冠心病的药物治疗

冠心病的药物治疗

冠心病概述分类无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）心绞痛心肌梗死缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）猝死临床中常常分为：稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。2021/4/272

冠心病概述危险因素与诱因可改变的危险因素：

高血压、血脂异常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。2021/4/273

冠心病概述临床症状典型胸痛需要注意猝死其他症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现心绞痛2021/4/274心绞痛的分级：国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法Ⅰ级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。Ⅱ级：日常活动因心绞痛而轻度受限。Ⅲ级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。Ⅳ级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。2021/4/275

冠心病概述体征：心绞痛患者未发作时无特殊患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音心律失常时听诊心律不规则。2021/4/276

冠心病概述检查：心电图心电图负荷试验动态心电图核素心肌显像超声心动图血液学检查冠状动脉CT冠状动脉造影及血管内成像技术2021/4/277

冠心病概述诊断：主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声等；但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先进行无创方便的辅助检查。2021/4/278目录

冠心病概述01药物治疗022021/4/279冠心病的治疗1生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等3血运重建治疗：包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和外科冠状动脉旁路移植术。2药物治疗：抗血栓（抗血小板、抗凝），减轻心肌氧耗（β受体阻滞剂），缓解心绞痛（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类调脂药）药物治疗是所有治疗的基础。介入和外科手术治疗后也要坚持长期的标准药物治疗。2021/4/2710药物治疗目的：缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡

规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。而对于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可进一步降低患者的死亡率。

2021/4/2711药物治疗分类硝酸酯类抗血栓药物纤溶药物β－阻滞剂钙通道阻断剂肾素血管紧张素系统抑制剂调脂治疗2021/4/2712药物治疗硝酸酯类药物稳定型心绞痛患者的常规用药

本类药物主要有：硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）5－单硝酸异山梨酯长效硝酸甘油制剂（硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片）等2021/4/2713药物治疗硝酸甘油：

防治冠心病心绞痛的特效常用药品之一；研究指出，它对绝大部分心绞痛病人有效。

药理作用:松弛血管平滑肌，释放一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。2021/4/2714药物治疗硝酸甘油：药物相互作用:1

中度或过量饮酒时，使用本药可致低血压。

2

与降压药或血管扩张药合用可增强硝酸盐的致体位性低血压作用。

3

阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除，并增强其血流动力学效应。

4

使用长效硝酸盐可降低舌下用药的治疗作用。

5

枸橼酸西地那非（万艾可）加强有机硝酸盐的降压作用。

6

与乙酰胆碱、组胺及拟交感胺类药合用时，疗效可能减弱。2021/4/2715药物治疗硝酸甘油：使用注意事项：

硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服(避免首过效应)

是一种亚硝酸盐，挥发性强，过热见光都极易分解失效，故应放在棕色小玻璃瓶内，旋紧盖密闭保存有效期一般为一年，如病人每天反复开盖取药，药物受温度、湿度和光线的影响，有效期只有3-6个月；注意失效期，每次取药时应快开、快盖，用后盖紧；对随身携带的药物更要及时更换2021/4/2716药物治疗硝酸甘油：使用注意事项：

是应急抢救药物，每次更换药物都应确定其有效性；含服硝酸甘油时，直取坐位，或靠墙下蹲位；禁用于心肌梗塞早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。于静脉用的硝酸甘油则主要用于急救，需要有医生掌握，从静脉输注。

2021/4/2717药物治疗抗血栓药物抗血小板药抗凝药阿司匹林氯吡格雷替罗非班……普通肝素低分子肝素磺达肝葵钠比伐卢定……2021/4/2718药物治疗阿司匹林：

对血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成而堵塞血管。维持量为每天75～100毫克，所有冠心病患者没有禁忌证应该长期服用。阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，胃肠道溃疡患者要慎用。氯吡格雷

冠脉介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷，通常半年到1年。

2021/4/2719药物治疗低分子肝素：由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。

适应症：

临床用于预防手术后血栓栓塞、预防深静脉血栓形成、肺栓塞血液透析时体外循环的抗凝剂、末梢血管病变以及治疗已形成的深静脉栓塞等。少数资料报道尚可用于因肝素引起的过敏或血小板减少症的替代治疗。2021/4/2720药物治疗低分子肝素：

药理作用：

选择性抗凝血性比值一般为1.5～4.0，而普通肝素为1左右，分子量越低，抗凝血因子Xa活性越强，这样就使抗血栓作用与出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。药代动力学：

抗凝血因子Xa活性t1/2。明显长于普通肝素,

体内t1/2约为普通肝素的8倍，其抗凝血因子Xa活性的生物利用度是普通肝素的3倍。静注维持12h，皮下给药的生物利用度几乎达100%。每天1次即可，使用方便。2021/4/2721药物治疗纤溶药物溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，开通血管，恢复血流，用于急性心肌梗死发作时。本类药物主要有：链激酶尿激酶组织型纤溶酶原激活剂2021/4/2722药物治疗链激酶：

从β-溶血性链球菌培养液中提纯精制而成的一种高纯度酶，白色或类白色冻干粉，易溶于水及生理盐水，其稀溶液不稳定。具有促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引进血栓内部崩解和血栓表面溶解。临床应用：用于急性心肌梗死、深部静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞、急性亚急性周围动脉血栓、中央视网膜动静脉栓塞、血透分流术中形成的凝血、溶血性和创伤性休克及并发弥漫性血管内凝血(DIC)的败血症休克等。2021/4/2723药物治疗链激酶：

注意事项：用本品后，少数病人可能有发热、寒颤、头痛、不适等症状，可给以解热镇痛药对症处理。注入速度太快时，有可能引起过敏反应，故需给予异丙嗪、地塞美松等以预防其产生。溶解时，不可剧烈振荡，以免使活力降低。溶液在5℃左右可保持12小时，室温下要即时应用，放置稍久即可能减失活力。因是一种酶制剂，许多化学品如蛋白质沉淀剂、生物碱、消毒灭菌剂，都会使其活力降低，故不宜配伍使用。2021/4/2724药物治疗

β-受体阻滞药即有抗心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时，β受体阻滞剂是冠心病的一线用药。本类药物主要有：美托洛尔阿替洛尔比索洛尔兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔（阿尔马尔）等2021/4/2725药物治疗美托洛尔：

适应症：用于治疗高血压（对伴有哮喘发作患者疗效更好）、心绞痛、心肌梗死、肥厚性心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺机能亢进、心脏神经官能症等。尚用于心力衰竭的治疗，此时应在有经验的医师指导下使用。2021/4/2726药物治疗美托洛尔：

药物相互作用

与利福平合用，可增强该品作用，需注意低血压与心动过速；

与维拉帕米和二氢吡啶类钙拮抗剂合用，可能会增加负性变力和变时作用，服用β阻滞剂的患者，不可静脉注射维拉帕米类钙拮抗剂

；

利福平会降低美托洛尔的血药浓度；

西咪替丁、乙醇、肼屈嗪和选择性的5-羟色胺重摄取抑制剂（SSRIs），会升高美托洛尔的血药浓度；

预先使用奎尼丁也可增加美托洛尔的血药浓度

。2021/4/2727药物治疗钙通道阻断剂可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。本类药物主要有：维拉帕米硝苯地平控释剂氨氯地平地尔硫卓等2021/4/2728药物治疗硝苯地平控释片：

特点：

被列入“九五”国家重点科技攻关计划，国家重点新产品，实用新型专利，国产唯一的硝苯地平控释片采用激光制孔渗透泵型控释技术，生产工艺、疗效优于硝苯地平缓释片，药物恒速释放，24小时持续降压价格远低于同类进口产品

适应症：

高血压、冠心病慢性稳定型心绞痛

2021/4/2729药物治疗硝苯地平控释片：用法用量：治疗时应尽可能按个体情况服药。依据患者的临床情况，给予不同的基础用药剂量。肝功能损伤患者应仔细监控，严重病例应减少用药剂量。除非特殊医嘱，成年人推荐下列剂量：一次一片(30mg)，一日1

次。疗程：用药时间应由医生决定。用药方法：通常整片药片用少量液体吞服，服药时间不受就餐时间的限制。该药片不能咀嚼或掰断后服用!

治疗时应尽可能按个体情况服药。依据患者的临床情况，给予不同的基础用药剂量。肝功能损伤患者应仔细监控，严重病例应减少用药剂量。除非特殊医嘱，成年人推荐下列剂量：一次一片(30mg)，一日1

次。疗程：用药时间应由医生决定。用药方法：通常整片药片用少量液体吞服，服药时间不受就餐时间的限制。该药片不能咀嚼或掰断后服用!

2021/4/2730药物治疗

肾素血管紧张素系统抑制剂

素系统抑制剂肾素血管紧张血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）

依那普利

贝那普利雷米普利……缬沙坦

替米沙坦厄贝沙坦氯沙坦……2021/4/2731药物治疗依那普利：药理作用：血管紧张素转换酶抑制药，口服后在肝脏内水解成依那普利拉

依那普利而发挥作用。后者对血管紧张素转换酶的抑制作用为卡托普利的8倍以上。降压作用机制与卡托普利相同，但作用时间持久。本品降压同时能保持心肌收缩力，不影响心输出量。在充血性心力衰竭患者能使外周血管阻力和肺毛细血管楔嵌压降低，从而减轻心脏前、后负荷，改善心脏功能。本品能增加肾血流量，对血糖、尿酸和胆固醇代谢无明显影响。2021/4/2732药物治疗依那普利：药物相互作用：(1)与利尿药同用可致严重低血压，用本品前停用利尿药或增加钠摄入

依那普利，可减少低血压可能。(2)本品与保钾利尿药同用可减少钾丢失，但