阿司匹林联合氯吡

阿司匹林联合氯吡格雷治疗治疗轻型卒中病例分享和讨论平阴县人民医院神经内科2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防

抗血小板治疗

缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（Ⅱb类，B级证据）。颅内动脉粥样硬化

对于由颅内大动脉重度狭窄(70％–99％)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（Ⅱb类；B级证据）。阿司匹林联合氯吡格雷可降低TIA后续卒中风险

我国首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授在2013年国际卒中大会（ISC）报告的一项研究表明，就降低后续卒中风险而言，短暂性脑缺血发作（TIA）或轻型卒中后立即应用阿司匹林联合氯吡格雷优于单用阿司匹林，并且联合治疗未显著升高大出血并发症风险。

于中国实施的CHANCE试验共纳入5170例40岁以上的TIA或轻型卒中患者。在起病24小时内，受试者被随机分配接受阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合安慰剂治疗。由于中国人群的出血风险相对较高，因此联合治疗组患者在21天时停用阿司匹林。结果显示，联合治疗组患者的卒中发生率低于单用阿司匹林组。与单用阿司匹林组相比，联合治疗组90天时无卒中生存的危险比（HR）为0.68（P<0.001），由卒中、心梗和血管性死亡所组成的次要转归HR为0.69（P<0.001）。两组患者的出血性卒中风险均为0.3%，并且严重出血事件的发生率均为0.2%，但联合治疗组的轻度出血发生率较高（1.2%对0.7%）。目前尚无法明确此种疗法是否适用于更为严重的卒中CHANCE研究方案研究人群（范围）年龄≥40岁中高危卒中风险（随机化时ABCD2评分≥4分）TIA（局灶性脑或视网膜缺血导致的神经功能障碍，并在24小时内完全消失）或急性非致残性缺血性卒中患者（随机化时NIHSS评分≤3分，且在症状出现的24小时内）

ABCD2评分量表ABCD2评分（总分0-7分）得分A年龄≥60岁1B血压≥140/90mmHg1C临床表现单侧肢体无力2有言语障碍而无肢体无力1D症状持续时间≥60分钟210-59分钟1D糖尿病：口服降糖药或应用胰岛素治疗1ABCD2评分量表ABCD2评分能确定TIA患者是否为卒中的高危人群；通常存在单肢无力或言语障碍，尤其是症状持续1小时以上者。所有的怀疑TIA的患者应该进行包括明确卒中风险在内的全面评估。应在治疗的初期就使用ABCD2评分工具进行卒中风险系数评估。

ABCD2评分0-3分判定为低危人群，4-5分为中危人群，6-7分为高危人群。NIHSS评定－1a：意识水平0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应2=昏睡或反应迟钝需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式反应3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应即使不能全面评价如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等，也必须做出选择，只有患者对刺激无反应（不是反射）时方记录3分NIHSS评定－1b：意识水平提问0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确或不能说询问两个简单问题如月份和年龄。仅对初次回答评分，不能提示；必须正确，不能大致正确。因气管插管、气管损伤、构音障碍、语言障碍或其它原因不能说话（非失语）记1分；失语或昏迷不能回答记2分；手写正确算正确NIHSS评定－1c：意识水平指令0=都正确1=正确完成一个2=两个都不正确要求执行两个简单指令，如睁闭眼、非瘫痪手活动等。对指令有明确努力但未完成算正确。可以动作示意，仅对初次反应评分。NIHSS评定－2：凝视0=正常1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）仅测试水平眼球运动。对自主或反射性眼球运动记分。眼球侧视能被自主或反射性活动纠正记1分；孤立性外周神经麻痹记1分；失语病人凝视是可测的；眼球损伤、绷带包扎、盲人或视觉视野损伤、昏迷者选择一种适当的反射性运动检测NIHSS评定－3：视野0=无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）用手指数或视威胁方法检测。若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼；明确的非对称盲（包括象限盲）记1分；病人濒临死亡记1分NIHSS评定-4：面瘫0=正常1=最小（鼻唇沟变平或微笑时不对称）2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性面瘫）3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性面瘫）不能配合指令检查者可给与一定的刺激进行检查。尽可能排除物理障碍影响面部检查昏迷病人记3分NIHSS评定-5：上肢运动0=上肢于要求位置坚持10s无下落1=能抬起但不能坚持10s，下落时不撞击床或其它支持物2=能对抗一些重力，不能到达要求位置，较快速落到床上3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动9=截肢或关节融合，解释：考察的是主动运动能力远端肢体肌力不记分上肢伸展：坐位90℃，卧位45℃，要求坚持10s。可以动作示意和语言鼓励，可以将患者肢体摆放到要求位置鼓励坚持，但不用有害刺激昏迷病人记4分仅评定患侧5a：左上肢5b：右上肢NIHSS评定-6：下肢运动下肢卧位直腿抬高30℃，要求坚持5s。可以动作示意和语言鼓励，可以将患者肢体摆放到要求位置鼓励坚持，但不用有害刺激昏迷病人记4分仅评定患侧5a：左下肢5b：右下肢0=下肢于要求位置坚持5s无下落1=在5s末下落，下落时不撞击床或其它支持物2=能对抗一些重力，但5s内较快速落到床上3=不能抗重力，快速下落4=无运动9=截肢或关节融合，解释：NIHSS评定-7：共济失调0=没有共济失调1=一侧肢体有2=两侧肢体均有9=截肢或关节融合，解释：仅做指鼻试验和跟膝胫试验针对小脑，不需闭眼。应在视野内进行盲人用伸展的上肢摸鼻病人不能理解或肢体瘫痪不能配合不记分共济失调与肢体瘫痪明显不成比例时记分昏迷病人记0分NIHSS评定-8：感觉0=正常1=轻到中度：患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉2=完全缺失：面、上下肢无触觉只针对与卒中有关的感觉缺失评分用针检查，昏迷或失语患者注意观察其表情上下肢、躯干、面部均应检查脑干卒中双侧感觉缺失记2分昏迷病人可以是0-2分NIHSS评定-9：语言0=正常1=轻到中度：流利程度和理解力有一定缺损，但表达无明显受限2=严重失语：交流是通过破碎的语言表达，能交换的信息有限，听者须推理、询问、猜测，感到交流困难。3=哑或完全失语，不能讲或不能理解通过命名和阅读测试。通过病人反应和对指令执行情况（不能动作示意）判断理解力。盲人通过触摸物品命名、重复和发音检测气管插管者可手写完全不能说或完全不能执行指令均记3分昏迷病人记3分NIHSS评定-10：构音障碍0=正常1=轻到中度：至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解2=言语不清，不能被理解9=气管插管或其它物理障碍。解释：读或重复附表上的单词严重失语者，评估自发语言时发音的清晰度昏迷病人记2分NIHSS评定-11：忽视症0=正常1=视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失2=严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位通过检查病人对双侧同时发生的皮肤感觉和视觉的识别来判断视觉刺激检查时，显示标准图让病人描述，要鼓励病人仔细识别左右侧的图像特点，不能识别一侧的内容定为异常感觉刺激检查要嘱病人闭眼，双侧同时给予刺激视觉缺失影响视觉刺激检查者，皮肤感觉刺激正常视为正常病人失语，但确实表现双侧关注者为正常昏迷病人记2分Essen卒中评分量表（ESRS评分）危险因素疾病分数Essen值危险程度<65岁065-75岁17-9极高危>75岁2高血压13-6高危糖尿病1既往心梗1其他心脏病（除房颤，心梗）10-2低危外周动脉疾病1吸烟1既往缺血性卒中1和TIA病史病史摘要

患者情况性别：男年龄：42岁入院时间：2014年9月12日主诉:右上肢无力3天。现病史：患者3天前无明显诱因出现右侧上肢穿衣动作笨拙不灵活、麻木不适，右下肢活动正常，伴头颞顶部疼痛，无言语不清、吞咽困难，无视物模糊，无意识不清，无心慌胸闷不适。既往史：既往有糖尿病病史。个人史：吸烟20年，40根/天，少量饮酒。家族史：否认心脑血管遗传病史。查体：血压：130/80mmHg，神志清，言语清晰流利，无面舌瘫，双眼活动自如，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音。右侧上肢肌力5-级，左侧肢体肌力5级，双侧巴氏征阴性，双侧腱反射正常，双侧深浅感觉正常。颅脑CT未见明显异常。心电图：轻度ST-T改变。化验检查：血常规、尿常规、大便常规正常，心肌酶、电解质正常。凝血四项:凝血酶原活动度151%（70-120）国际标准化比值0.79（0.8-1.2）糖化血红蛋白：7.0%空腹血糖：7.8mmol/L餐后2小时血糖17.95mmmol/L甘油三酯：5.56mmol/L（0.51-1.69）胆固醇6.18mmol/L（3.24-5.7）低密度胆固醇3.50mmol/L（2-3.2）颅脑MRI左侧颞、枕叶T2高信号DWI：枕颞叶高信号，串珠样MRA：右侧大脑中动脉狭窄初步诊断：1、动脉粥样硬化性脑梗死2、2型糖尿病3、高脂血症4、冠心病根据ESSEN评分≥4分，NIHSS评分≤3分此患者属于中高危患者，应选择及早进行双抗治疗。

更需要严格按照指南，进行规范的药物治疗。治疗方案阿司匹林100mg/d氯吡格雷75mg/d（起始剂量300mg）阿妥伐他汀20mg/晚活血化瘀中药胞二磷胆碱1.0g，静滴，2次/d口服降糖药物患者血脂水平变化情况总胆固醇5.8(6.18)甘油三酯4.1(5.56)高密度脂蛋白胆固醇1.25(1.51)低密度