护士病历书写规范课程剖析

护士病历书写规范课程剖析病历的护理文书主要有：体温单医嘱单手术护理记录护理记录

2021/4/272护理文件书写的意义1法律依据2考核3评估4研究5教学2021/4/273书写的基本要求(1)护理文件书写应当统一使用蓝黑墨水(2)使用中文、通用的外文缩写和医学术语；(3)书写护理文书时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，

标点正确：(4)书写过程中若出现错别字，用原色双横线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹每页的错别字不得超过2处,每处只限于一个字,书写的时间不得进行修改。(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；(6)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。(7)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。2021/4/274护理文件的书写规范(一)医嘱执行单的书写规范1、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。必须由转抄者和执行者查对后方可执行。2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。3、医嘱停止（包括手术、出院）时：请用红笔写明DC、手术、出院和时间并签名，将执行单放回病历保存2021/4/275

（二）体温单的书写规范

为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、入院日期、出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。“入院、手术、转科、出院、死亡时间”，红笔纵写不超过40℃线。药物过敏：在机动栏填写过敏的药物名称，转页时要续写。血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。2021/4/276二、临床护理文书书写基本原则9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式

10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责11、健全临床护理文书书写和管理制度12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进

2021/4/277三、临床护理文书书写基本要求1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字2021/4/278三、临床护理文书书写基本要求4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。电子病历中的护理记录参照《电子病历书写规范》执行。2021/4/279三、临床护理文书书写基本要求6、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间

7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记2021/4/2710四、临床护理文书管理的基本原则1、护理部对危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护士长要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。2021/4/2711四、临床护理文书管理的基本原则3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。2021/4/2712四、临床护理文书管理的基本原则5、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。2021/4/2713四、临床护理文书管理的基本原则6、提供法律凭证的护理资料的复印：

可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单；

不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等。7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。2021/4/2714五、临床护理文书书写与管理相关制度1、护士层级管理制度2、护理查房制度3、护理会诊制度4、医嘱护嘱执行制度5、护理查对制度6、护理交接班制度7、护理不良事件报告制度8、患者告知制度2021/4/2715护理查房制度护理业务查房护理行政查房护理教学查房2021/4/2716建立三级护理业务查房制度一级查房二级查房三级查房2021/4/2717一级查房查房人：管床的责任护士参加人员：管床的责任护士目的：跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人的问题查房时机：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合查房方式与手段：询问，观察，体格检查等2021/4/2718二级查房查房人：本班组长参加人员：组长，管床责任护士查房对象：重点人群目的：有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，质量控制查房时机：每天固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报等2021/4/2719三级查房查房人：护士长或护理部主任参加人员：护士长，组长，管床责任护士目的：指导、培训护士，解决疑难问题，质量控制，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况查房时机：每周查房1-2次，根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等2021/4/2720业务查房记录在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗的患者必须有护理查房记录护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现护士长，护理组长的指导意见，并签名2021/4/2721六、首次护理记录单概念：首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。内容：包括了个人资料、护理评估、住院告知、护理重点四个部分书写者：初级/高级责任护士。建议初始阶段由高级责任护士完成完成时间：要求在本班内完成。如遇抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8小时内完成

2021/4/2722六、首次护理记录单层级：首次护理记录完成后须经上级护士（或护士长）审阅、修改、补充并签名，要求在24小时内完成

归档：首次护理记录单随其他文字资料一起归档。但不提供给病人复印

2021/4/2723六、首次护理记录护理重点的书写1、基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。2、专科护理：当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行的专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。如患者主诉临产-疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。2021/4/2724六、首次护理记录护理重点的书写3、患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束（如卧床）、跌倒、转运安全等。4、其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生给予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。2021/4/2725七、护理记录单概念：护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容：病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。2021/4/2726七、护理记录单书写者：责任护士形式：文字式和表格式两种2021/4/2727八、护理记录书写要求1、护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记，即做即记。2、护理记录的书写场所和方式。以保证护理记录的“准确性、实时性”。3、护理记录的书写对象。责任护士负责书写护理记录的对象就是提供责任护理的病人。在一个责任班次下，责任护士负责管理其病人所有护理工作，包括病情观察与评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。2021/4/2728八、护理记录书写要求4、护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整反映病情。护理记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理的实际效果等。5、护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。6、病程护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。2021/4/2729八、护理记录书写要求

7、同