高血压急症管理

高血压危象的处理策略

恩施州中心医院急诊科李德忠目录高血压危象的概述及治疗思路急诊常见高血压急症的治疗策略高血压危象(HypertensiveCrises)高血压自身发展或诱因作用引起血压急骤升高而引发的临床高血压紧急情况。是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。高血压亚急症(仅有血压升高/伴轻微临床表现)高血压急症(血压升高伴急性/进行性靶器官功能障碍/ACC)分类定义和分类高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内（24-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。高血压急症(Hypertensiveemergencies)的特点是血压严重升高（BP>180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。流行/发病率/死亡率流行:随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下降到1%研究---所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问题，其中估计有33%是高血压急症，发病率/死亡率根据EOD的程度和随后血压控制情况而定流行/发病率/死亡率KitiyakaraC,GuzmanN.JAmSocNephrol.1998;9:133-142.ZampaglioneB,etal.Hypertension.1996;27:144-147.CherneyD,StraussS.JGenInternMed.2002;17:937-945.需要立即降压处理的高血压危象

高血压急症---Emergencies急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄

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高血压急症靶器官损害临床表现需要在24-48小时降低血压到安全的水平高血压亚急症---Urgencies54321无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）近期血压明显升高达到或超过200/120mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过220/130mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据.妊娠高血压发生机理血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系应激升压机制启动血压骤升靶器官损害高血压危象诊断三要素血压上升的幅度急性靶器官损害降低血压的紧迫性12高血压危象的临床评估临床评估：询问病史体格检查实验室检查高血压急症危险程度评估目的鉴别：高血压原发性与继发性

高血压急症和高血压亚急症13

询问病史

寻找血压异常升高的诱因高血压药物治疗和血压控制程度情况明确有无非处方药物用药史心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）

14血压异常升高常见诱因停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）心力衰竭，肺部感染急性尿潴留急慢性疼痛精神因素，惊恐发作服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）15体格检查仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足准确测量血压16实验室检查

常规检查血常规尿常规心电图和血生化（电解质K、肝肾功能）依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析必要时超声心动图CT、MRI17

高血压急症危险程度评估

针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面：基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。

急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。住院-临床密切监护，生化检查-考虑其他非特异性血压升高情况：疼痛、紧张、尿潴留-休息数小时-血压监测等待眼底检查和脑影像学检查神经系统表现伴脏器受损↓高血压急症不伴脏器受损↓高血压亚急症逐渐口服降压药治疗寻找血压异常升高的可纠正原因心脏病表现速效降压药治疗一般为注射剂确诊后对症治疗针对靶器官予以相应保护治疗收缩压或舒张压显著升高收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg高血压危象鉴别诊断及处理流程19高血压急症治疗流程图2～6h内将血压降至约160/100～110mmHg心衰主动脉夹层高血压急症建立静脉通路血压、心电监护血压速降至安全静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%急性脑血管病介入或溶栓药物治疗脱水+手术降颅压24～48h逐步降低血压达到正常水平血压监测2～3天逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫必要时终止妊娠ACS治疗原则*高血压急症

在急诊抢救室或ICU监测下立即使用静脉制剂降低血压10min-1hMAP降低25%2-6h降至160/100mmHg目标:脑血管病变一般稍高于正常值上限心血管病变一般应达到或低于正常上限*高血压亚急症可用口服降压药，24-48h达到安全水平21高血压急症---降压目标降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。

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hours 23高血压急症---治疗的注意事项

注意事项迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗卧床休息吸氧监测生命体征维持水、电解质、酸碱平衡防治并发症等24急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害高血压急症---后续管理25静脉降压药物---应用原则迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压情况允许，及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度合理降压——药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应心率、心输出量和脑血流量影响小目录高血压危象的概述及治疗思路急诊常见高血压急症的治疗策略静脉降压制剂的选择及对比急诊常见高血压急症的治疗策略有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。可以是中度（2级）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。高血压脑病高血压脑病脑水肿和微小出血，脑调节功能异常定义：急性脑器官综合征或者严重高血压下的精神错乱急诊常见高血压急症的治疗策略主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的降压原则保证脏器足够灌注收缩压降至100mmHg左右心率60-75次/分即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压急性主动脉夹层急诊常见高血压急症的治疗策略β受体阻滞剂可以控制心室舒张速率，心率和血压三个参数如果没有禁忌症应使用静脉制剂，已达到目标心率并建议早期使用。血管扩张剂亚宁定或硝普钠，与β受体阻滞剂联合应用，最好在密切的监测下于30分钟内将血压降低到目标值。当血压达到目标范围时，

应加用口服降压药物应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗急性主动脉夹层急诊常见高血压急症的治疗策略由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为紧要。原则；镇静、防止抽搐、立即降压镇静、防止抽搐可首选10%硫酸镁10ml加5%GS20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射，用药时注意监测，防止中毒反应降压治疗当血压高于（160/105mmHg），宜静脉给予降压药物。拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平不影响子宫胎盘血流量，推荐使用。注意血压不可降至过低，应当保证妊娠时舒张压高于90mmHg，同时给予氧疗，对症及脏器支持治疗。子痫和先兆子痫性疑似心衰急性起病非急性起病胸片ECG胸片可能ECGBNP/NTproBNP超声心动图超声心动图BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG异常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG异常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超声心动图如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗对于疑似HF患者的诊断流程图2012ESC监测血浆K+,Na+和肾功能（每1-2天一次）每日体重的变化注意维持电解质平衡利尿剂严格限制输液量(<250ml/day)，3%氯化钠10mml/h间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调呋噻米静脉负荷40mg后200-600mg持续泵入。控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注100~400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。强心药物1.毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制剂氨茶碱0.5/日持续静脉泵入12小时左右尿量由10ml/h增加至150ml/hBp降至130/80mmHgHR维持在85次/分一周内浮肿逐渐消退血浆肌酐降至275umol/L临床症状改善应用促红素及补充铁剂纠正贫血治疗各种高血压急症的降压治疗要点

高血压病人的脑血流量自动调节范围有明显的右移变化。急性脑血管病时脑血流的调节进一步紊乱，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖动脉血压维持组织灌注。因此，调整血压在急性脑血管病的治疗中是非常重要的。血压过低或过高都可能加重脑组织损害。急性脑血管病

正常人和高血压病人的脑血流量自动调节

脑血流量正常人高血压病人60mmHg120mmHg160mmHg平均动脉血压脑血管病病人各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病美国国家卒中协会(NSA)卒中急性期治疗指南(2000年)缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：收缩压＞220

mmHg或舒张压＞110

mmHg，间隔30～60min重复测量

，血压仍然较高者；伴有心肌缺血，心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；使用溶栓治疗的患者

升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注中国缺血性卒中指南（2010）准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，给予降压治疗，并严密观察血压变化。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中24小时后开始恢复使用降压药物。中国出血性卒中指南中国指南推荐:血压≥200/110mmHg时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；SBP170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，可暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用降压药；目录高血压危象的概述及治疗思路急诊常见高血压急症的治疗策略静脉降压制剂的选择及对比41高血压急症常用静脉注射药物急诊临床可获得的常用静脉降压药

—硝普钠

—乌拉地尔

—硝酸甘油

—尼卡地平

—地尔硫卓

—艾司洛尔高血压急症静脉注射用常用降压药-1药名

剂量起效时间作用持续时间不良反应适应症禁忌症硝普钠0.25~10μg/kg/minIV即刻1~2min恶心、呕吐、肌颤、出汗适用于大多数的高血压急症，尤其是合并心衰的患者连续应用24~48h，有氰化物中毒风险。（1）高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血患者一般不予应用；（2）恶性高血压、高血压伴急性肾功能衰竭、肾移植性高血压、高血压急症伴严重肝功能损害患者等慎用或禁用；（3）甲状腺功能减退和孕妇慎用或禁用。硝酸甘油或硝酸异山梨酯5~100μg/minIV2~5min5~10min头痛、呕吐适用于合并心肌缺血的患者。有颅内高压、青光眼的患者禁用。尼卡地平5~15mg/hIV5~10min1~4h心动过速、头痛、潮红适用于多数高血压急症患者；其扩张外周血管作用与硝苯地平相近，对冠脉的扩张比外周血管更强，对心脏及心肌传导系统无抑制作用，可用于急性高血压伴基底动脉供血不足者，也适用于二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低心输出量患者。对急性心肌梗死、急性心肌炎、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄者、颅内高压或脑水肿等患者禁用或慎用。地尔硫卓10mg或5~15μg/kg/minIV低血压，心动过缓适用于高血压，冠心病并发哮喘患者，肥厚性心肌病，流出道狭窄者。因其心脏抑制作用，不宜长期用药。禁用于病窦综合征。Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞以上两种情况安置心室起搏器则例外）。低血压小于12kPa（小于90mmHg）。对本品过敏者。急性心肌梗死和肺充血者。药名

剂量起效时间作用持续时间

不良反应适应症禁忌症乌拉地尔10~50mgIV5min4~6h头晕，恶心，疲倦适用于大多数高血压急症,尤其伴高血压脑病,急性左心衰竭、主动脉夹层的患者.主动脉狭部狭窄或动静脉分流患者禁用。酚妥拉明5~15mgIV1~2min10~30min心动过速、头痛、潮红用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作，包括手术切除时出现的高血压，也可根据血压对本品的反应用于协助诊断嗜铬细胞瘤。严重动脉硬化及肾功能不全者，低血压、冠心病、心肌梗死，胃炎或胃溃疡以及对本品过敏者禁用。拉贝洛尔开始2mg/minIV，逐渐调整，直到达到预期反应2~5min2~4h尿储留、麻痹性肠梗阻和直立性低血压适用于除急性心衰外的大多数高血压危象，伴肾功能减退者。对于急性心力衰竭、支气管哮喘、心脏传导阻滞的患者应慎用或禁用。艾司洛尔250~500μg/kg/minIVbolus，此后50~100μg/kg/minIV1~2min10~20min低血压，恶心适用于高血压脑病等大多数临床类型的高血压急症。不适用于合并心力衰竭肺水肿的高血压急症患者；对于支气管哮喘、心脏传导阻滞的患者慎用或禁用。

高血压急症静脉注射用常用降压药-2各类常用静脉降压药物比较4445硝普钠优势：起效快，作用时间短、降压作用明确硝普钠降压同时升高颅内压降低脑血流量在CHD患者中，硝普钠能导致冠状动脉窃流硝普钠氰化物蓄积通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性AMI后早期应用病死率增加(13周时，24.2%vs12.7%).由于硝普钠的严重毒性，应限制应用于急性肺水肿或严重心功能不全、主动脉夹层

CHEST2007;131:1949-1962CurrentHypertentionReports2003,5:486-492Drugs50(6):991-1000,199546作用机制主要扩张静脉，大剂量扩张动脉优势

扩张冠脉作用明显缺点1.

头痛，心动过速和低血压是首要付作用

2.

颅内压高、青光眼禁用

3.血容量过低时谨防体位性低血压

4.

个体对剂量敏感性差别大

由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNCVII未推荐用于其它高血压急症,仅推荐用于--高血压合并ACSJNCVII.PaulE,etal.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-1962，AndrewR.,etal.CurrentDiagnosisandManagementofHypertensiveEmergency.SeminarsinDialysis-Vol19,No6(Nov.-Dec)2006pp.502-512异山梨醇酯或硝酸甘油

47尼卡地平双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）作用机制；通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉优势：1.起效快，5~15分，作用持续4~6小时

2.血管选择性强，冠脉的扩张大于外周血管

3.与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌及传导系统无抑制作用

4.增加肾血流量缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、颅内高压或脑出血时慎用48地尔硫卓非二氢吡啶类钙拮抗剂起效时间5－10min，半衰期1.9h较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，对颅内压的影响小于尼卡地平。减少尿微量蛋白。具有负性肌力和负性频率（双重性）49艾司洛尔心脏选择性超短效β阻滞剂60秒内起效，作用持续10－20min经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能适合于术中术后高血压亚宁定概述【药品名称】通用名称：盐酸乌拉地尔注射液商品名称：亚宁定®(Ebrantil®)【规格】5ml:25mg每支（5ml）注射液含27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于25mg乌拉地尔）。【适应症】用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。用于控制围手术期高血压。50作用机制——中枢和外周51中枢作用外周作用乌拉地尔脑干5HT1A受体降低动脉收缩压和舒张压交感神经节乌拉地尔刺激中枢5羟色胺（HT）1A

受体阻断外周α1-受体肾脏维持或增加肾脏血流NA非反射性心动过速心脏NA交感张力NA5-羟色胺能神经元放电频率减少外周阻力血管α1α1α1α1α1NA:去甲肾上腺素血液动力学作用

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中枢对于心率无显著影响降低原