型糖尿病的一体化治疗方案

型糖尿病的一体化治疗方案主要内容2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗2021/3/1022010–2030年全球糖尿病患病率25.0

39.7

59%10.4

19.7

88%13.6

26.9

98%38.2

44.2

16%18.2

35.997%81.8156.191%1.11.759%World 2010=285million 2030=438million Increase65%2009InternationalDiabetesFederation:2021/3/103中国2型糖尿病发病率达10%2021/3/104中国糖尿病控制情况：平均HbA1c水平%HbA1c≥6.5%92%74%89%77%%HbA1c≥7%83%59%74%59%8.87.77.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting2021/3/105中国糖尿病控制情况：平均FPG和PPG水平7.77.98.79.14681012141998200120032006平均FPG(mmol/L)空腹血糖年餐后血糖10.611.110.946810121416200120032006平均PPG(mmol/L)年dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting2021/3/106中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25%中国糖尿病健康管理调查2004华北、华南、华东、华西和东北5个地区49家市级中心医院参与分析的患者2248例中国糖尿病健康管理调查2006中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者2779例达标率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%<6.5%<7.5%>7.5%达标率%0<6.5%<7.5%>7.5%DiabCareStudy2006,Dataonfile潘长玉等《中华内分泌代谢杂志》20:420-424,200425%35%10%20%30%40%50%40%平均HbA1c：7.6%平均HbA1c：7.7%2021/3/107ZhangBetal.ZhongguoYiXueKeXueYuanXueBao.2002,24:452-456.0102030405060并发症百分比(%)31.539.751.141.89.317.325.1下肢血管病变视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变高血压冠心病心血管疾病针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究1991-2000年中国糖尿病患者并发症的发病率高N=34692021/3/108小结中国2型糖尿病现状发病率高达标率低并发症多2021/3/109主要内容中国2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗2021/3/1010平均HbAIc(%)每1000人年的校正发病率(%)并发症的发病率N=4,585UKPDS2型糖尿病诊断后强化血糖控制受试者的观察性研究*p<0.0001.HbA1c每下降1%风险降低*-1%糖尿病相关的死亡心肌梗死微血管并发症外周血管病-21%-14%-37%-43%相对危险度N=3642(ns) StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–12UKPDS:控制血糖可减少并发症2021/3/1011

强化血糖控制的后续效应UKPDS研究后中位随访8.5年

累计终点事件 1997 2007所有糖尿病相关的终点事件 RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040微血管疾病 RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001心肌梗塞 RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014全因死亡率 RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007RRR＝相对危险下降，P＝对数秩检验2021/3/1012ACCORD：平均HbA1c与死亡风险强化治疗组随着HbA1c从6%到9%，死亡风险逐渐增加在HbA1c>7.0%的人群中，强化治疗组比标准治疗组死亡风险高IntensivestrategyStandardstrategyAverageA1c%Log(HazardRatio)678910-12021/3/1013ACCORD：1年内HbA1c下降明显

可减少死亡率在1年内没有能够很好降低A1c的患者中，强化治疗组的死亡风险更高死亡率/年1年内HbA1c下降值(%)IntensivestrategyStandardstrategy0.0250.0200.0150.0100.0050.02.01.51.00.50.02021/3/1014小结2000年UKPDS结果告诉我们降低HbA1c可以减少糖尿病相关各种并发症，尤其是糖尿病微血管并发症；2008年UKPDS后期随访研究显示，早期强化降糖可以减少糖尿病心血管并发症；2009年ACCORD研究分析也提示尽早、尽快降低HbA1c减少糖尿病的死亡率。2021/3/1015主要内容中国2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗2021/3/10162型糖尿病的治疗依赖-细胞功能UKPDSGroup.Diabetes1995;44:1249-58.AdaptedfromHolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(suppl1):S21-5.-12-10-8-6-4-20246020406080100诊断时间时间(年)ß细胞功能(%ofnormalbyHOMA)?ß细胞功能=正常值的50%2021/3/1017如何根据2型糖尿病-细胞功能

选择合适的治疗方案？-细胞功能中度衰退的2型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病新诊断2型糖尿病2021/3/1018新诊断2型糖尿病口服药治疗胰岛素治疗循证医学证据指南与共识2021/3/1019胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者β细胞功能和血糖控制的影响翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008多中心、随机、平行组研究2021/3/1020三种干预方式对糖脂毒性的改善一致FPG******HbA1c*************：与治疗前比较P<0.05翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet20082021/3/1021p<0.05%胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量优于OHA%p=0.038p=0.011∆PI/IRIPI/IRI翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet20082021/3/1022胰岛素治疗组1年缓解率更高26.7%44.9%51.1%缓解率复发风险44%31%翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet20082021/3/10231年时胰岛素组AIR保持更好翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet20082021/3/1024缓解组的特征缓解组非缓解组p值例数148183男性（n)1041100.055年龄（岁）50520.0157BMI（kg/m2)治疗前25.524.3＜0.0001空腹血糖（mmol/L)治疗前10.811.60.014治疗后6.27.0＜0.0001餐后2小时血糖(mmol/L)治疗前16.417.00.337治疗后7.28.5＜0.0001HbA1c(%)治疗前9.210.00.004治疗后7.78.10.029达标时间6.16.70.048年龄较轻,体型较胖,治疗后血糖控制更好,更快获得血糖控制翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet20082021/3/1025中国胰岛素分泌研究组共识早期胰岛素强化治疗适用于：病程小于5年；超重或肥胖；FBG≥11.1mmol/L；尚未正规治疗的初诊重症2型糖尿病2021/3/1026未经治疗的初诊2型糖尿病在任何HbA1c水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。

ACE/AACEDiabetesRoadMaps2021/3/1027血糖控制目标：A1C≤6.5%餐前血糖<6.0mmol/LPPG<7.8mmol/L评估是否达标评价FPG/PPG调整治疗方案(2-3月)监测/调整至药物最大剂量以达标如果未达到HbA1c≤6.5%的目标加强生活方式干预强化或联合治疗包括GLP-1干预开始药物治疗首选二甲双胍噻唑烷二酮α-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂次选格列奈类磺脲（低剂量）餐时胰岛素InitialA1c:6-7%260ENDOCRINEPRACTICEVol13No.3May/June2007未经治疗的初诊2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMaps开始药物治疗，以口服药为主，单药治疗或联合治疗2021/3/1028干预调整治疗方案(2-3月)如果未达到HbA1c≤6.5%的目标评估是否达标以PPG/FPG为目标监测/调整至药物最大剂量以达标加强生活方式干预强化或联合治疗包括餐时胰岛素肠促胰岛素类拟物或胰淀素类似物联合治疗二甲双胍TZDSU格列奈类DPP-4抑制剂基础胰岛素类似物次选餐时胰岛素预混胰岛素NPH其他联合治疗A1C8-9%以PPG/FPG为目标监测/调整至药物最大剂量以达标加强生活方式干预强化或联合治疗包括肠促胰岛素类似物联合SU、TZD和/或二甲双胍联合治疗二甲双胍格列奈类α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮磺脲DPP-4抑制剂次选餐时胰岛素预混胰岛素基础胰岛素类似物A1C7-8%EndocrPract.2007;13:260-268AccessRoadmapat:/pub以PPG/FPG为目标监测/调整至药物最大剂量以达标强化生活方式干预开始或强化胰岛素治疗或加用肠促胰岛素类似物联合治疗二甲双胍TZDSU格列奈类基础胰岛素类似物次选餐时胰岛素预混胰岛素NPH其他联合治疗A1c9-10%未经治疗的初诊2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMapsHbA1c7-10%，联合口服药治疗2021/3/1029未经治疗的初诊2型糖尿病胰岛素治疗监测/调整至药物最大剂量以达标强化生活方式干预基础胰岛素类似物或NPH+餐时胰岛素预混胰岛素制剂A1c≥10%ACE/AACEDiabetesRoadMapsHbA1c≥10%时，起始胰岛素治疗2021/3/1030新诊断T2DM胰岛素强化治疗的时机

—2006年ADA、EASD共识空腹血糖水平大于13.9mmol/L；随机血糖大于16.7mmol/L；HbAlc大于10%；存在酮症或酮症酸中毒；有口渴、多尿、体重下降的症状。2021/3/1031

中国2型糖尿病防治指南

——一般治疗流程超重、肥胖患者（BMI>24kg/m2）非超重患者（BMI<24kg/m2）超重BMI≥24kg/m2，肥胖BMI≥28kg/m2饮食、运动、控制体重＋以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂3个月后HbA1c＞6.5％饮食、运动、控制体重＋二甲双胍3个月后HbA1c＞6.5％3个月后HbA1c＞6.5％加用胰岛素加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素2021/3/1032中国2型糖尿病指南

——新诊断2型糖尿病胰岛素治疗2021/3/1033新诊断T2DM强化胰岛素治疗时机空腹血糖水平大于13.9mmol/L；或随机血糖大于16.7mmol/L；或HbAlc大于10%；或存在酮症或酮症酸中毒；或有口渴、多尿、体重下降的症状；有多种并发症或有口服药禁忌症的患者。参考方案：诺和锐30每日两次或三次诺和锐+诺和平诺和锐在胰岛素皮下泵或静脉泵中应用2006年ADA、EASD共识2021/3/1034新诊断2型糖尿病口服药治疗空腹血糖＜13.9mmol/L；或随机血糖＜16.7mmol/L；或HbA1c＜10%；无糖尿病急性并发症；非应激状态；无口服药治疗禁忌症。参考方案：诺和龙单药治疗诺和龙+二甲双胍/阿卡波糖/TZD2021/3/10352型糖尿病的一体化治疗方案Beta细胞功能时间(年)诊断口服药治疗胰岛素强化治疗诺和锐30每日两次或三次诺和锐+诺和平胰岛素泵诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖2021/3/1036新诊断2型糖尿病的治疗Beta细胞功能时间(年)诊断口服药治疗诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖2021/3/1037如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？-细胞功能中度衰退的2型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病新诊断2型糖尿病2021/3/1038-细胞功能中度衰退的2型糖尿病

——2-3种口服药到亚大剂量HbA1c＞7%继续调整口服药剂量起始胰岛素治疗循证医学证据指南与共识2021/3/1039ACTION研究设计平均基线HbA1c=8.1%先前使用2种口服药物治疗(≥6周):促泌剂TZDs(≥50%最大推荐剂量)二甲双胍(≥1000mg/天)周数试验-10-8-401224一周随访一次隔周随访一次 停用

筛查促泌剂

二甲双胍+吡格列酮调整治疗随机诺和锐®30早餐前(6U)&晚餐(6U)+二甲双胍+吡格列酮

（诺和锐®30+口服药组，n=102）二甲双胍+吡格列酮（口服药组,n=98）RaskinPetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A1312021/3/1040诺和锐®30+口服药物组可以达到治疗后血糖明显改善基线24周后*两组p值均<0.05p<0.0001HbA1c(%)诺和锐®30+口服药口服药55.566.577.588.58.1%6.5%7.9%7.8%0RaskinPetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A1312021/3/1041诺和锐®30+口服药物组有76%的患者达到HbA1c<7%<7.0%≤6.5%≤6.0%≤5.5%0102030405060708076%24%59%12%33%2%14%0%达标的患者(%)p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001诺和锐®30+口服药口服药RaskinPetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A1312021/3/1042HbA1c基线水平高的患者单独使用

口服药物不能达标010203040506070<7.0%≤6.5%<7.0%≤6.5%基线>8.0%基线>9.0%67%15%50%8%60%0%33%0%达标的患者(%)诺和锐®30+口服药口服药RaskinPetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A1312021/3/1043OAD+诺和锐®30组发生低血糖比例低*每患者年事件数**与单纯口服药组比较，诺和锐®30+口服药组轻微低血糖比例略高(p<0.001)诺和锐®30+口服药(n=102)口服药(n=98)nRate*nR**严重30.100轻微538.330.1RaskinPetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A1312021/3/1044ACTION研究小结对T2DM病人而言，2-3种口服药联合治疗后血糖仍然不能达标时，起始诺和锐®30治疗是一种行之有效的治疗方案：终点时平均HbA1c=6.5%76%的病人达到HbA1c<7%血糖控制佳并非以低血糖发生率增高为代价RaskinPetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A1312021/3/1045口服降糖药的剂量-效应曲线剂量-效应数据显示：当口服降糖药剂量达最大剂量的半量时，降糖效应已经达到最大效应，而副作用不明显CurrentDiabetesReports2005,5:329–3322021/3/1046已经治疗的2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMaps2021/3/1047使用最大剂量联合口服药物治疗(oral-oral,oral-exenatide)而HbA1c仍在6.5%-8.5%，则加用胰岛素治疗HbA1c>8.5%，考虑开始胰岛素强化治疗已经治疗的2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice.13(3)260.2007.ACE/AACEDiabetesRoadMaps2021/3/1048中国2型糖尿病指南

——已经治疗的2型糖尿病2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标（<7%），应启动胰岛素治疗2007中国2型糖尿病指南2021/3/1049中国2型糖尿病指南

一定时间内口服药治疗不达标即可以启动胰岛素治疗超重、肥胖患者（BMI>24kg/m2）非超重患者（BMI<24kg/m2）超重BMI≥24kg/m2，肥胖BMI≥28kg/m2饮食、运动、控制体重＋以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂3个月后HbA1c＞6.5％饮食、运动、控制体重＋二甲双胍3个月后HbA1c＞6.5％3个月后HbA1c＞6.5％加用胰岛素加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素2021/3/1050-细胞功能中度衰退的2型糖尿病2-3种口服降糖药物治疗达最大剂量的半量时，HbA1c≥7%，则起始胰岛素治疗。参考方案：诺和龙+诺和平（+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）口服降糖药+诺和灵30R/50R/诺和锐30诺和锐30每日两次或三次诺和锐+诺和平2021/3/10512型糖尿病的胰岛素补充治疗Beta细胞功能时间(年)诊断口服药治疗胰岛素补充治疗诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平OAD+诺和灵30R/50R/锐30诺和锐+诺和平2021/3/10522型糖尿病的胰岛素补充治疗Beta细胞功能时间(年)诊断口服药治疗胰岛素补充治疗胰岛素强化治疗诺和锐30每日三次诺和锐+诺和平胰岛素泵诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平OAD+诺和灵30R/50R/锐30诺和锐+诺和平2021/3/1053如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？-细胞功能中度衰退的2型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病新诊断2型糖尿病2021/3/1054-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病

——胰岛素补充治疗，HbA1c＞7%胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗2021/3/1055胰岛素替代治疗的常用治疗方案基础-餐时胰岛素治疗预混胰岛素每日两次或三次胰岛素泵2021/3/1056基础-餐时胰岛素治疗方案

示意图早餐午餐晚餐睡前（10：00）上午下午夜间人胰岛素R或速效类似物人胰岛素R或速效类似物人胰岛素R或速效类似物NPH或长效胰岛素类似物参考方案：三餐前诺和锐+睡前诺和平三餐前诺和灵R+睡前NPH2021/3/1057预混胰岛素每日两次注射治疗