第9讲 异常心理症状学

第9讲常见异常心理症状董薇ratdw@

一、精神症状学

异常精神活动会通过人的外显行为如言谈、举止、表情等表现出来，称为精神症状。研究精神症状及其产生机制的科学叫做精神症状学，又叫精神病理学。通常会通过会谈、观察、调查、心理测验及临床评定量表、神经生理和实验室检查等途径进行判断个体是否存在精神症状。一、精神症状学如何判定精神活动是否正常：

1、纵向比较：与其过去一贯表现相比，精神活动是否有明显的改变；

2、横向比较：与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持续时间是否超过了一定的限度；

3、结合当事人当时的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断，除了观察精神症状是否存在，还应观察其出现的频率、持续时间、严重程度。由于精神症状并非随时随地表现，故需通过仔细的观察和反复检查，不能根据短暂、片面的检查下结论。一、精神症状学

出现精神症状的原因：

1、个体因素：性别、年龄、文化程度、躯体状况、人格特征等；

2、环境因素：个人生活经历、目前社会地位、文化背景等。人的精神活动是个复杂、相互联系相互制约的过程，许多精神障碍至今病因未明，缺乏有效地生物学诊断指标，只能通过病史、精神检查，发现症状，进行综合分析和判断。

症状学是精神医学的重要基础，对临床工作非常重要。心理健康七标准论1、智力正常2、情绪协调、心境良好3、具备一定的意志品质（能够设定目标，努力克服困难，尽量去达成目标）4、人际关系和谐5、能动地适应环境6、保持人格完整7、符合年龄特征二、常见精神症状1、感知觉障碍7、情感障碍2、思维障碍8、意志障碍3、注意障碍9、动作与行为障碍4、记忆障碍10、意识障碍5、智能障碍11、自知力6、定向力障碍二、常见精神症状

1、感知觉障碍

（1）感觉障碍：

感觉过敏：对外界一般强度的刺激感受性增高，阈限降低；多见于神经症，更年期综合症；

感觉减退：对外界一般刺激的感受性降低，阈限增高；多见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍；感觉缺失；

内感性不适：躯体内部产生各种不舒适感，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍；二、常见精神症状（2）知觉障碍

错觉：对客观事物歪曲的知觉。正常人在某些时候也会出现错觉，经验证后可认识纠正。临床常见的错听、错视，常在意识障碍时出现，如将药瓶的黑线看成爬行的蜈蚣。

幻觉：没有现实刺激作用于感官时出现的虚幻的知觉体验。幻觉是临床最常见且重要的精神病性症状，常与妄想同时存在。根据涉及的感官，分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉。

二、常见精神症状幻听：可能是单调或复杂的声音，水声，鸟叫，说话声；言语性幻听多是对患者的命令、赞扬、辱骂斥责等，伴随相应的思维情感和行为，有时侧耳倾听、破口大骂（例）；幻视：内容多样，从单调的光、色、各种形象到人、景象、画面等。有意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具恐怖性质，如看到房顶上的十字架、骷髅头；幻嗅：闻到一些难闻的气味，如腐败的尸体味、化学物品燃烧、浓烈刺鼻的药物或体内的气味，常引起不愉快的体验。常与其他幻觉和妄想一起出现，如觉得别人要害自己；二、常见精神症状幻味：尝到食物有怪味道，拒食，继发被害妄想，常见于精分；幻触：也称皮肤与粘膜幻觉。感觉皮肤或粘膜有异常感觉，如虫爬杆、针刺感、性接触感，常见于精分、器质性疾病；内脏幻觉：感到躯体内部的某一部位或某一脏器的异常感觉，如肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹内有虫爬。常与疑病妄想、虚无妄想、被害妄想同时出现，多见于精分和抑郁症；二、常见精神症状（3）感知综合障碍对客观事物能感知，对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫痫。

视物变形症：感觉周围的人在大小、形状、体积发生了变化；视物显大症、视物显小症；

空间知觉障碍：感到周围的距离发生改变；面前的东西觉得很远；

时间感知综合障碍：对时间快慢出现不准确的体验，觉得“时间凝固”或进入“时空隧道”中；

非真实感：觉得周围事物和环境发生了改变，变得不真实，看东西如隔一层帷幔，周围的房屋树木像纸糊成的。患者尚具有自知力，常见抑郁、神经症、精分；二、常见精神症状

2、思维障碍思维：大脑对客观事物的间接概括的反应，是人类认知活动的最高形式。

正常人的思维特征：

目的性：思维活动指向一定目的，解决某一问题；

连贯性：思维过程前后衔接，相互联系；

逻辑性：思维过程符合逻辑规律，有道理；

实践性：正确的思维能通过客观实践检验；

临床思维障碍分为：思维形式障碍、思维内容障碍、超价观念二、常见精神症状

（1）思维形式障碍：

思维奔逸：观念飘忽，联想速度过快，数量增多，内容丰富。患者健谈、说话滔滔不绝、口若悬河，出口成章，脑子像加了润滑油，概念一个个往外冒，多见躁狂症（例）；

思维迟缓：联想抑制，联想速度渐慢、数量减少、联想困难。言语迟缓、声音甚低，反应慢，自觉脑子变笨，思考问题困难，常见于抑郁症；

思维贫乏：联想数量减少，概念与词汇贫乏。觉得脑子空洞无物，没什么可想。沉默少语，言语空洞单调，回答简单。常见于精分、脑器质性疾病、精神发育迟滞；二、常见精神症状

思维散漫：思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。联想松弛、内容散漫，说话缺乏主题，东拉西扯，所谈问题间缺乏联系，检查者觉得交谈困难。多见于精分；

思维破裂：建立联想的概念间缺乏内在联系，有时言语或书写完整的句子，但句子间含义毫不相关。语句堆积，让人无法理解。严重时言语支离破碎，词句间也缺乏联系，多见于精分（例）。

病理学赘述：思维活动停滞不前，迂回曲折，联想枝节过多，做不必要的详尽而累赘的叙述，无法使其扼要，患者一定要按照原来的方式讲完（例）。二、常见精神症状思维中断：在无意识障碍又无外界干扰的情况下，思维突然中断。患者突然说话停顿，片刻之后又重新说话，但所说内容不是原来的话题。若患者有思维突然被外力抽走的感觉，叫做思维被剥夺，两项均为精神分裂症的重要症状；思维插入和强制性思维：思维插入是感觉有些思想不是自己的，不受自己意识支配，被其他人强加塞入脑中；若体验到强制性涌入大量无现实意义的联想，称为强制性思维。两项均突然出现，突然消失，对诊断精分有重要意义；思维化声：思考时能体验到自己的思想变成了言语，自己和别人都能听见，多见于精分；二、常见精神症状

思维扩散和思想被广播：患者觉得自己思想一出现，就人尽皆知，觉得自己的思想将被人分享，毫无隐私。如果思想是以广播的形式扩散出去，叫做思维被广播。二者皆精分的重要症状；

象征性思维：概念转换。以某无关概念代替具体概念，不经患者解释，旁人无法理解。正常人也有：如鸽子象征和平，是以传统和习惯为基础的，患者会以反穿衣服表示自己“表里如一”（例）；

语词新作：概念的融合、浓缩或拼凑。自创一些新的符号、图形或文字表示特殊的概念。二、常见精神症状

逻辑倒错性思维：推理缺乏逻辑，无前提无依据，或因果倒置，推理古怪。如“因为电脑感染病毒，所以我要死了。”

强迫观念：又称强迫性思维，在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没有必要，但又无法摆脱。二、常见精神症状

（2）思维内容障碍

妄想：病理性地歪曲信念，病态的推理和判断，具有以下特征：

信念的内容与事实不符，但患者坚信不疑；妄想内容总涉及本人的利害关系；妄想具有个人独特性；妄想内容因文化背景和个人经历有所不同，但常有明显的时代色彩；原发性妄想与继发性妄想；系统性妄想与非系统性妄想；二、常见精神症状

按妄想内容分类：

被害妄想：最常见的一种妄想。患者觉得被跟踪、监视、诽谤、隔离等。觉得饭菜、饮用水有毒。在妄想支配下出现拒食、控告、出逃、防卫、自伤、伤人等行为；

关系妄想：认为环境中与自己无关的事都与自己有关。如周围人谈话是在谈论自己，别人吐口水认为是侮辱自己；常与被害妄想同时出现，常见于精分（例）；

物理影响妄想：被控制感。觉得自己的思想、情感和意志活动都受到某种力量的控制，如电波超声波某种特殊先进的仪器，不能自主；二、常见精神症状

夸大妄想：患者认为自己有非凡的才智、至高无上的权利和地位、大量的财富和发明，是名人的后裔或亲属；

自罪妄想：毫无根据地坚信自己犯了眼中的错误和不可饶恕的罪恶，应当受到严厉的惩罚，死有余辜，以致坐以待毙或拒食自杀，主动要求劳动改造。常见于抑郁和精分；

疑病妄想：毫无根据地坚信自己患上某种疾病或不治之症，到处求医，反复进行各种详细的医学验证也不能纠正。严重时认为自己“内脏腐烂、血液凝固”，成为“虚无妄想”；二、常见精神症状

钟情妄想：患者坚信自己被异性所爱慕，而不是本人单相思现象。患者在行为上接近对方，即使遭到严词拒绝，也毫不介意，而认为对方羞于示爱，是在考验自己对爱情的忠诚。

嫉妒妄想：患者无中生有的坚信自己的配偶有不忠于自己的行为，另有所爱。因为会跟踪监视甚至拆阅信件、偷看短信、邮件，检查配偶衣服等日常生活用品。以寻找私通情人的证据。

被洞悉感：又称内心被揭露。认为内心所想的事，未经语言文字表达就被别人知道了，但是别人怎么知道的自己不一定清楚，对诊断精分有重要意义；二、常见精神症状

（3）超价观念在意识中占主导地位的错误观念，往往有事实依据，观念片面而偏激，感情色彩强烈，严重影响患者的认知和行为活动。其形成具有一定的性格基础和现实基础，没有逻辑推理错误。如狂热的迷信观念，坚信已故亲人没有去世等；

与妄想的区别：范围较小，有性格和现实基础，内容比较符合实际或强烈的情感需要。多见于人格和心因性障碍。二、常见精神症状

3、注意障碍

注意：精神活动集中指向一定对象的过程。

指向：人的心理活动具有选择性和保持性；

集中：使注意的对象鲜明、清晰；

主动注意：随意注意，有预定目的、需要一定意志努力的注意。它是注意的一种积极、主动的形式。如认真看书；

被动注意：不随意注意，事先没有目的，也不需要意志努力的注意，不由自主地对某些事物发生的注意。如突然的响声引起的注意；

二、常见精神症状

注意增强：主动注意增强。妄想患者对环境保持高度警惕，过分注意别人的一举一动；疑病患者的主动注意增强，指向身体的各种细微变化；

注意涣散：主动注意的难以集中，稳定性降低。多见于神经衰弱、精分、儿童多动与注意缺陷障碍（可能能够注意的对象不多，即使只有一个，也很难集中注意力）；

注意减退：主动及被动注意兴奋性减弱（对周围不感冒）、注意的广度缩小（能够引起注意的对象缩小），稳定性显著下降。多见神经衰弱、脑器质性疾病、意识障碍等；

二、常见精神症状注意转移：主动注意不能持久，注意稳定性降低，很容易受外界影响不断转换注意对象，常见于躁狂症；

注意狭窄：注意范围显著缩小，注意集中于某一事物时，不能再关注其他事物。见于激情状态、专注状态或有意识障碍、智能障碍者。二、常见精神症状

4、记忆障碍

记忆：对既往经验的重现，是在感知、思维、情感、行为基础上建立起来的精神活动，包括识记、保持、再认或回忆三个过程。

识记：事物或经验在大脑留下印象的过程；

保持：使痕迹免于消失的过程；

再现：现实刺激与以往刺激的联系；

回忆：痕迹的重新活跃和显现。

对以往的经验不能回忆叫做遗忘，正常人也存在遗忘，不可能将以往发生的事都回忆起来。二、常见精神症状

临床记忆障碍主要有：

记忆增强：病态记忆增强，对病前不能够或不重要的事都能回忆起来；常见躁狂和偏执状态；

记忆减退：记忆的三个过程（识记、保持、回忆或再认）普遍减退。轻者表现为近期记忆减弱，如记不住刚见面的人、吃过的饭说过的话，如神经衰弱患者；严重时长期记忆也减弱，回忆不起个人经历，见于较重的痴呆。

遗忘：部分或完全不能回忆其以往的经历。

二、常见精神症状

顺行性遗忘：对疾病发生后一段经历不能回忆，由于意识障碍导致识记障碍，不能感知外界事物和经历所致。如脑震荡、脑挫伤后不能回忆伤后一段时间的事；

逆行性遗忘：对疾病发生前一段时间的事件难以回忆，常见脑外伤。遗忘时间长短与脑外伤严重程度和意识障碍持续时间有关。

界限性遗忘：对生活中某段特定时间的经历完全遗忘，通常这段经历发生了不愉快的事。又称心因性遗忘，常见癔症。二、常见精神症状

错构：记忆的错误，对曾经经历的事件、发生的地点、情节，尤其是时间上出现错误回忆，并坚信不疑；

虚构：由于遗忘，患者以想象的、未曾经历过的事件来填补记忆缺损。虚构患者常有严重的记忆障碍，即使是虚构的内容也往往记不住，故叙述的内容常常变化，且容易受暗示影响。二、常见精神症状

5、智能障碍智能反映个体在认知活动方面的差异，对以往知识、经验的运用，用以解决新问题、形成新概念的能力。反映一个人观察、注意、记忆、思维、想象等能力。

临床智能障碍分为精神发育迟滞和痴呆两大类。

精神发育迟滞：先天或围生期或生长发育成熟（18岁）以前，大脑因各种致病因素，如感染、遗传、中毒、外伤、缺氧、内分泌异常等，使智力发育停留在一定阶段，随年龄增长明显低于同龄人。

围生期：胎龄满28周至出生后一周的婴儿被称为围生儿，围生儿很容易受到胎内、分娩过程中及出生后各种因素的影响而患病，甚至死亡。

二、常见精神症状

痴呆：后天形成的智能、记忆、人格的全面受损，没有意识障碍，具有脑器质性病变基础。表现为后天的知识丧失、工作学习能力下降、生活不能自理，并伴有行为幼稚、情感淡漠、本能意向亢进等症状。严重精神创伤后，可能出现假性痴呆：

刚塞综合症：心因性假性痴呆，对简单问题予以近似而错误的回答；但可以解决比较复杂的问题；

童样痴呆：行为幼稚、模仿幼儿的言行为特征；

抑郁性假性痴呆：严重抑郁患者在精神运动性抑制的情况下，出现认知能力下降。抑郁缓解后智能课完全恢复。二、常见精神症状

6、定向力个体对时间、地点、人物，以及自己本身状态的认识能力。

时间：白天黑夜、年月日等；

地点：地区、街道、楼层等；

人物：周围人物与自己的关系；

自我定向：自己的姓名、年龄、性别、职业状况等；

定向障碍：对环境或自身状况的认知能力丧失或认识错误。二、常见精神症状

7、情感障碍情感包括情绪和心境。

情绪：个体对客观事物的态度，及由此产生的内心体验；

心境：较弱而持续的情绪状态。情绪障碍表现为：情感性质改变、情感稳定性改变、情感协调性改变。二、常见精神症状

情绪性质改变：躁狂、抑郁、焦虑、恐惧等，持续1-2周以上，且不能用环境因素进行解释时，方可考虑是否情感障碍。

（1）情感高涨：情感活动兴奋性明显增高，表现为不同程度的病态喜悦，自我感觉良好，与环境不相符，表现为可以理解的、感染性强的情绪高涨，容易引起周围共鸣，常见躁狂症；另一种难以被人理解的情感高涨叫做“欣快症”，多见脑器质性障碍和醉酒；

（2）情感低落：表情忧愁，唉声叹气，自觉前途黯淡；严重时悲观绝望，伴随思维迟缓、动作减少及某些生理功能抑制，如食欲不振、闭经、某些性功能障碍等；

二、常见精神症状

（3）焦虑：缺乏相应的客观因素，表现得顾虑重重、紧张，似有大祸临头、惶惶不可终日。伴随心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱；严重的急性焦虑发作，称“惊恐发作”，常体验到濒死感、失控感、呼吸困难，心跳加快，常持续半小时左右；

（4）恐惧：面临不利或危险处境时出现的情绪反应，表现为紧张、害怕、提心吊胆，伴随焦虑的特征，但表现更为严重，可能出现大小便失禁，并出现逃避行为；二、常见精神症状情绪稳定性的改变：（1）情感不稳：情感反应（喜怒哀愁）极易变化，一个极端走向另一个极端，常见脑器质性精神障碍；

（2）情感淡漠：对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使对自身迷情利害关系的事情也如此；漠不关心，面部表情呆板，内心体验贫乏。常见单纯型和慢性精分；

（3）易激惹性:极小的事引起较强烈的情感反应，持续时间一般较短暂。常见疲劳状态、躁狂、人格障碍、神经症、偏执型精分；二、常见精神症状

情感协调性改变：（1）情感倒错：情感表现与内心体验或处境不协调。如听到高兴的事反而伤感，描述痛苦的事表现愉快心情，常见精分；

（2）情感幼稚：成人的情感反应如同小孩，变得幼稚、缺乏理性和控制，反应迅速强烈，无节制无遮掩。常见癔症或痴呆。二、常见精神症状

8、意志障碍

意志：设定目标，努力克服困难实现目标的过程；认知是意志的基础，情感则可成为意志的推动力或阻力。

常见意志障碍：（1）意志增强：意志活动增多，在病理情感或妄想支配下，表现出极大的顽固性；（2）意志减弱：意志活动减少。动机不足，与情感低落或情感淡漠有关，缺乏积极性和进取心，意志消沉，严重时日常生活也不愿料理，整日呆坐或卧床不起。患者常能感受到，但做不到。常见抑郁症和精分；二、常见精神症状（3）意志缺乏：对任何活动都缺乏动机、要求，生活被动，处处需要他人督促。严重时连本能的要求也没有，行为退缩，常伴有情感淡漠、思维贫乏。多见于精分晚期的衰退或痴呆；

（4）犹豫不决：遇事缺乏果断，反复考虑不知如何是好。矛盾意向：对同一事物同时表现出两种完全相反的意向和情感，常见精分；如碰到朋友正准备握手，却又把手缩回来。二、常见精神症状

9、动作与行为障碍简单的随意（大脑控制下的复杂运动）和不随意行动叫动作，复杂的有动机有目的的复杂随意运动叫行为。

常见动作行为障碍：（1）精神运动性兴奋：

协调性精神运动性兴奋：动作行为增加与思维、情感活动协调，与环境有联系，可以理解，整个精神面貌协调。常见躁狂；

不协调性精神运动性兴奋；言语活动增多与思维、情感不协调，难以理解，与环境无关。常见精分；二、常见精神症状（2）精神运动性抑制：

木僵：行为和言语活动晚期抑制或减少，经常保持固定的姿势；严重者称为“紧张性木僵”，较轻的木僵常见严重抑郁症、脑器质性障碍；

蜡样屈曲：在木僵基础上出现，患者肢体任人摆布，即使不舒服，也能较长时间地保持；

缄默症：患者缄默不语，也不回答问题，偶尔用手示意，常见癔症和精分；违拗症：患者对于要求他完成的行为，不但不执行，而且表现抗拒甚至相反的行为。完全相反时叫做“主动违拗”，对要求不予反应叫做“被动违拗”；二、常见精神症状（3）刻板动作：患者机械地反复地重复某一单调的动作，常与单调的言语同时出现，多见精分紧张型；（4）模仿动作：无目的地模仿别人，常与模仿言语同时存在，常见精分紧张型；

（5）作态：患者作出古怪、愚蠢、幼稚的动作、姿势、步态与表情，作怪相，扮鬼脸。常见精分青春型；二、常见精神症状

10、意识障碍临床医学认为，意识是个体对周围环境及自身的认识和反应能力。意识障碍可表现为意识清晰度降低、范围缩小、意识内容的变化。

伴随：感知觉迟钝、注意难以集中、记忆减退，遗忘，思维迟钝、判断力下降，情感迟钝茫然，动作缺乏指向性和目的，严重时对自己、环境及周围的人难以辨别。二、常见精神症状（1）嗜睡：意识清晰度稍微降低，安静环境经常睡眠，受刺激后能迅速醒来，刺激消失很快入睡；见于功能性或脑器质性疾病；（2）意识浑浊：反应迟钝、思维缓慢、注意、记忆等有困难，对周围有定向障碍，尚能回答问题。有光、角膜等反射和吞咽、吸吮等原始动作；多见躯体疾病所致的精神障碍；（3）昏睡：意识清晰度更低，环境和自我意识消失，言语消失，仍有光、吞咽反射；二、常见精神症状（4）昏迷：意识完全消失，以痛觉和随意运动消失为特征，对任何刺激均不起反应，甚至对光反射消失。多见于严重的脑部疾病或躯体疾病的垂危期；（5）朦胧状态：意识范围缩小，清晰度降低。可在狭窄的范围内有相对正常的感知觉和协调连贯的复杂行为，但除此范围外的事物均不能进行正确的感知判断；有定向障碍，联想困难，片段的错觉、幻觉、妄想及相应的行为；多见于癫痫性精神障碍、脑外伤、脑缺氧、癔症；二、常见精神症状（6）谵妄状态：意识清晰度降低的同时，出现大量错觉、幻觉，以生动形象的幻视多见，有的内容具有恐怖性。定向力部分或全部丧失，有时能有自我定向力。昼轻夜重。持续