本科孕期监护与孕期用药

本科孕期监护与孕期用药孕期监护包括对孕妇的定期产前检查(孕妇监护)和对胎儿监护，以及胎盘和胎儿成熟度的监测。目的：及早发现高危妊娠，预防妊娠并发症的发生，可保障孕产妇、胎儿及新生儿健康。2021/4/272一、产前检查(一)产前检查的时间1、从确诊为早孕时开始。①首先了解生殖器官及骨盆有无异常，测基础血压，检查心肺，测尿蛋白及尿糖。②孕妇若有严重影响其健康的疾病，如严重心脏病、糖尿病、慢性肾炎肾功能严重减退者，在孕早期确诊不宜继续妊娠者，需及时终止妊娠。③对有遗传病家族史及分娩史者，应作有关遗传学检查。2021/4/2732、经上述检查未发现异常者，应于妊娠20～36周期间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，共作产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。3、孕早期即建立孕产妇保健手册。2021/4/274(二)产前检查的内容和方法1．采集病史(1)首次产前检查：应询问姓名、年龄、职业、婚龄、孕产次、籍贯及地址。注意年龄过小易发生难产，35岁以上的初产妇易发生妊娠期高血压疾病、产力异常和产道异常。接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。(2)既往史及家族史：有无心脏病、高血压、肺结核、糖尿病、血液病、肝肾疾病；有无剖宫产手术史等。同时了解家族史中有无精神病史、遗传病史及丈夫健康情况。2021/4/275(3)月经史及既往孕产史：了解初潮年龄、月经周期、末次月经日期；有无流产及难产史、死胎死产史、分娩方式、新生儿情况及有无产后出血等。(4)本次妊娠情况：了解妊娠早期有无早孕反应，感冒发热及用药情况；胎动开始时间；有无阴道流血、头晕、头痛、心悸、气短及下肢浮肿等症状。(5)推算预产期(EDC)：根据末次月经日期结合平时月经周期推算预产期，若末次月经记不清或哺乳期无月经来潮而妊娠者，应根据早孕反应、HCG测定数值、胎动开始时间、宫底高度及B型超声测胎头双顶径、顶臀长度加以估计。2021/4/276根据B超结果推算孕龄1）孕囊出现时间：停经5周左右2）胚芽可见：6周左右3）孕周≈胚胎头臀长CRL+6.5（cm）4）胎心出现时间：6周隐约可见，7周明显5）胎盘出现时间：9周开始出现6）卵黄囊：孕5周开始出现，孕10周开始缩小，11周消失，少数持续至12周7）骨骺中心：孕12周开始出现，孕28周较明显8）如股骨骨骺中心＞6mm，胫骨骨骺中心＞3~4mm，提示胎儿成熟2021/4/2772．全身检查1）注意发育、营养、步态及身高，若身高＜145cm者常伴有骨盆狭窄。2）心、肺检查；测血压（正常不应超过140／90mmHg，或与基础血压相比不超过30／15mmHg）；注意有无水肿；测量体重（整个妊娠期孕妇的体重可增加10~20Kg，若体重不增加也是胎儿生长受限的一个标志；每周体重增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿）。2021/4/2783．产科检查以了解胎儿和产道情况。(1)胎儿检查：体位1)胎儿大小估计：①视诊：注意腹形及大小，腹部过大、宫底高度大于应有的妊娠月份，应考虑有双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能；腹部过小，可能为胎儿生长受限或孕周推算错误；腹部宽，子宫横轴直径较纵轴长，多为肩先露；注意若有尖腹或悬垂腹者，可能伴有骨盆狭窄；②触诊：手测宫底高度，尺测耻上子宫长度及腹围值。2021/4/2792)胎先露、胎方位判断：四步触诊2021/4/27103)胎心音检查：妊娠18～20周时，在孕妇腹壁上可听到胎心音。使用多普勒胎心仪则可提早到妊娠3+月听到。(2)产道检查：包括骨产道及软产道检查1)骨产道检查：①骨盆外测量径线及正常值范围：髂棘间径23～26cm髂嵴间径25～28cm

骶耻外径

18～20cm最重要坐骨结节间径8．5～9．5cm出口后矢状径8～9cm耻骨弓角度90o，小于80o为不正常2021/4/27112)软产道检查软产道的构成：子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织妊娠早期应做阴道检查，除外阴道隔、双阴道等先天畸形，是否有赘生物或囊肿。2021/4/27124、辅助检查(1)化验检查(2)B型超声检查2021/4/2713(三)复诊产前检查1.询问孕妇有无异常情况出现，检查后给予相应处理；2.胎儿检查，必要时行B超检查；3.孕妇检查血压、体重，有无水肿，复查有无尿蛋白；4.卫生宣教，预约下次复诊日期。2021/4/2714二、评估胎儿安危的技术(一)胎儿宫内情况的监护(二)胎儿成熟度的监测2021/4/2715胎儿宫内情况的监护1、胎动计数-孕16~20周时可开始自觉

胎动计数≥30次／12小时，为正常。（24孕周约86次／12h，32孕周达高峰约132次／12h，38周后逐渐减少，妊娠过期后更少；一昼夜间午夜1时至清晨6时最少，平均3次／h，上午9~11时最频繁约10~20次／h）。胎动计数<10次／12小时，提示胎儿缺氧。2、胎儿心电图及彩色超声多普勒测定脐动脉和大脑中动脉的血流可了解胎儿心脏、胎儿胎盘循环及脑循环的状况，能提示胎儿宫内缺氧程度。妊娠晚期脐动脉S／D＞3.0，PI＞1.7，或RI＞0.7，表示异常。2021/4/27163、B型超声检查可提供胎儿状况的重要信息1）妊娠中、晚期测量双顶径(BPD)、腹围(AC)及股骨长度(FL)、胸径（TD），可对胎儿宫内生长及发育情况进行评估。2）妊娠18～20周常规产前超声筛查，可发现胎儿畸形。3）超声检查胎盘成熟度分级（4级）4）测量羊水：①羊水池深度：正常范围3~8cm。②羊水指数：正常范围8~18cm。2021/4/27174．胎儿电子监护—动态观察胎心率，了解胎心与胎动及宫缩之间的关系

(1)胎心率的监测1)胎心率基线(BFHR)：为无胎动及宫缩的情况下记录10分钟的FHR。正常FHR为120～160bpm；心动过速：FHR>160bpm；心动过缓：<120bpm。胎心率的基线摆动(baselineoscillation)包括胎心率的变异振幅及变异频率。变异振幅为胎心率波动范围，一般10~25bpm。变异频率为1分钟内胎心率波动的次数，正常≥6次。2021/4/27182021/4/27192)一过性胎心率变化：指胎心率与子宫收缩的关系。加速(acceleration)：指随宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间>15秒，这是胎儿良好的表现，可能胎儿躯干或脐静脉受压引起。减速(deceleration)：指随宫缩出现的短暂胎心率减慢。分3种：①早期减速(ED)：下降幅度<50bpm，持续时间短，恢复快。一般认为宫缩时胎头受压引起的；②变异减速(VD)：持续时间长短不一，下降幅度>70bpm，恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压所致；③晚期减速(LD)：下降缓慢，下降幅度<50bpm，持续时间长，恢复缓慢。一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。2021/4/27202021/4/27212021/4/2722(2)预测胎儿宫内储备能力1)无应激试验(NST)：通过胎动时胎心率的变化，了解胎儿的储备能力。反应型：胎动时FHR加速≥15bpm，持续时间≥15秒；无反应型：胎动时无胎心率加速，或胎动时胎心率加速<15bpm，持续时间<15秒。一周后应复查。

高危妊娠每周复查2次。2021/4/27232021/4/27242021/4/27252)缩宫素激惹试验(OCT)：通过缩宫素诱导宫缩观察20分钟内宫缩时胎心率的变化，了解胎盘一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。OCT阳性：10分钟内连续出现3次以上晚期减速，胎心基线率变异减少(<5bpm)，胎动后胎心率无加速。提示胎盘功能减退。OCT阴性：胎心基线率无晚期减速，变异在6次以上，胎动后胎心率加速。提示胎盘功能良好，一周内胎儿无死亡危险。—意义很大。2021/4/27265．胎儿生物物理监测

5项指标：无应激试验(NST)、胎儿呼吸样运动(FBM)、胎动(FM)、胎儿肌张力(FT)羊水容量(AFV)。（每项2分，满分10分）结果：0~2分慢性缺氧非常可能3~6分可疑慢性缺氧8~10正常2021/4/27276、胎盘功能的检查间接了解胎儿在宫内的安危情况。(1)孕妇尿中雌三醇测定：

>15mg／24h正常值10～15mg／24h警戒值<10mg／24h危险值孕妇随意尿测雌激素／肌酐(E／C)比值：

>15正常值10～15警戒值<10危险值孕妇血清游离雌三醇测定：正常足月妊娠时临界值为40nmol／L。若低于此值提示胎盘功能低下。2021/4/2728(2)孕妇血清胎盘生乳素(HPL)测定：妊娠足月<4mg／L或突然下降50％，表示胎盘功能低下。(3)测定孕妇血清妊娠特异性糖蛋白(PSβ1G)：妊娠足月<170mg／L，提示胎盘功能低下。(4)胎动：胎盘功能低下时，胎动减少。(5)缩宫素激惹试验(OCT)：NST无反应型者需作OCT。OCT阳性，提示胎盘功能低下。(6)阴道脱落细胞检查：舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜伊红细胞指数>10％，致密核多者，提示胎盘功能减退。(7)胎儿电子监护仪与B型超声联合生物物理监测也能提示胎盘功能情况。2021/4/2729胎儿成熟度的监测除了计算胎龄、测宫高、腹围及B型超声测定胎儿大小外，还可通过羊膜腔穿刺抽羊水进行下列项目检测。1．卵磷脂／鞘磷脂比值(L／S)>2，表示胎儿肺已成熟。2．羊水中测出磷脂酰甘油(PG)表示胎肺成熟。3．泡沫试验或震荡试验如两管均有完整的泡沫环，提示胎肺已成熟。4．肌酐值≥l76．8umol／L(2mg%)，表示胎儿肾已成熟。5．胆红素类物质若用△OD450测该值<0．02，表示胎儿肝已成熟。6．淀粉酶值（碘显色法）≥450U／L，表示胎儿唾液腺已成熟7．含脂肪细胞出现率达20％，表示胎儿皮肤已成熟。2021/4/2730胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断

1．胎儿遗传学检查可在妊娠早期取绒毛或妊娠16～20周取羊水或脐血，也可取孕妇外周血分离胎儿细胞作遗传学检查，了解染色体的数目与结构的变化。2．胎儿影像学检查于妊娠18～20周进行产前超声筛查，可发现胎儿畸形；或羊膜腔内胎儿造影诊断泌尿系统、消化系统畸形及胎儿体表畸形。3．羊水中酶、蛋白的测定测定羊水中的酶，诊断代谢缺陷病；或测定羊水甲胎蛋白(AFP)诊断开放性神经管缺陷。4．内镜检查采用胎儿镜直接观察胎儿体表畸形。2021/4/2731孕期用药妊娠期是一个特殊的生理时期，在孕妇体内，药物会出现药代动力学和药效的变化；药物也可能通过胎盘屏障，对胚胎造成不良影响，导致胎儿畸形或发育不良。2021/4/2732妊娠期生理特点与药物作用关系1、药物活化吸收孕妇易恶心、呕吐、尤其在早孕期，药物消化吸收减少，孕期大量雌激素影响，胃酸、胃旦白酶分泌减少，胃肠蠕动减慢，肠道本系统吸收药物减慢。2、药物分布正常孕期，血浆容积增加50%，体重平均增长10-20Kg，药物吸收后稀释度增加，如果没有其他药代动力学变化补偿，则药物需要量应高于非孕妇女。2021/4/2733

药物在胎盘中转运与代谢

药物在胎盘中转运的主要形式有：扩散作用（水、电解质、气体及分子量小于1000药物、葡萄糖）；主动转运（氨基酸、水溶性维生素、电介质K+、Na+免疫、球蛋白）；胞饮作用（大分子蛋白质、病毒、抗体）；经过膜孔（分子量＜100的药物）。胎盘中无数活力酶具有降解和合成药物作用，所以有些药物通过胎盘后活性增加，有些活性下降。

2021/4/2734妊娠期合理用药原则1.有明确的指征，选择对胚胎/胎儿无害的药物。2.用药时清楚了解孕周，严格掌握剂量，及时停药。3.使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊。4.决定用药时，选择同类药物中对胎儿影响最小的药物。5.早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性的疾病，可以暂不用药。6.已用某种可能致畸的药物，应根据剂量、投药时间等因素，综合考虑处理方案。2021/4/2735药物对妊娠的影响妊娠前期从女性发育成熟到卵子受精时期。在这段时期内，使用药物一般比较安全。但要注意在体内半衰期长的药物，它可能会影响胚胎的正常生长。受精第1日～第14日受精卵发育到胚细胞形成。

这一阶段是“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。2021/4/2736受精第15日～妊娠3个月左右该期是经典的致畸期。这段时期内，药物毒性作用越早，发生畸形可能越严重。1）受精后3-8周是大多数器官分化、发育、形成的阶段，最容易受药物影响，发生严重畸形。2）受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些畸形（腭和生殖器）。妊娠3个月～分娩胎儿各主要器官基本分化完成，并继续发育生长。这段时期药物致畸可能性大大下降。但有些药物仍可能影响到胎儿正常的发育。2021/4/2737FDA妊娠期用药对胎儿危险度分类A级经临床对照研究，无法证实药物在早期妊娠与妊娠中晚期对胎儿危害作用，所以对胎儿伤害可能性最微小。是没有致畸性的药物。

属此类者仅少数药，例如维生素、叶酸以及左甲状腺素。B级经动物实验研究未见对胎儿的危害。无临床对照实验，没有得到有害证据。可在医生观察下使用。例如：青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑2021/4/2738C级动物实验表明对胎儿有不良影响。由于没有临床对照实验，只能在充分权衡药物对孕妇的好处、胎儿潜在的利益和对胎儿的危害情况下，谨慎使用。例如：万古霉素、喹诺酮类D级有足够的证据证明对胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病，而其他药物又无效的情况下考虑使用。例如：庆大霉素、四环素类X级各种实验证实会导致胎儿异常。除了对胎儿造成的危害外，几乎没有益处。是孕前或妊娠期间禁用药物。例如：奎宁、利巴韦林2021/4/2739已知对人类有致畸作用的药物血管紧张素转换酶抑制剂类：（A