心血管危重患者DVT的规范化管理

心血管危重患者DVT的规范化管理北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中您是否知道他们有一个共同之处？开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯2010年死于VTE2006年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束2009年死于VTE概念1、DVT（深静脉血栓形成）：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。2、PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。3、VTE（静脉血栓栓塞）：VTE=PTE+DVT，DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。DVT与PTE的联系DVT→PTE为何VTE总让我们猝不及防很大一部分的致死性

PTE死后才能被发现

国内的研究结果显示，VTE患病率在ICU患者中为27％发病趋势由于存在长期卧床、制动、镇静、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素，ICU患者是发生DVT的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段不同，DVT在ICU患者中的发生率差异很大(5％～90％)。由于ICU患者的DVT很多是无症状的，故实际发生率可能更高。ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)发病趋势致死性PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于PTE的患者中仅25％有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10％。国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率为4．96％～14．90％，约有5％可能患致死性PTE。内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)在危重患者中VTE的患病率更高．重症监护病房(ICU)患者VTE患病率为28％～33％；急性心肌梗死(AMI)患者为22％；慢性心力衰竭患者为26％，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加。DVT的分型

下肢深静脉血栓的常见部位近端深静脉血栓

－－膕静脉（含膕静脉）以上，发病率较低远端深静脉血栓

－－膕静脉（不含膕静脉）以下，发病率很高左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉DVT的临床表现血栓后综合症疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡血栓脱落肺栓塞DVT演变过程深静脉血栓的自然病程血栓溶解

收缩

血流再通血栓血栓机化

脱落

深V狭窄

PE

深V闭塞血流淤滞高凝状态血管壁损伤Virchow’s三要素&血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)血栓形成三要素血流瘀滞1985年，Kakkar提出血流瘀滞可能是形成血栓形成的重要原因。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，细胞破坏释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间坐船坐飞机旅行，产程过长均可使血流滞缓，极易导致下肢DVT。血管壁损伤在生理条件下，静脉壁内细胞层提供最佳抗血栓表面，在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此他具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附。

内皮细胞表面还含有一种强烈抗凝作用的蛋白质C的存在内皮细胞中还含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩血管作用。血液高凝状态后天性高凝状态：组织和细胞损伤---休克、创伤、手术、组织坏死和输血等药物所致---可见于长期使用雌激素所导致的血管内溶血，肝素治疗的病人有5%可产生肝素血小板抗体疾病所致---见于红细胞增多症、糖尿病、高脂血症、癌肿、妊娠和脓毒血症等先天性高凝状态：血栓抑制剂的缺乏血纤维蛋白原异常纤维蛋白溶解异常因此，任何原因导致血流瘀滞、血管壁损伤、血液高凝状态，均为DVT的危险因素血管壁损伤静脉内膜损伤

——静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液（如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉内膜。直接的机械损伤

——反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中,是静脉血栓发生的一个重要原因。PICC置管使上肢静脉血栓的发生率增加。

老年人禁止在下肢静脉穿刺！静脉血流瘀滞大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢静脉内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易于血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，也是产生血栓的主要部位。

解剖学因素左髂静脉易受右髂动脉骑跨压迫（COCKETT综合症），造成远侧静脉血流回流障碍而发生血栓，这是左侧髂—股静脉血栓形成的发生率远较右侧为高的原因。

不同体位时股静脉回流速度

仰卧位侧卧位右侧股V回流速度均

＞左侧坐位时

侧卧位

坐位

(屈髋20～30°)

(屈髋80～90°)

股V回流明显受限，并与屈髋角度呈正相关心血管危重患者的DVT危险因素有哪些？(1)导致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限(>3d)的情况等；(2)基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄>75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；(3)能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等内科住院患者发生VTE的危险因素

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)

因此，心血管危重患者涉及的危险因素会非常多，心血管危重患者DVT预防，刻不容缓“防栓”病房建立

其目的是提高责任护士对于DVT高危人群的重视度，有效防止DVT的发生。护士的角色和责任评估患者DVT的风险，识别高危患者患者及家属教育实施干预措施病情观察效果评价护理评估DVT危险评估需谨慎、细心、全面相关危险因素多而复杂全面评估有一定难度借助于量表可降低难度相关的评估表格内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素Padua评分标准危险因素

评分活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和(或)6个月内接受过化疗和放疗3既往静脉血栓栓塞症3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d3有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征3近期(≤1个月)创伤或外科手术2年龄≥70岁1心脏和(或)呼吸衰竭1急性心肌梗死和(或)缺血性脑卒中1急性感染和(或)风湿性疾病1肥胖(体质指数≥30kg／m2)1正在进行激素治疗1注：≥4分为静脉血栓栓塞症风险患者相关评估表格我们的规定是，以下患者需要进行DVT的风险评估：1、所有病危、病重患者。2、因病情需要持续心电监护患者。3、因患者身体原因或遵医嘱需卧床达三天以上患者。4、意识障碍患者及各种原因致下肢活动障碍等患者。5、各种创伤或外科手术后患者以上患者均需要进行DVT的风险评估，对于有DVT患病风险的病人，采取相应的预防措施。健康教育告知患者及家属DVT的风险和危害评估患者DVT的危险程度，采取合适的预防措施，包括主动或被动运动以及机械性的预防措施等，告知患者及家属取得配合。告知患者戒烟的重要性，烟草中的尼古丁可引起血管收缩。低脂饮食，宜清淡、忌辛辣刺激，多食纤维素丰富食物，保持大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。勿穿过紧衣物。

预防DVT的措施促进血液回流，防止血流瘀滞尽量减少血管内膜的损伤防止血液高凝状态促进血液回流

早期活动：

（1）经常更换体位、深呼吸及咳嗽练习；（2）股四头肌主动舒缩运动、踝部旋转活动、足部主动或被动屈伸活动、全范围活动；原则上每天坚持四次，每次15-20下(5-10分钟)。（3）抬高下肢于心脏平面20-30cm，以促进血液回流，防止静脉淤血，并降低静脉压，从而减轻下肢水肿。（4）早期下床活动或离床坐。

1234作用机理下肢足踝运动时，腓肠肌肉泵收缩和舒张，是人体的第二心脏，由骨骼肌、肌肉内的静脉窦及浅静脉、深静脉组成起着唧筒作用肌肉收缩时，对肌肉内和肌肉间的静脉产生挤压，使挤压处的静脉压升高，以致远心端的静脉瓣关闭，静脉血不能倒流，而近心端的静脉瓣开放，有利于血液从近心端挤向心脏方向肌肉舒张时，挤压作用消失，挤压处静脉压降低，以致近心端的静脉瓣膜关闭而远心端的静脉瓣膜开放，有利于血液从远心端充盈静脉骨骼肌节律性的收缩、舒张和静脉瓣有规律的开放、关闭对静脉回流起着泵的作用促进血液回流

机械性预防措施（一）

抗血栓压力袜

其工作原理为通过对下肢的束紧压迫，在体表形成了向上递减的压力，促使静脉血液回流，有效的改善静脉循环，减少腿部静脉逆流和淤血，积极预防和治疗静脉曲张，从而有助于预防深静脉血栓（DVT）的发生。100%50%～80%20%~60%压力梯度：循序渐进抗血栓压力袜作用机理促进血液回流

机械性预防措施（二）

抗血栓压力泵

特别注意使用抗血栓泵的禁忌证：1、患者的下肢，在腿套区域有疾患如：皮炎、坏疽等；2、严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病；3、由充血性心衰引起的下肢大面积水肿或肺水肿；4、下肢严重变形；5、怀疑有深静脉血栓存在的患者。正确的体位：一定避免膝下垫枕，避免膝关节屈曲，以免深静脉回流障碍。主动运动：文献支持主动踝部运动比被动运动更有效果鼓励深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的尽早鼓励离床行走。保持患者大便通畅减少血管内膜损伤提高静脉穿刺技能减少在下肢静脉的穿刺减少同一静脉多次穿刺、采用留置针避免静脉注射对血管有刺激性的药物持续静脉滴注尽量不要超过４８ｈ遇到输液回血凝固时，一定规范操作。防止血液高凝状态化验室检查——高凝状态倾向应进行必要的化验检查：血凝常规、Ｄ－二聚体静脉补液——