术及其衍生技术（PET/CT）positronemissiontomography（PET）利用肿瘤的高糖代谢实现对肿瘤的功能成像。敏感性、阳性预测值分别为94-96%和87.5-93%

PET/CT集功能成像与解剖成像于一身的融合成像系统，具有定位准确、检查舒适、省时等特点。ECT价格较便宜、可同时定位，但敏感性稍差、费时。

细胞学和组织学检查：较少采用。腹腔镜检查：用于确诊。有争议。DNA倍体分析：交界性肿瘤的鉴别和预后。卵巢肿瘤的鉴别诊断

卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别：良性卵巢肿瘤的鉴别诊断：恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断：腹水的鉴别诊断：1）与肝硬变腹水的鉴别；2）与巨大卵巢囊肿的鉴别。卵巢肿瘤的并发症

蒂扭转：10%。最常见的是卵巢畸胎瘤。破裂：3%。自发性，外伤性。常见于子宫内膜异位囊肿和较大囊肿及恶性肿瘤。感染：常继发于扭转或破裂之后，也可自临近器官感染扩散所致。恶变：凡原有卵巢囊肿病史，短时间内迅速长大；妇科检查时囊肿表面由平滑变为高低不平，由囊性变为软硬不均，由活动变为固定不动；突然出现腹水及进行性消瘦者，均应想到有恶性变的可能。Figure21.Adnexaltorsionandhemorrhagicinfarction.Abenigncystwasfoundintheovary.卵巢肿瘤的治疗

良性肿瘤：一经确诊，即应择期手术治疗。如疑为卵巢瘤样病变，可门诊观察2~3个月，月经后复查B超。肿瘤直径>5cm，瘤样病变的可能性较小。手术范围视患者年龄，有无生育要求及双侧卵巢情况而定。对侧剖视。必要时作冰冻切片检查。恶性肿瘤：治疗原则：首选手术，加用化疗，生物治疗，必要时对敏感肿瘤也可选用放疗。手术：肿瘤细胞减灭术（减瘤，明确分期）化疗：以铂类（顺铂，卡铂）为主的联合化疗。泰素，环磷酰氨，阿霉素卵巢癌化疗方案的变迁

1970s：单药顺铂（cisplatin）开始用于临床。1982：开始应用PAC方案，随后美国妇科肿瘤学组（GOG）的第47号研究奠定了以铂类为主的联合化疗在临床治疗卵巢癌的地位；1989-1990：GOG52号研究经800多例卵巢癌化疗证实，PC方案心脏毒性低于PAC方案，PC方案作为卵巢癌化疗首选；1990年初：泰素（Taxol）问世；1990-1996：GOG111和欧洲及加拿大的联合研究OV10同时发现泰素和顺铂（TP）方案在反应率、临床完全缓解率、二探阴性率、平均无进展期、和总生存期等方面均优于PC方案