型糖尿病及其药物治疗

型糖尿病及其药物治疗流行情况（一）全球1994年1.20亿1997年1.35亿2000年1.75亿2010年2.39亿2025年3.00亿糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显。2021/3/102流行情况（二）中国糖尿病患病人数全球第2位患病率1980年0.67%1994年2.51%15年上升4~5倍1996年3.21%现有糖尿病患者3千万2021/3/103分型（一）Ⅰ.1型糖尿病（B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导：急性型，迟发型B.特发性Ⅱ.2型糖尿病（胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素缺乏为主伴胰岛素抵抗）Ⅲ.其他特殊类型糖尿病A.遗传性β-细胞功能缺陷B.遗传性胰岛素作用缺陷C.胰腺外分泌疾病D.内分泌疾病E.药物和其他化合物F.污染G.少见的免疫介导糖尿病H.伴有糖尿病的其他遗传综合征Ⅳ.妊娠糖尿病2021/3/104分型（二）

糖尿病的分类与诊断病因类型和阶段临床阶段正常血糖 高血糖

正常糖耐量糖耐量低减和/或糖尿病空腹血糖异常不需需胰岛素需要胰岛素病因类型胰岛素控制血糖生存

1型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型*妊娠糖尿病*

*在少数情况下，这类型患者（如Vacor中毒，妊娠时1型糖尿病）可能需要胰岛素存活WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）

2021/3/105病因与发病机理（一）1型糖尿病遗传因素单卵双生子患病一致性约50%HLA复合物是决定遗传易感性最重要的因素环境因素自身免疫体液免疫ICCA,ICSA,IAA,ICA,GAD抗体等细胞免疫2021/3/106病因与发病机理（二）2型糖尿病遗传因素单卵双生子患病一致性达90%以上，聚集多个易感基因参与，分别作用于胰岛素受体、受体后及糖代谢中的不同环节。环境因素高热量饮食、静息的生活方式导致肥胖胰岛素抵抗β-细胞异常2021/3/1072型DM的发病机理糖耐量正常（NGT）环境遗传胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷糖耐量低减（IGT）餐后高血糖毒性作用加重直接胰岛素抵抗损害终末器官胰岛素分泌缺陷急性、慢性并发症

2型糖尿病2021/3/1082型糖尿病的自然进程餐后血糖水平空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素分泌血糖水平相对-细胞功能7.0mmol/l糖尿病发病时间AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.2021/3/109胰岛素抵抗（IR）机体对一定量（一定浓度）胰岛素的生物学效应减低主要指机体胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低包括胰岛素的敏感性、反应性组织器官水平的IR骨骼肌脂肪肝脏血管内皮亚细胞及分子水平的IR受体前（胰岛素抗体，分子结构异常，降解加速，拮抗激素）受体（胰岛素受体基因突变5种类型）受体后（胰岛素信号转导通路及信号分子）2021/3/1010胰岛素反应剂量曲线对激素的反应激素浓度敏感性及反应性均降低反应性降低敏感性降低(D)(C)(B)正常(A)0204060801002021/3/1011IR的病因基因突变（＜10%）IRCGluT4信号传导障碍常见型（＞90%）未定少动饮食（高脂、高热）吸烟肥胖老龄妊娠药物BG↑IR遗传因素环境因素2021/3/1012组织器官水平的IR骨骼肌脂肪肝脏血管内皮糖利用↓脂肪/生酮↑糖异生↑糖分解↑NO↓，CT↑2021/3/1013受体前抵抗—Ins-Ab—Ins分子结构异常—Ins降解加速—Ins拮抗激素亚细胞及分子水平的IR2021/3/1014图：4-2胰岛素受体基因突变的类型及其与受体功能的关系。内质网体溶酶体内小体胞饮，再生，降解跨膜信号胰岛素结合向质膜移位受体合成突变类型xxxxx123452021/3/1015胰岛素受体后抵抗细胞内信号复合体组装细胞内组件的效能生物作用shcGRB-2SOSRas顺式、反式作用因子基因表达PEPCK糖原异生肝脏、肾脏GLUT4易位糖原摄取骨骼肌、脂肪组织、心脏糖原合成IRSPI-3K2021/3/1016胰岛素作用：受体后事件（IRS下游）胰岛素受体基因表达糖原摄取糖原合成糖原氧化蛋白质合成DNA合成氨基酸摄取脂肪酸合成离子转运底物磷酸化胰岛素释放抗脂解抗凋亡2021/3/1017胰岛素分泌的生理模式基础胰岛素分泌每餐食物吸收完毕后(post-absorptive)夜间胰岛素分泌负荷后胰岛素分泌静脉葡萄糖负荷后1次静脉快速推注葡萄糖后高血糖钳夹试验，将血糖维持 在高水平口服葡萄糖负荷后(OGTT)混合餐后胰岛素分泌2021/3/1018静注葡萄糖后的“第1相胰岛素分泌”或

快速(急性)胰岛素反应(AIR)受试者空腹状态，快速(1分钟内)静注葡萄糖20克或25克连续采血测血糖及胰岛素糖耐量正常(NGT)者血浆胰岛素迅速上升，在数分钟内达峰值继而快速(在10分钟内)下降此为“第1相胰岛素分泌”或“快速胰岛素反应”第2相胰岛素分泌与血糖水平密切相关，一次推注葡萄糖后，血糖在急骤上升后迅速下降，故第2相分泌较为低平2021/3/1019快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应2021/3/1020高葡萄糖钳夹试验中的胰岛素双相分泌滴注葡萄糖使血糖维持在基础血糖＋98mg/dl或更高正常人在10分钟内出现快速胰岛素释放(AIR)AIR过后，血胰岛素下降在维持高血糖状态下，血胰岛素维持在一定水平IGT及早期T2DM、AIR明显减弱或消失，而后期胰岛素处于高水平2021/3/10212021/3/1022正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖时

早期及后期胰岛素分泌2021/3/1023OGTT时早期胰岛素分泌OGTT中NGT者血清胰岛素30分钟达峰值，此反映胰岛素早期分泌IGT、早期糖尿病、胰岛素峰后延表示其早期分泌减弱，而后期(60分钟以后)胰岛素分泌增高(高血糖刺激所致)2021/3/10242021/3/1025早期胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生直接作用于肝脏，抑制肝糖输出抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏抑制胰高糖素分泌减轻餐后血糖上升减轻后期的高胰岛素血症2021/3/1026早期胰岛素分泌消失的后果餐后显著高血糖餐后高甘油三酯血症餐后血游离脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌， 导致高胰岛素血症，增加低血糖2021/3/1027胰岛素抵抗:2型糖尿病发病的触发因素胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变30%50%50%50%70—100%IGT40%

70%150%葡萄糖代谢障碍10%

100%100%葡萄糖代谢正常2型糖尿病GroopL.C.Molecularpathogenesisofdiabetesmellitus1997;22:131-1562021/3/1028餐后高血糖加速细胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258-细胞功能(%)诊断后年数UKPDS2021/3/10292型糖尿病胰岛素分泌缺陷（一）对血糖变化不能做出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足，分泌量正常或高于正常；第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常，由部分代偿转为失代偿状态。2021/3/1030进餐时间正常2型糖尿病2型糖尿病患者胰岛素分泌第一时相消失2型糖尿病胰岛素分泌缺陷（二）血浆胰岛素2021/3/1031糖尿病及其他高血糖状态的诊断标准（一）

（1997）糖尿病（DM）1.有糖尿病症状和随机血糖200mg/dl(11.1mmol/L)2.空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)3.OGTT时2h血糖200mg/dl(11.1mmol/L)除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系；空腹指无能量摄入至少8h2021/3/1032糖尿病及其他高血糖状态的诊断标准（二）

（1997）糖耐量低减（IGT）空腹血糖<126mg/dl(7.0mmol/L)140mg/dl(7.8mmol/L)OGTT时2h血糖<200mg/dl(11.1mmol/L)空腹血糖异常(IFG)110mg/dl(6.1mmol/L)空腹血糖<126mg/dl(7.0mmol/L)餐后2h血糖<140mg/dl(7.8mmol/L)*随机血糖不能用于诊断IGT和IFG2021/3/1033WHO血糖指标图示空腹血糖(mg/dl)75gOGTT2小时血糖值(mg/dl)126110140200NGTIFGIGT2021/3/1034糖尿病分型诊断临床对首诊病例的分型诊断有时较困难，可先参考以下情况做暂时性分型，然后根据治疗反应重新评价:免疫标记物GAD抗体、ICA等年龄起病症状体重尿酮体阳性或DKAC肽水平2021/3/1035治疗缺乏有效的病因治疗治疗目标纠正代谢紊乱，消除临床症状，维持良好的营养状况及正常的生活质量与工作能力，保证正常的生长发育防止急性代谢紊乱发生预防、延缓慢性并发症的发生发展治疗原则：早期，长期，总和，个体化治疗措施：教育，饮食治疗，体育锻炼，药物治疗，血糖监测2021/3/1036预防三级预防强调对2型糖尿病的一级预防IGT干预的重要性发病率同于或稍高于糖尿病发展为糖尿病的高危倾向，年转化率：欧美3.0%–7.3%，亚洲10%-11%，我国7.7%-8.95%心血管病变、微血管病变的高发生率IGT干预的可能性IGT具有潜在的可逆性IGT阶段一般历时较久有安全、有效的干预手段2021/3/10372型糖尿病的口服药物治疗2021/3/1038理想的口服治疗糖尿病药物良好持久的血糖控制可灵活用于单药治疗、联合治疗良好的安全性减少胰岛素抵抗改善细胞功能减少微血管和大血管并发症减缓或逆转疾病进程2021/3/1039口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类——第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列苯脲，格列奇特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈，那格列奈双胍类——苯乙双胍，二甲双胍糖苷酶抑制剂——阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类曲格列酮，罗格列酮，吡格列酮2021/3/1040口服药物作用部位2021/3/1041口服药物的联合应用△联合治疗提出的基础单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差△联合治疗的目的改善糖代谢，长期良好的血糖控制保护细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡2021/3/1042口服药物的联合应用（续一）联合治疗的原则△掌握指征：单一药物疗效不满意△联合应用作用机理不同的药物△发扬不同类型药物的优点或特点△减轻不同类型药物的不足之处△提高药物疗效，增加药物安全性△一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物△考虑费用-效果因素2021/3/1043口服药物的联合应用（续二）胰岛素促分泌剂双胍类（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类2021/3/1044双胍类药物

（二甲双胍）●临床应用超过40年，为治疗糖尿病最重要药物●作用机制尚未完全阐明，包括增强胰岛素敏感性减少肝糖释放减少肠葡萄糖吸收等作用●降糖作用明显，存在剂量—效应关系最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，最大剂量2.5g●常见副作用为消化道症状，但剂量>1.0g/日时不增加不良反应发生率2021/3/1045双胍类药物（续）

（二甲双胍）治疗剂量内二甲双胍不是乳酸性酸中毒诱发因素应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞具有调脂、抗凝作用对血管并发症的益处优于SU长期应用疗效减弱同于SU2021/3/1046-糖苷酶抑制剂作用机制独特：竞争性抑制-糖苷酶（可逆），延缓葡萄糖吸收入血有效降低餐后血糖，联合治疗中有特殊优势减轻餐后高胰岛素血症，不增加体重，保护细胞不发生低血糖胃肠道副作用的产生与消失与药物作用机制有关国人疗效优于西方人2021/3/1047噻唑烷二酮类

作用机理为激活过氧化酶体增殖因子活化受体（PPAR）PPAR属核受体超家族，在胰岛素靶组织表达，被激活后调控与胰岛素效应有关的各种基因的转录和表达，这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运和利用及脂肪代谢的调节，如加强胰岛素受体底物-2、GLUT-4等的表达，抑制TNF-表达等提高脂肪组织、肌肉组织和肝脏对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，保护细胞2021/3/1048噻唑烷二酮类（续）

单药治疗可提供长期良好的血糖控制，联合治疗效果显著降低FFA，改善脂相显著降低血管并发症的危险因素不发生低血糖无证据表明可引起肝脏毒性或转氨酶升高，推荐使用前及使用后定期监测肝功可引起轻中度贫血和水肿，可增加体重2021/3/1049传统的磺酰脲类药物临床应用近半个世纪，仍为治疗2型糖尿病一线药物种类最多，不同SU的侧链不同，与受体的亲和力、结合时间、清除率、代谢产物活性不同主要作用为促进细胞分泌胰岛素，兼有胰外作用（提高靶组织对胰岛素敏感性、刺激葡萄糖转运子活性）降糖作用显著，原发无效者甚少其他有益作用（如抗血小板凝聚，抗氧化应激）常见不良反应为低血糖老年人慎用格列苯脲，除格列喹酮外不用于肾功不全者2021/3/1050传统的磺酰脲类药物（续）刺激胰岛素分泌的不利影响细胞功能高胰岛素血症体重增加心血管危险性ATP-敏感的钾通道还见于心肌细胞、血管平滑肌细胞，它可调节心肌收缩力、耗氧量及血管阻力、血流量。SU使其关闭对心血管有不利影响（降低冠脉血流、延长心肌复极时间，导致心律失常）不宜用于IGT干预、早期轻度2型糖尿病、肥胖者、高胰岛素血症者2021/3/1051第三代磺酰脲类药物

（格列美脲）所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快降糖作用显著、有效药物剂量低刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）低血糖事件发生率低对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好增加体重不明显胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的GLUT4的活性（数量）每日服药一次，依从性好2021/3/1052非磺酰脲类胰岛素促分泌剂

（诺和龙）诺和龙（瑞格列奈）为苯甲酸衍生物,是第一个被FDA批准的RIS与磺脲类在细胞膜上的结合位点不同；不直接刺激细胞的胰岛素胞泌作用；不进入细胞，不抑制细胞的生物合成促进胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性起效时间0.5小时，达峰时间与半衰期均为1小时重塑胰岛素生理分泌模式，为细胞“减负”型的胰岛素促分泌剂，可望缓解细胞功能衰竭降糖作用、尤其是降低餐后高血糖作用显著可抑制餐后FFA水平，有利于改善IR2021/3/1053非磺酰脲类胰岛素促分泌剂（续）

（诺和龙）为餐时血糖调节剂，餐前15分钟服药，餐时释放胰岛素。不进餐、不服药，漏餐、误餐无低血糖顾虑，可提供灵活的生活方式低血糖发生率低，不引起严重低血糖不引起体重增加，可用于肥胖病人无肝毒性，仅8％经肾脏排泄，可用于肾功能不全者可与除磺酰脲以外的任何口服糖尿病治疗药物及胰岛素联合应用迄今尚无继发失效的报道2021/3/1054诺和龙®有效模拟生理性胰岛素分泌DiabetesCare23:518-523,20002021/3/10552型糖尿病的胰岛素治疗2021/3/1056人胰岛素人胰岛素与猪牛胰岛素氨基酸组成上的区别2021/3/1057胰岛素的主要生理作用糖代谢——增加葡萄糖摄取和利用增加糖元合成和储存减少糖异生脂肪代谢——增加脂肪合成减少脂肪分解降低酮体生成蛋白代谢——增加蛋白合成减少蛋白分解2021/3/1058胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用补充或矫正内源性胰岛素的不足减少或避免口服降糖药物的不良反应或缺点改善内源性胰岛素分泌改善胰岛素敏感性抑制夜间过多的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对β-细胞的毒性作用，延缓糖尿病的进程，防治糖尿病并发症即刻给患者增加能量和动力，改善体力2021/3/10592型糖尿病胰岛素治疗适应证饮食、运动和OHA治疗控制不佳（包括OHA原发失效和继发失效）因OHA不良反应不能坚持服用者发生急性并发症（如DKA、高渗性昏迷等）处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）妊娠期存在严重慢性并发症有严重肝肾功能异常、慢性消耗疾病等明显消瘦难以分型者除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素2021/3/10602021/3/1061历史上第一位

接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射----注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁LeonardThompson2021/3/1062beforeafterBanting&Best19221型糖尿病-胰岛素治疗2021/3/1063胰岛素制剂的发展史（一）★1921年BantingFG等4人制备出“Insulin”★1922年1月首例临床使用★1923年Elililly公司开始生产第一代胰岛素制品（RI）★1926年Abel以胰岛素结晶形式制备出结晶胰岛素★1935年Scott等用重结晶法制备出结晶胰岛素——第二代胰岛素★1935年Scott等制备出鱼精蛋白锌胰岛素——PZI★1946年NovoNordisk公司制备出低鱼精蛋白锌胰岛素——NPH★1951年Hallarmaller制备出慢胰岛素系列——lenteinsulin★1972年NovoNordisk公司研制出第三代单峰胰岛素★1980年NovoNordisk公司研制出第四代单组分胰岛素2021/3/1064胰岛素制剂的发展史（二）★1978年Homanberg采用酶切技术将猪胰岛素B链第30位丙氨酸转换成苏氨酸★同时，应用基因工程/重组DNA技术经微生物发酵合成了生物合成人胰岛素★1992年Lilly公司用基因重组技术将人胰岛素B链第28位脯氨酸（PRO)和第29位赖氨酸（LYS)位置互换，研制出超短效人胰岛素类似物——LYSPRO★NovoNordisk将人胰岛素B链第28位脯氨酸（PRO)替换为天门冬氨酸（ASP），研制成新一代超短效人胰岛素类似物——ASPART。Novorapid（ASPART）是FDA目前唯一批准的胰岛素泵用人胰岛素类似物，Novorapid（诺和锐）将于今年年底在中国上市。★1993年NovoNordisk公司研制出长效人胰岛素类似物2021/3/1065临床常用的胰岛素制剂种类制剂名称作用时间（h）起效高峰持续

短效普通（正规）胰岛素（RI）0.5~12~46~8中性胰岛素0.5~12~46~8诺和灵R0.51~36~8中效低鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）2~46~1214~24诺和灵N1.56~1216~24长效鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)3~414~2024~36预混诺和灵30R，50R0.52~816~2注射时间：短效、预混——餐前15~30min,中效、长效——餐前1h或睡前

2021/3/1066胰岛素治疗方案早餐前午餐前晚餐前睡前

NNNN30R(50R)30R(50R)30R(50R)30R(50R)30R(50R)R30R(50R)RRRRR30R(50R)RRRN2021/3/1067胰岛素初始剂量的确定与分配（空腹血糖克数—0.1）x2~3x体重公斤数24小时尿糖克数÷2~30.3~0.6单位/公斤体重一般从每日18~24单位开始三餐前剂量分配早餐前晚餐前午餐前睡前NPH起始剂量4~8单位或空腹血糖数（mmol/L）或体重（kg）÷10睡前剂量占全日总计量20%以内，一般不超过20单位开始胰岛素治疗时宜用短效胰岛素，初始剂量宜小根据具体病情估计，做到个体化2021/3/1068胰岛素治疗方案的调整（一）主要依据血糖监测一般为空腹及三餐后2小时，必要时监测其他时间点监测频率：1/日~2/周~1/周~1/2周~1/月调整频率：酌情2/周~1/周~1/2周~1/月调整幅度：每次调整2~6单位，全日调整<20单位减量幅度<增量幅度除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40单位2021/3/1069胰岛素治疗方案的调整（二）由动物胰岛素向人胰岛素转换时，全日血糖控制均差——剂量不变；控制尚可——剂量减少15~20%不同品种胰岛素的调整R,30R,50R,N（黎明现象或Somogyi效应）PZI与RI混合使用时，RI剂量>PZI剂量餐后2小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时，餐前胰岛素注射时间前提两餐之间加餐住院时/出院后方案的调整2021/3/1070将中效胰岛素注射从晚餐前推迟到

睡前的效果2021/3/1071UKPDS：2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半数6年35-38%9年16-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要2021/3/1072与OHA联合用药（一）除急性并发症、妊娠、严重外伤、大手术等特殊情况外，提倡与OHA联合用药可与任何一种或多种OHA联用葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类增敏剂磺脲类胰岛素双胍类非磺脲类胰岛素促泌剂2021/3/1073与OHA联合用药（二）是否与胰岛素促泌剂联用，要视胰岛β-细胞的功能和引入胰岛素治疗的目的以胰岛素治疗为主时，OHA选择：葡萄糖苷酶抑制剂——控制餐后血糖噻唑烷二酮类——减轻胰岛素抵抗双胍类——控制空腹血糖胰岛素促泌剂——减少胰岛素注射次数与剂量2021/3/1074胰岛素治疗的不良反应低血糖症状性低血糖——常规治疗者1次/周，强化治疗者2次/周；严重低血糖——10%常规治疗、25%强化治疗者至少1次/年，为成人低血糖最常见原因。在因胰岛素治疗的糖尿病患者中，医源性低血糖是一个十