基础护理学：护理程序

第七章护理程序

Nursingprocess章节内容第一节概述第二节护理评估第三节护理诊断第四节护理计划第五节实施第六节评价第一节

概述一、护理程序的概念1、程序指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动2、护理程序护理程序(nursingprocess)是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。1955年（LydiaHall):首先提出，按程序进行工作；1961(Olanda):三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；1973（ANA):护理程序＝评估、诊断计划、实施、评价

二、护理程序的发展历史

三、护理程序的步骤护理评估assessment护理诊断nursingdiagnosis护理计划planning实施implementation评价evaluation护理程序五步之间的关系评估收集资料分析整理资料诊断提出护理诊断计划排列优先顺序制定目标制定护理措施评价目标实现与否重审护理计划实施实施护理措施继续收集资料五、护理程序的理论基础一般系统论基本需要层次论沟通理论应激与适应理论输入处理转换输出护理对象原先的健康状况评估、诊断、计划、实施护理介入后护理对象的健康状况未达目标或出现新问题反馈

评价已达目标

护理程序是一个开放系统六、对护理实践的指导意义（一）对护理专业的意义

促进护理专业发展提高护理管理水平（二）对护理对象的意义

使护理对象享受到高水平的服务使护理对象获得科学化的护理照顾（三）对护理人员的意义

明确了护士的角色提高了护理人员独立工作的能力第二节

评估NursingAssessment定义:

系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的：

-为作出正确的护理诊断提供依据

-为制定护理计划提供依据

-为护理评估提供依据

-为护理科研积累资料一、资料的内容既往健康状况：既往的住院史、手术史、过敏史、外伤史、疾病史、(女性)月经史、生育史等家族史身体状况（体格检查）新近进行的实验室及其他检查结果目前的治疗及用药情况心理、社会状况一、资料的内容一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等目前身体状况：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。二、资料的分类主观资料：是人的主观感受客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。举例请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39℃、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷我胸口闷。……心率110次/分，每分钟早搏8次……神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……三、资料的来源第一来源：病人第二来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献四、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈

非正式交谈身体评估查阅有关资料和文献视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味

正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。

五、收集资料的步骤收集资料组织资料核实资料记录资料组织、整理资料按Maslow的需要层次论分类按人类反应型态分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人9种

交换沟通关系赋予价值选择移动感知认识感觉/情感MajoryGorden的11个功能性健康型态分类

健康感知—健康管理型态营养—代谢型态排泄型态活动—运动型态睡眠—休息型态认识—感知型态自我认识—自我概念型态角色—关系型态性—生殖型态应对—应激耐受型态价值—信念型态是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实

筛选保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。1．找出异常

2．找出相关因素和危险因素分析

从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,无尿。

①与正常值作比较

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是90／60mmHg②与患者健康时状态作比较资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两第三节

诊断护理诊断的定义护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述医护合作性问题一、护理诊断的定义是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。

是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。护理诊断医疗诊断描述个人对疾病的状态、进程的反应中心是人随病人的反应变化而变化适用于个人或团体描述一特殊的疾病进程中心是病在疾病过程中保持不变只适用于个体的疾病二、护理诊断与医疗诊断的区别三、护理诊断的组成部分（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素（一）名称Problem现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如：有受伤的危险健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效（二）定义Definition是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别

。

eg：便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少和（或）排出干、硬粪便的状态。（三）诊断依据是反应在病人身上的症状、体征。主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%--100%病人具备)

次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)（四）相关因素Etiology促成护理诊断成立和维持的原因或情景。

eg：便秘相关因素：1、病理生理因素

2、治疗因素

3、情境因素

4、年龄因素四、护理诊断的陈述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)

三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断●一个诊断针对一个具体问题●要有充分的资料作为诊断依据●明确找出每一个护理诊断的相关因素●勿将临床表现作为相关因素●“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏……方面的知识●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的五、医护合作性问题潜在的并发症(PC:potentialcomplication)

合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。并非所有的并发症都属于合作性问题，有的可以通过护理措施得以预防和处理，属于护理诊断第四节计划例14日后

病人

借助双拐能行走

100米评价时间主语条件状语谓语行为标准例2出院前

产妇

学会

给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准例3住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无压疮评价时间主语谓语行为标准第六节评价评价何时进行？连续评价定期评价终末评价一、评价的步骤（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划1．停止2．修订3．删除4．增加如果目标部分实现或未实现，应该

探寻导致的原因。

1．所收集的资料是否准确、全面。

2．分析护理诊断是否正确。

3．制定目标是否正确。

4．分析护理措施的设计是否恰当。

5．执行是否有效。

6．病人是否配合。

二、评价与护理程序中其它步骤的关系

评价收集资料资料分类分析资料诊断名称诊断依据相关因素诊断分类注意要点诊断排序确定目标制定措施书写记录准备执行记录评估诊断计划实施小结如何实现整体化的护理，做到以“人”为中心，关键在于护理工作人员正确的护理理念，并且将这种理念融于工作方法中，应用于护理工作。护理程序，源于贝塔朗菲的系统论，是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。护理程序在护理实践中的运用，将会带来护理专业革命性的发展。思考题病历分析：急性心