第三章 医疗合同

第三章医疗合同第一节医疗合同概述一、医疗合同的概念和特点（一）医疗合同的概念医疗合同，又称医疗服务合同，指医方为患者提供医疗服务，患者方为此支付医疗费的合同。医患关系主要是基于医疗合同而发生的，因此医疗合同关系是最主要的医患法律关系。（二）医疗合同的性质1、医疗合同属诺成合同基于医患双方的意思表示一致而成立。通常，患者或患者方前往医疗机构挂号，构成一项要约；医疗机构接受患者或患者方的挂号，发给挂号单，构成一项承诺，医疗合同即可成立。2、医疗合同属双方有偿合同在医疗合同中，医患双方均负有义务，且其间的义务存在对应的关系。医方负有为患者提供医疗服务的义务，患者则负有支付医疗费的义务。医方提供医疗服务以患者方支付医疗费为代价。3、医疗合同的内容具有多样性医方提供的医疗服务，包括检查、诊断、治疗、处方、手术、注射、给药等。其中，既有单纯的服务，如检查、诊断、治疗、处方、手术、注射，又有交付一定标的物，如提供药品。广义的医疗服务还包括为患者提供疗养指导、床位租赁以及饮食服务。医疗服务合同可以是仅提供某一单项的医疗服务，如医方只为患者诊断疾病、开出处方，也可以是提供综合性的医疗服务，如住院治疗服务。二、医疗合同的成立我国《合同法》规定，当事人意思表示一致，无论其为明示或默示，合同即告成立。所谓互相表示意思一致，是指对立合致，即要约与承诺的合致。合同的成立一般经过要约和承诺两个阶段。所谓要约，是指一方当事人以缔结合同为目的，向对方当事人提出合同条件，希望对方当事人接受的意思表示。所谓承诺，是指受要约人作出的同意要约以成立合同的意思表示。医疗合同作为合同的一种形式，其成立也经过要约和承诺两个阶段，即医疗需求者（主要为患者）作为要约人，医疗供应者（主要为医疗机构）为承诺人，其合同关系因需求者寻求医疗供应者的诊断、治疗或其他医疗行为，而医疗供应者同意对患者施以医疗行为的相互合意而成立。（三）医疗合同的类型根据诊疗目的的不同，医疗合同可以分为以下四种类型：1、一般医疗契约。以疾病的诊断治疗为目的，给付内容包括门诊、住院和手术治疗。2、健康检查契约。以早期发现疾病或了解健康状况为目的，而约定由医疗提供者施以检查之契约。3、试验性医疗契约。这种合同又可分为两种：具有诊疗目的的试验行为与纯试验目的之行为。前者与一般医疗契约基本相同，区别仅在于其治疗手段是新的未经完全确认的方法；而后者系人体试验，不属于医疗契约。4、特殊医疗契约。患者并无健康上的挂碍而接受医疗提供者的服务的契约，如美容、变性手术等等。

三、医疗合同的特殊性（一）医方的强制缔约义务强制缔约义务，是指法律对于某些特殊的行业，强制地赋予业者在相对人为利用其服务行业而发出要约时，有为承诺意思表示而缔结合同的义务。缔约自由是契约自由的首要内容，依缔约自由原则，不仅当事人之间不得强迫相对人订立合同，任何第三人也不得强制当事人订立合同，但在一些公共性的行业，为了公共利益的需要，法律可以赋予业者以强制缔约的业务，如公共交通运输、酒店服务、邮政服务、电信服务等行业，如无正当理由，业者不得拒绝提供服务。医疗服务关系到大众健康和患者的生命健康权益，因此当患者前往医疗机构就诊时，医疗机构无正当理由，不得拒绝患者的就诊请求。强制缔约义务的例外情形：医疗机构可以拒绝患者的就诊。如：医疗机构因无住院设施或病床床位已满可以拒绝要求住院的患者；医疗机构因为门诊患者人数已超过其接受容量而可以拒绝新的患者；医疗机构因无相应的医疗设施而可以拒绝要求提供特定医疗服务的患者；……我国医疗法律法规对医方的强制缔约义务的规定体现在医方对危急患者的强制诊疗义务上，我国《执业医师法》第24条规定：“对危急患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急诊处置。”《医疗机构管理条例》第31条也规定，对于危重病人，医疗机构应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，医疗机构应当及时转诊。日本医师法对医方的强制缔约义务有明确的规定：“从事诊疗之医师，在诊察治疗之请求存在的场合，若无正当事由，不得拒绝该请求。”不难发现日本的强制缔约义务适用于全部疾病诊疗请求，并未作急诊或非急诊的区分，而我国则只对急诊的强制诊疗义务作了明确的规定，对非急诊的强制缔约义务则没有明确的规定。（二）内容的相对不确定性。在缔结合同时，医患双方就该合同内容达到的一致仅限于进行诊疗这一抽象内容，对于诊疗过程中具体的权利义务内容则只能依患者的特点在诊疗过程中逐步明确。所以，医疗合同所确立的诊疗债务只是一个过程，而非确定的结果。医疗行为可能发生患者不期望的后果，如发生难以避免的并发症，医疗意外等，不能以治疗的效果作为合同是否按约履行的判断依据。由于个体的差异，相同的服务并不必然获得同样的结果。（三）医疗内容的专门性与双方当事人能力的不对等。专家与普通人的差别使得患者一方很难对医疗行为的正确与否以及优劣程度作出自己的判断，在整个合同的履行过程中只能基于对医生的信赖期待医生依其技能实施适当的诊疗以实现订约目的。(四)医疗合同在合法性的同时兼具道德性医疗具有救死扶伤、治病救人的特性，医师的医疗行为必须受到医疗道德或医学伦理的规范。医学伦理起源极为久远，最著名的属《希波克拉底誓言》，“余必依余之能力与判断，以救助病人，永不存损害妄为之念”。（五）当事人双方对合同履行相互负有协力义务任何合同的履行都需要双方当事人的互相合作，但在医疗合同中双方当事人的协力关系尤为重要。因患者不配合而致治疗失败时，不能追究医方的责任。（六）医师对患者自主权的尊重由于医疗行为具有高度专门性的特点，医师在履约中具有高度裁量权。他们通常不需要按照患者的要求和指示来履行义务。由于诊疗是以患者自身不可替代的生命、身体为对象进行的，而且通常会对患者身体产生侵袭和痛苦，而双方又无法对医疗结果进行约定。附着社会文化、文明程度的提高和医学知识的普及，越来越多的病人要求参与医疗，尊重病人的自主权已成为医学道德的重要原则，成为构建现代医患关系的基础。第二节医疗合同主体医疗合同的主体包括两个方面：一是医疗机构及其医务人员；二是患者及其家属。（一）医疗机构及其医务人员医疗机构是指以救死扶伤、防病治病，保护人体健康为宗旨，从事诊断、治疗活动的经登记取得《医疗机构执业许可证》的组织。1994年国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部制定的《医疗机构管理条例实施细则》是我国对医疗机构进行法制管理的基本法律依据。根据卫生部制定的《医疗机构管理条例实施细则》的规定，我国的机构共分为12类，分别是：（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（2）妇幼保健院；（3）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（4）疗养院；（5）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（6）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（7）村卫生室（所）；（8）急救中心、急救站；（9）临床检验中心；（10）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（11）护理院、护理站；（12）其他诊疗机构。卫生防疫、国境卫生检疫、医学科研和教学等机构在本机构业务范围之外开展诊疗活动以及美容服务机构开展医疗美容业务的，必须依据《医疗机构管理条例》及实施细则的规定申请设置相应类别的医疗机构。根据《医疗机构管理条例》的规定，单位或个人设置医疗机构，必须经县级以上人民政府卫生行政部门审批，并取得设置医疗机构批准书，方可办理执业登记，领取《医疗机构执业许可证》，并按照核准的诊疗科目开展诊疗活动。根据卫生部的相关规定，医务人员按其业务性质可以分为以下几类：第一、医疗防疫人员，包括中医、西医、卫生防疫、地方病及特种病防治、工业卫生、妇幼保健等专业技术人员；第二、药剂人员，包括中药、西药技术人员等；第三、护理人员，包括护师、护士、护理员等；第四、其他技术人员，包括检验、病理、口腔、同位素、放射、营养等技术人员；医疗机构的党政、后勤管理人员，是否也属于医务人员的范畴呢？笔者认为应当属于，按前述广义的医患关系的界定，医务人员不仅指医师，还包括护理人员、医疗技术人员、管理人员等等，1988年卫生部对此专门有过解释：“因诊疗护理工作是群体性的活动，构成医疗事故的行为人，还应包括从事医疗管理、后勤服务人员。”医疗合同的主体就医方而言，一般来说是指医疗机构。医疗机构内的医师和医院管理人，通常是属于医院的履行辅助人，并非医疗契约的主体。个体诊所的开设者同时又是施行诊疗行为的医师，在这种情形下，医疗合同的医方主体当然是医师。

（二）患者方一般而言，患者作为医患关系的主体是没有疑问的，患者在民法上属于自然人范畴，不论是否具有民事行为能力，患者都应当是医患关系的当事人，都是医患关系的主体。在广义的医患关系的界定下，患者的近亲属也应当是医患关系的主体。但患者及其近亲属是否能成为医疗合同的主体，就要复杂的多。1、患者为完全民事行为能力人患者有行为能力的情形在医疗合同的主体上又划分为三种情形：（1）当患者为完全行为能力人时，一般由其本人前往就诊，而与医方订立医疗合同，这时候患者当然为医疗合同的主体。（2）患者具有行为能力，但在丧失意志的昏迷状态被其配偶或其他亲属或者第三人护送前往医院就诊。在患者昏迷或神志不清的条件下，由患者的配偶或其他近亲属或者第三人送医时，在此种种情形下，应依护送人的身份的不同来确定契约当事人：如果夫妻一方昏迷或意识不清，其配偶作为其法定代理人代理其与医方订立了医疗合同，患者本人是医疗合同的主体；如果是其他近亲属（如父母、子女、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姊妹）之间一方昏迷而由他方送医，则因为近亲属之间无夫妻之间那种在日常家务中互为代理的法律关系，则不能适用法定代理的规定，此时近亲属与医院之间的合同则是为第三人利益合同。当患者恢复意识后，有权决定是否继续或改变治疗，此后的医疗费支付义务也转由其承担。

如果护送人是其他第三人，如朋友、路人或加害人，除非第三人明确表示愿意成立合同外，一般认为医院和患者之间构成无因管理关系，而不能成立医疗合同，如果在治疗过程中患者恢复意识表示愿意继续就医的，则患者与医院之间再构成医疗合同关系。（3）患者具有行为能力，在治疗过程中丧失意识的情形有些患者在缔结医疗合同时具备自己作为当事人履行权利义务的行为能力，但在医疗过程中因病情加重等原因而丧失了意识，从而难以继续履行自身的权利义务。此时，应在尽量推认患者在医疗过程中一贯的意思表示的基础上，征询其近亲属的意见。这样，一方面有利于合同关系的稳定，不至于在患者时而清醒时而昏迷的情形下频频变更合同当事人；另一方面也能使患者的自己意思在最大限度上予以尊重，以实现对患者权益的保护。2、患者为无行为能力人无行为能力人当然无法自行订立医疗合同，一般情形是由其父母或其他法定代理人送诊，通说认为合同的患方当事人为其父母或其他法定代理人，患者为合同的直接受益人，该医疗合同属于为第三人利益订立的合同。3、患者为限制行为能力人依据《合同法》第47条的规定，限制行为能力人订立与其年龄、智力及精神状况相适应的合同，不必经过其法定代理人追认，该合同应当认定为有效。所以限制行为能力人去医院就诊，如果诊疗内容属于一般的疾病，则该合同有效，限制行为能力人成为医疗合同的患方主体；而如果诊疗内容属于重大手术、器官捐献、美容整形等与其年龄、智力及精神状况不相适应的情形时，则应由其法定代理人与医疗机构订立为第三人利益合同，其法定代理人为合同当事人。4、社会医疗保险中医疗合同的当事人在社会医疗保险的情形下，作为被保险人的患者，应到保险公司指定的医疗机构进行治疗，这时存在保险公司、医疗机构与患者三方的关系。在这种情形下，就医疗合同来说，表面上由保险公司指定患者前往某个医疗机构就诊，但实际上医患关系乃是建立在医院与患者双方合意的基础上。所以在医疗保险情形下，形成的医疗合同乃是在医院与患者之间缔结的合同关系。因此，合同的当事人只能是医院与患者方，保险公司不能成为合同的当事人。彭宇案现代快报2007年9月