基层糖尿病教育培训

基层糖尿病教育培训基层糖尿病教育培训基层糖尿病教育培训培训提纲糖尿病危险因素识别及评价糖尿病的诊断及分型糖尿病筛查糖尿病管理及达标糖尿病的非药物治疗糖尿病的药物治疗2021/4/132糖尿病危险因素

识别和评价2021/4/133糖尿病的流行状况糖尿病给家庭和社会带来了沉重的经济负担糖尿病是全球性“流行病”（糖尿病的急骤上升令世人震惊）——中国糖尿病患病率急剧增加2021/4/134我国糖尿病患病率变化80年代：约1%2002年：2.6%目前（上海，北京，广州）：8.9%**在过去20年，上升了四倍2021/4/135糖尿病患者数量最多的三个国家(1995-2025)KingH,AubertRE,HermanWH.DiabetesCare:21(9):1414-1431,19982021/4/136我国糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素:中国人为好发人群,富裕国家华人在10%以上。经济发展,生活水平提高,膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物运动减少、肥胖老龄化（我国已迈入老龄化社会）2021/4/137我国糖尿病流行特点T2DM为主,占93.7%,T1DM占5.6%,其它占0.7%经济发达程度和个人收入及糖尿病患病率有关20岁以下T1DM发病率明显增高未诊断糖尿病比例高于发达国家2021/4/138中国人群饮食习惯的改变卡路里摄入:2500卡/人/日2021/4/139老龄化:60岁以上者超过10%年龄及糖尿病患病率(北京资料)2021/4/1310中国糖尿病危险因素2021/4/1311

糖尿病高危人群年龄≥45岁，体重指数超标者；有糖尿病家族史者；有高血压和（或）心脑血管病变者；年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有分娩巨大儿（体重≥4公斤）者；常年不参加体力劳动者；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂2021/4/1312中国糖尿病的现状如何?大部分人控制状况不佳2021/4/1313中国糖尿病大部分人控制状况不佳(HbA1c)HbA1cIDF亚太地区2型糖尿病政策组糖尿病控制标准(HbA1c)理想:<6.2%尚可:6.2-8.0%差:>8.0%DiabetesCareDataCollectionProject2021/4/1314糖尿病诊断及分型2021/4/1315糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/或作用不足（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病群。慢性高血糖可致各种器官尤其眼、肾、神经及心血管损害，引起功能不全或衰竭。遗传及环境因素共同参及了发病过程。2021/4/1316糖尿病的描述典型者有高血糖症状：多尿、多饮、体重下降有时也可完全无症状糖尿病的急性并发症：酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷糖尿病的主要慢性合并症：大血管病变：冠心病，缺血性或出血性脑血管病，肾动脉硬化，肢体动脉硬化。微血管病变：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病变、糖尿病心肌病变、神经病变。

2021/4/1317糖代谢的分类血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG2021/4/1318糖尿病诊断标准2021/4/1319注意“任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的时间“空腹”：至少8小时内无任何热量的摄入“OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复检测常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以FPG为首选急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高，建议同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值2021/4/1320OGTT只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率HbA1c不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样OGTT检查也不能用来检测血糖控制的好坏2021/4/1321糖尿病的分型（WHO，1999）1型糖尿病免疫介导：胰岛素抗体阳性特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物和化学品所致糖尿病感染所致其他及糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病（GDM）2021/4/1322Ⅰ型糖尿病10个DM病患者中有1个为Ⅰ型，年龄＜30岁；有明显临床症状：饥饿、口渴、小便频繁、疲乏困倦、恶心呕吐利用脂肪机会增多，易出现酮症；需注射胰岛素，为胰岛素依赖型。2021/4/1323Ⅱ型糖尿病10个DM病有9个为Ⅱ型，通常是肥胖、有家族史、高血压史者；体内分泌胰岛素相对降低或周围胰岛素抵抗；临床早期无症状，查血糖可能是唯一途径，血糖升高很明显时，可有三多一少症状；首先控制饮食和进行合理运动，如果不能控制，考虑药物治疗。2021/4/13241型还是2型糖尿病2021/4/1325糖尿病筛查2021/4/1326糖尿病筛查——必要性已诊断，冰山一角沉在水底，不被发现的DM患者2021/4/13272型糖尿病筛查的必要性2型糖尿病（DM2）在初期若干年可无症状体征，致长期不能及时诊断DM2血管并发症，特别是大血管并发症的危险性在IGT时已明显增高经验：新诊断DM2约一半已有不同程度的器官损害；强化降糖治疗可有效防止/延缓DM1/DM2微血管并发症的危险性，对DM2大血管并发症可能也有预防作用降低DM2患病率和DM并发症发生率、病死率的关键——早期发现（筛查），早期干预/治疗2021/4/1328筛查对象年龄≥45岁的无症状个体需进行糖尿病筛查，若FPD≥5.6mmol/l或随机血糖≥6.5mmol/l，需进一步作OGTT.若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频率增加：肥胖（BMI≥27kg/m2或超过正常体重的20%）一级亲属有糖尿病史体力活动少妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（≥4.0kg）血压≥18.7/12kPa（即≥140/90mmHg）HDL-C≤0.90mmol/L（即35mg/d）和/或TG≥2.82mmol/L（即≥250mg/dl）以往筛查有IFG或IGT多囊卵巢综合征2021/4/1329筛查方法FPG：特异、方便、花费少、病人接受性佳，缺点：敏感性差筛查时提倡使用BPG：敏感性高，但阳性率<FPG，需糖负荷，花费更大，病人接受性差些，可用餐后随机血糖2021/4/1330复查成人第一次筛查（一），3年以后复查儿童第一次（一），2年以后复查妊娠者（糖负荷）第一次（一），孕24-28周复查2021/4/1331糖尿病慢性并发症的识别及处理2021/4/1332糖尿病慢性并发症防止糖尿病慢性并发症的发生和发展是糖尿病管理的主要目的糖尿病慢性并发症：一般来讲，一旦出现，即不可逆转。早期发现并采取相应的管理措施，可以明显减慢发展速度，减少致残率和致死率。管理需要社区医生和综合医院的专科医生合作进行2021/4/1333糖尿病慢性并发症糖尿病微血管病变视网膜病变肾病神经病变糖尿病大血管病变冠心病脑血管病2021/4/1334糖尿病肾病

2021/4/1335糖尿病肾病（DN)-概述ＤＮ是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表现，是糖尿病致残、致死的重要原因；２型糖尿病中ＤＮ发生率约３４.７％，其严重性仅次于心血管疾病；慢性肾脏病患者中有３０－４０％为糖尿病，终末期肾病患者中４５％为糖尿病。2021/4/1336糖尿病视网膜病变2021/4/1337糖尿病视网膜病变糖网病（ＤＲ）－新失明病人主要原因致病因素：病情、病程病程５年内：眼底病变不常见病程１０年：５０％眼底病变病程２０年：８０－９０％眼底病变2021/4/1338糖尿病性视网膜病变眼底表现微血管瘤出血（点状、斑状、火焰状）渗出（硬性、软性）视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变2021/4/1339糖尿病神经病变2021/4/1340糖尿病神经病变发病机理代谢异常血管性缺氧（神经滋养血管受影响）遗传自身免疫2021/4/1341糖尿病神经病变分类按所累及的神经纤维种类不同可分为局部神经病变弥漫性多神经病变糖尿病自主神经病变2021/4/1342糖尿病神经病变周围神经病变通常为对称性、多发性病变下肢较上肢严重从肢体远端开始呈手套、袜套样分布早期表现为麻木、针刺感、烧灼感等感觉异常，其后出现疼痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及遇冷时加重2021/4/1343糖尿病神经病变运动神经受累肌力减退肌肉萎缩和瘫痪多累及手足小肌肉可引起垂足、营养不良性关节炎2021/4/1344糖尿病神经病变自主神经病变瞳孔缩小且不规则，光反射消失排汗异常胃排空延迟，腹泻便秘或二者交替持续性心动过速，体位性低血压排尿无力，残余尿增多，尿储留、尿失禁男性阳痿、射精障碍2021/4/1345糖尿病大血管病变2021/4/1346流行病学糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化冠心病、脑血管及周围血管病病变的危险性大大增加发生早、发展快、范围广是糖尿病致死和致残的主要原因2021/4/1347冠心病冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人２－３倍患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛、预后更差男性冠心病死亡率高９倍，女性高１１倍2021/4/1348周围血管病变糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的１０－１５倍；有动脉中层钙化的占４１.５％；有内膜钙化的占２９.３％。2021/4/1349

糖尿病足病变2021/4/1350糖尿病足流行病学资料糖尿病是许多国家截肢首位原因：－５－１０％糖尿病患者有不同程度足溃疡‘－１％糖尿病患者截肢。－糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的１５倍。2021/4/1351糖尿病足的护理一、观察和检查：观察足趾的形态有无畸形，检查足的感觉、运动、血管状态（足背动脉搏动，有无苍白、足凉、水肿）二、促进肢体之血液循环：保持身体中心的温度（穿暖）冬季注意足部的保暖按摩足部：应由趾端向上每天有适量的运动2021/4/1352糖尿病足的护理坐着时双腿不可交叉，防止腘动脉受压或影响下肢血液循环。抽烟会收缩血管，阻碍血液循环，应戒烟。用手肘试温，每天温水清洗指甲及趾端周围，不主张泡脚。保持足部皮肤柔润，每天检查足部。避免用毛刷刷脚，洗后用浅色毛巾沾脚。修剪趾甲应平剪。2021/4/1353糖尿病足的护理袜子应干净、透气，口不要太紧，不要赤脚鞋：软底、透气性好的布鞋、旅游鞋，不要皮鞋新鞋穿的时间不要太长，每天３０分钟不要穿紧身裤不要用热水袋、电热毯来热脚不要撕掉死皮。不要自己处理鸡眼2021/4/1354糖尿病控制目标2021/4/1355糖尿病治疗要求达到的目标代谢控制良好(血糖,血脂,糖化血红蛋白等)保持良好的心理状态,体能状况生活质量优良不发生严重的急性并发症(酮症酸中毒,高渗综合征,乳酸性酸中毒)延缓慢性并发症的出现,早期发现,早期治疗,将其危险性降至最低程度治疗中减少低血糖发生,避免严重低血糖2021/4/1356糖化血红蛋白测定

糖化血红蛋白又称ＨｂＡＬＣ。检测红细胞内有结合葡萄糖的血红蛋白的含量，它能很稳定地反映２－３个月血糖的平均水平，但不能用它来评价检测当时即刻血糖水平，也不能作为诊断标准。３个月检测一次。小于６.５％为控制良好。2021/4/1357血糖控制目标1DiabetesCare2004;27(suppl.1):s1-s143.2DiabeticMedicine1999;16:716-302021/4/1358血压控制的目标成人:130/80mmHg收缩压单独增加者:-如血压>180mmHg,则将血压降至<160mmHg;-如血压介于160-179mmHg,先将血压降20mmHg,如患者无不适,则可将血压进一步降至140mmHg以下;儿童:相应年龄血压高限的90%分值处2021/4/1359血脂控制目标LDL:-无冠心病<130mg/dl(<3.35mmol/L)-有冠心病≤100mg/dlHDL:>35mg/dl(0.90mmol/L)甘油三脂:<200mg/dl(2.30mmol/L)2021/4/1360糖尿病的控制目标2021/4/1361糖尿病的非药物治疗

五驾马车理论：

饮食治疗+运动+糖尿病宣教+药物治疗+糖尿病监测2021/4/1362营养治疗

（同样适用于高危人群）2021/4/1363营养治疗是治疗糖尿病的基本措施饮食、运动、药物三者科学结合,再加上掌握糖尿病知识,就能有效的控制病情饮食运动药物2021/4/1364新膳食宝塔—中国膳食指南第三版油25-30克盐6克奶类及奶制品200-400克大豆类及坚果30-50克畜禽肉类50-75克鱼虾类50-100克蛋类25-50克蔬菜类300-500类水果类200-400克谷类薯类及杂豆250-400克水1200毫升2021/4/1365营养治疗原则(一)合理控制热能:热能供给以维持或略低于标准体重为宜肥胖者减轻体重消瘦者增加体重2021/4/1366营养治疗原则(二)成人糖尿病热能供给量(千卡/公斤标准体重)年龄超过50岁者,每增加10岁,酌情减10%2021/4/1367碳水化合物控制不宜过严,碳水化合物所供热能占总热能50-60%不同食物的血糖指数不同血糖指数(%)=食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积2021/4/1368控制脂肪总脂肪供给量应限制在占总热量20-25%或至少<30%;饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸的比例为1:1:1;胆固醇<300毫克/日.2021/4/1369碳水化合物1、来源于：谷类、豆类、蔬菜、水果。2、适宜多用，有降糖作用的有：燕麦、玉米渣、绿豆、海带等。3、注意：血糖的升高是总热量引起的，不能单纯限制碳水化合物。4、空腹血糖大于200mg/dl时，应严格限制碳水化合物。2021/4/1370蛋白质供给量成人每日每公斤体重1克或占总热量10-20%;动物蛋白质至少占1/3（必需氨基酸）;患有并发症时,另应作处理.2021/4/1371合理安排餐饮定时定量:主食可按1/31/31/3分配或1/52/52/5分配一日三餐要有保证，老年人饭量低，可多餐。注射胰岛素、口服降糖药、易发生低血糖者一日可4-6餐2021/4/1372热能供给量计算标准体重(公斤)=身高(厘米)-105;理想体重±10%;肥胖≥20%;消瘦<20%;按糖尿病人热能供给量表求全日总热量.2021/4/1373碳水化合物、脂肪、蛋白质供给量碳水化合物热量占总热量50-60%脂肪热量占总热量20-25%蛋白质热量占总热量10-20%2021/4/1374举例患者、男、60岁、身高170厘米,现体重67公斤,轻体力劳动,2型DM单纯饮食控制计算:-标准体重:170-105=65公斤-全日热能:30千卡×65=1950千卡-60岁减10%即195千卡=1765千卡-蛋白质:1765×20%÷4=88克-脂肪:1765×25%÷9=49克-碳水化合物:1765×55%÷4=242克即:全日热能1765千卡、蛋白质88克、脂肪49克、碳水化合物242克2021/4/1375饮食治疗的指导(1)1、每日三餐2、每餐都含四大类食物3、每餐都吃含淀粉的食物4、减少脂肪,尤其是动物脂肪的摄入5、避免高糖食物2021/4/1376饮食治疗的指导(2)6、两餐间隔4-6小时7、两餐间隔>6小时,应有小吃,量少,富含营养8、如果口渴,喝水9、不空腹饮酒,啤酒<2杯/次10、合并高血压或肾脏病时,应限制盐的摄入2021/4/1377中国膳食指南—中国营养学会食物多样,谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类多吃奶类、豆类和其制品经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉;少吃肥肉和荤油食量和体力活动要平衡,保持适宜体重吃清淡少盐的膳食应戒烟限酒，饮酒应适量吃清洁卫生、不变质的食物2021/4/1378运动治疗2021/4/1379可以参加运动的条件绝大多数糖尿病病友，特别是血糖在16.7mmol/L以下的病人尤其是肥胖的糖尿病病友1型糖尿病在经过饮食控制和胰岛素强化治疗、病情得到控制后才能选择运动疗法2021/4/1380不宜参加运动的情况严重的糖尿病病友特别是血糖波动明显的患者；有急性并发症的患者，如急性感染、酮症酸中毒等；伴有较重的肾病的患者；伴有严重的高血压和缺血性心脏病者；伴有严重的眼底病变者；合并心、肝、肾功能衰竭、严重的心脏病变、肺换气功能障碍者。2021/4/1381运动类型—有氧运动大肌肉群运动消耗葡萄糖、增加ATP，动员脂肪、刺激心肺常见的运动形式有：行走、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等2021/4/1382运动类型—无氧运动特定肌肉的力量训练如举重或一百米赛跑：氧气不足，乳酸生成增加、气急、肌肉酸痛不主张糖尿病患者采用此种运动2021/4/1383运动的形式运动形式、强度、持续时间和频率的选择，取决于病人的年龄、疾病及身体状况、目前血糖控制状况和生活方式。运动方式的选择必须个体化。制定切实可行的目标，可使运动变得容易进行、有乐趣，并可激励病人规律运动。2021/4/1384运动时间