尿血性水肿的病因病机及其辨证论治体系的建设,性医学论文

尿血性水肿的病因病机及其辨证论治体系的建设,性医学论文急性肾小球肾炎是儿科、内科最常见的肾系疾病之一，在中医古代文献中无此病名的记载，根据其临床表现多属于中医学水肿、阳水肿、尿血等病证的范畴。现行全国中医药高等院校五年制、七年制(中医儿科学〕教学资料肾系疾病章节直接以西医学急性肾小球肾炎命名，并在西医疾病命名的前提下构建中医辨证论治体系;而七版(中医内科学〕教学资料则将西医肾性水肿(包括急性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等)笼统的从属于水肿的范畴。中医儿科教学资料直接以西医疾病命名虽具有病种的特异性，但有失中医特色，且易于使初学中医者中、西医概念混淆;中医内科学教学资料水肿的命名虽具有悠久的历史，但其所包括的范围太大，不利于疾病的细化分类或指导某一详细疾病的特异性治疗。故此，在当下中医迅猛发展，日渐重视辨病论治与辨证论治相结合的前提下，本文力图以肾性水肿的主要异常感觉和状态浮肿、血尿为核心改变，初步构建与急性肾小球肾炎相关的中医尿血性水肿的命名、病因病机及辨证论治的框架。1尿血性水肿的内涵及外延急性肾小球肾炎在临床上以急性起病，浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征，随病程进展或在疾病后期浮肿、少尿、蛋白尿、高血压逐步消退，而血尿尤其是镜下血尿可持续半年到一年之久。故此，本病早期以水肿为典型异常感觉和状态，以血尿为其核心改变而贯穿于本病之始终。祖国医学以为水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，以颜面、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。在(内经〕中称为水，并根据不同异常感觉和状态分为风水、石水、涌水。(灵枢水胀〕对其异常感觉和状态作了具体的描绘叙述，如水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。汉代张仲景在(金匮要略水气病脉证并治〕以表里上下为纲将水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。尿血是以小便中混有血液或伴有血块，但排尿无疼痛为特征的一种病症。临床上尿血由于出血量多少不同，小便可呈淡红色、鲜红色、茶褐色或伴血块夹杂而下。尿血不同于中医学之淋证，后者在血尿的基础上多伴有小便的淋沥涩痛之感，如(丹溪心法溺血〕指出:大抵小便出血痛者谓之淋，不痛谓之溺血。(临证指南医案淋浊〕亦言:大凡痛则为淋。古代中医所谓的尿血主要指肉眼血尿，当代中医则宜将镜下血尿包括在内。纵观古人所述之水肿，多以肤肿为主要矛盾，并已发现水肿者多小便不利、缺少，甚至兼有尿血等症，但随肉眼血尿的消失，囿于检测手段所限，对本病后期镜下血尿的认识有很大的片面性和局限性。传统中医学倾向于以疾病最为突出、或最为顽固、最为棘手的异常感觉和状态命名，而尿血性水肿是中医传统疾病尿血与水肿的高度有机结合，相对急性肾小球肾炎而言，其较单一水肿或尿血的命名针对性更强，是中医疾病分类进一步细化的重要具体表现出。以此类推，以水肿和蛋白尿为主要改变的单纯型肾病综合征可谓之尿浊性水肿水肿、蛋白尿与血尿兼而有之的肾炎型肾病综合征可谓之混合型水肿，在临床上能够突出疾病的主要矛盾，并与西医学疾病相照应。2尿血性水肿的病因病机尿血性水肿的病位主要在肺、脾、肾、三焦，病因病机主要与风、湿、热(毒)、瘀、虚相关。2.1风遏水阻，损伤脉络(素问水热穴论〕指出:勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于穴府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。盖风为阳邪，易袭上位(肺)，肺与肾经络相连，互相影响，如(灵枢本输篇〕谓之肾上连肺，故将两脏。肺通调水道，肾主水而为胃之关，故风邪袭于肺(肾)，肾之关门不利，肺失通调而水聚，风水相搏，则发为水肿。另外，风性疏泄，主行、主散、主开泄，损伤肾之脉络，则伴见尿血。2.2湿盛则肿，热盛动血水肿之病都关乎于脾与湿邪为患。(素问至真要大论〕指出:诸湿肿满，皆属于脾。(素问水热穴论〕曰:跗肿者，聚水而生病也。无论外感湿邪，或久居湿地，水湿内侵，或喂养不当，内伤脾胃，水湿困阻中焦而无所制，皆可发为水肿。除此之外，(素问阴阳应象大论〕指出:热胜则肿。明代李梃(医学入门水肿〕提出疮毒致水肿的病因学讲，都跟热(毒)邪相关。同时，热盛还是尿血性水肿导致血尿的主要因素。盖血得热则行，得寒则凝。热邪炽盛，则会迫血妄行，若灼伤肾之脉络，血溢于脉外则出现血尿，此处之热可为风热、湿热、热毒、疮毒等邪气。2.3久病必虚，夹虚夹瘀小儿具有脏腑娇嫩，形气未充，肺、脾、肾常缺乏之生理特点。若感染外邪，或久病失治、误治，日久不愈，耗损肺、脾、肾之气，机体水湿输布失常，溢于肌肤，则发为水肿。(景岳全书肿胀〕篇指出:凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。盖肺主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用;脾主运化，有布散水精的功能;肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。当肺失宣肃、脾失转输、肾失蒸化，开阖不利，俱可发为水肿。除此之外，尿血性水肿以尿血为主要表现之一，尤其在病程后期。存在离经之血，则必然伴有瘀血征象。反之，血瘀亦可导致水肿。清代唐容川在(血证论〕中阐述较为透彻，有瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也、水病而不离乎血，血病而不离乎水、水病则累血诸讲，可见血、水二者之间存在着相互转化、交互为病的关系。故此，尿血性水肿后期脾气亏虚，不能统摄血液，或肾阴亏虚，阴虚火旺灼伤肾络，尿血而夹虚夹瘀之证，是本病拖延难愈的主要病因。3尿血性水肿的辨证论治体系的构建3.1急性期，重在治水，兼以理血尿血性水肿急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿均较明显，但以浮肿为突出矛盾和治疗重点。本病证候轻重悬殊较大，轻证一般以风寒证、风热证、热毒证、湿热证等常证的证候表现为主;重证则为全身严重浮肿，持续尿少、无尿，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭等危急证候。故其治疗以祛邪利水为主，遵循(素问汤液醪醴论〕提出平治与权衡，去宛陈莝开鬼门，干净府的治疗原则。在辨证中应密切观察尿量变化，若小便逐步增加，浮肿逐步消退为病情好转的征象，反之尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现重证、变证的时机也越大。若出现变证，应观其脉证，在攻逐水饮的基础上分别采用平肝熄风、温补心阳、通腑泄浊等治疗方式方法。在尿血性水肿急性期重点治水的同时，宜兼以理血。此时本病尿血的病因病机主要为邪伤肾络，血溢脉外。清代唐容川总结血证之病因概之为火盛、气伤，在这里则以火盛为主，不外乎风、湿、热之邪，治疗受骗兼以疏风散邪、清热解毒、凉血止血之法。3.2恢复期，重在治血，消补兼施尿血性水肿恢复期主要表现为尿量增加，浮肿逐减，肉眼血尿消失，但镜下血尿多未恢复。本期以正虚邪恋为主要病机，治疗以治血为重点，攻补兼施，并根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重，把握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。此时之虚以脾肾两虚为主，脾虚不能统摄血液，肾虚不能封藏均可导致尿血;余邪以湿热为患。在血证治疗上唐氏以为:当补脾者十之三四，当补肾者，十之五六;补阳者十之二三，补阴者十之八九。指出脾之统血，肝司藏血，肾以摄精，诸脏若虚，则血无所统，无所藏，失常道而多外溢出血，所以宁血之后，视其虚而补之，实为治血收功之法。在恢复期之早期，以湿热未尽为主，治宜清利湿热，佐以补虚止血(养阴或益气);后期湿热已渐尽，则应以补益脾肾，补血止血为主，佐以清热化湿;若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应注意本病治疗要兼以化瘀。离经之血为瘀血，瘀血盘踞经隧则可导致再次出血，如唐氏继止血之后指出:旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去。4结束语随着当代医学的迅猛崛起，中医学的发展面临着严峻的挑战和史无前例的机遇，怎样实现两种医学的汇通还是当前我们所面临的重要研究课题。在临床上，西医疾病的诊断具有特异性，而中医疾病的诊断则具有高度概括性、模糊性，甚至是片面性和局限性，中、西医疾病诊断的不对等在一定程度上可致使某一详细疾病的中医证候概念的不确定、证候术语的不规范以及证候诊断标准的不统一等，使中医证候本质研究的结果发生偏差，影响中医的学术沟通和中西医之间的互相沟通与穿插浸透，进而制约了中医学在当代社会中的应用与发展。中医理论的发展历来遵循由实践到理论，再由理论指导临床，在实践的检验中不断修正理论自我。如此循环往复，每一次循环都使中医理论得到完善与发展，上升到一个新的高度。概而言之，水肿、血尿与蛋白尿三者之间，一般以为水肿若无血尿则难以诊断为肾炎;若无蛋白尿则不可诊断为肾病综合征;若同时具有血尿与大量蛋白尿则考虑为肾炎型肾病。三者皆与中医传统的水肿病相关，故既往中医将肾炎与肾病统称为水肿。但是，临床实践证明无论