规范安全的营养治疗2013.10.16

规范安全的外科营养治疗静脉高营养→营养支持→营养治疗

初期

临床营养的认识停留在改善病人营养状况的层面，希望通过给予高热量，维持氮平衡和保持瘦肉体。因此，当时将肠外营养称为静脉高营养。理念更新理念更新静脉高营养→营养支持→营养治疗

然而机体在不同代谢状态下，对外源性代谢底物的利用率有着显著差异！应激状态下，机体处于高分解代谢状态，主要依赖分解内源性能量底物提供能量，即自身相食。临床营养由静脉高营养改为代谢支持，即营养供给量以不增加机体的代谢负担为前提。理念更新静脉高营养→营养支持→营养治疗营养底物特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎症反应，维持肠黏膜屏障等器官功能。营养不良定义:一种急性、亚急性或慢性的营养状态，表现为伴或不伴有炎性反应、不同程度的营养过剩或营养不足，其结果是机体组成改变和器官功能下降。提示：营养治疗时，应将临床测量数据与炎性指标结合考虑。营养不良不仅包括营养不足，亦包括营养过剩。是否每位围术期手术患者均需营养治疗？营养状况良好者，可以耐受7天无营养或少许营养供给。若给予营养支持，非但不能受益，反而会增加感染的风险。由此引出营养治疗的筛选和评估问题：

那些患者适宜营养治疗？

营养风险筛查

营养风险筛查指南有明确筛查表格，可参考。营养风险定义:现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病(或手术)临床结局的风险。营养治疗须考虑患者的代谢特点1

碳水化合物代谢改变葡萄糖的生成和摄取增加，高血糖

葡糖氧化和储存能力降低以及胰岛素抵抗。营养治疗须考虑患者的代谢特点2应激时多种脂解激素释放，血中游离脂肪酸浓度升高。3蛋白质分解代谢超过合成代谢，机体呈负氮平衡。首先肌肉组织会加速分解，尤其是骨骼肌。外科重症患者的代谢特点高分解代谢：应激状态下，对外源性营养底物存在不应性。存在自身相食。提供过多的营养底物加剧代谢紊乱。

外科重症患者的代谢特点免疫反应失衡：全身炎症反应综合征，细胞因子，炎性介质。器官功能障碍：

肠道（肠粘膜屏障功能障碍，细菌易位，应激的中心器官）外科重症患者营养治疗高分解代谢：采用代谢调理1提供合适的营养底物，避免静脉高营养提供过多的外源性能量底物，不仅不能减少自身蛋白质和脂肪分解，反而增加机体代谢负担。外科重症患者营养治疗原则：应激初期，限制性（允许性）热量摄入,平稳度过应激。非蛋白热量20kcal/kg

病情稳定，非蛋白热量25kcal/kg能量需求评估：Harris-Benedict公式间接能量测定仪外科重症患者营养治疗营养底物：葡萄糖非蛋白热量60%

4kcal/g

量过多会：增加氧消耗，及CO2生成，变成脂肪损害肝脏

心肺功能不全患者有害外科重症患者营养治疗脂肪乳非蛋白热量40%

9kcal/g

高脂血症，损伤免疫功能，脂肪肝。1大豆油脂肪乳：ω-6脂肪酸（促炎，免疫抑制）2中长链脂肪乳：力保肪宁

唯一添加-维生素E的中长链脂肪乳。维护生物膜的稳定，防止生物膜因受自由基或脂质过氧化物的损害3鱼油、橄榄油脂肪乳

外科重症患者营养治疗营养底物：平衡型氨基酸溶液满足大多数患者氮摄入量0.15-0.20g/kg.d可能遇到的问题：

应激性高血糖

胰岛素强化治疗外科重症患者营养治疗营养治疗的时机

呼吸循环功能和内环境稳定(24-48h)外科重症患者营养治疗免疫抑制：采用免疫营养调理

具有调节免疫反应的营养素谷氨酰胺：力太，多蒙特鱼油脂肪乳：精氨酸

外科重症患者营养治疗器官功能障碍：1.维护肠粘膜屏障，阻止细菌和内毒素易位早期肠内营养2.选择合适的脂肪乳剂中/长链脂肪乳剂3.合适的葡萄糖摄入肺脏负担外科重症患者营养治疗选择合适的营养治疗途径对危重患者而言，肠内营养的药理和治疗作大于营养支持本身的价值。肠粘膜营养物质：70%肠腔摄入，30%动脉供应目前大多数国家的营养学会的营养支持指南中均强烈推荐危重患者首选肠内营养支持方式(EN)。

外科重症患者营养治疗肠内营养制剂的选择：

根据