高血压的治疗

高血压的治疗XXX居家安全健康知识系列讲座XX社区卫生服务站高血压治疗的总体思路一、确定是否高血压二、是原发性高血压还是继发性高血压三、明确高血压的危险分层四、高血压的治疗高血压的非药物治疗高血压的药物治疗特殊人群的高血压治疗降压药的种类降压药的治疗原则一、确定是否高血压凡是诊所血压收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，或动态血压（24h）≥130/80mmHg或家庭血压≥135/85mmHg，即可确诊为高血压。二、是原发性高血压还是继发性高血压在确诊原发性高血压（高血压病）之前首先要排除继发性高血压。在成人的所有高血压中继发性高血压占5---10%。以下线索提示继发性高血压的可能：严重的或顽固性高血压；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然变化；突然发病；合并周围血管病的高血压。引起继发性高血压的常见疾病

肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结核性肾病和梗阻性肾病等）应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。（一）肾实质性疾病性高血压（二）肾血管性高血压

肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病中75%是由动脉粥样硬化所致（尤其是老年人）。我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的杂音，但不常见。实验室检查有可能发现高肾素、低血钾。肾功能进行性减退和肾体积缩小是晚期病人的主要表现。超声肾动脉检查，增强螺旋CT，核磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。（三）嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT检查可作出定位诊断。（四）原发性醛固酮增多症检测血钾水平降低，血浆肾素活性显著降低（<1ng/ml/h），血浆醛固酮水平明显增高，血浆醛固酮与血浆肾素活性比值大于50，高度提示原发醛固酮增多症。CT和MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。（五）柯氏综合征

柯氏综合征中的80%伴高血压。病人典型体征常提示此综合征。可靠指标是测定24小时尿氢化考的松水平，>110nmol/L（40ng）高度提示本病。（六）药物诱发的高血压升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。（七）主动脉缩窄主动脉缩窄系少见病，包括先天性及获得性主动脉缩窄。先天性主动脉缩窄表现为主动脉的局限性狭窄或闭锁，发病部位常在主动脉峡部原动脉导管开口处附近，个别可发生于主动脉的其他位置。（七）主动脉缩窄获得性主动脉狭窄主要包括大动脉炎、动脉粥样硬化及主动脉夹层剥离等所致的主动脉狭窄。主动脉缩窄主要表现上肢高血压、而下肢脉弱或无脉，双下肢血压明显低于上肢，听诊狭窄血管周围有明显血管杂音。无创影像检查如：多普勒超声、MRA、CTA可明确狭窄的部位和程度。（八）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）

OSAHS是指由于睡眠期间咽部肌肉塌陷堵塞气道，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显降低，临床上表现为睡眠打鼾，频繁发生呼吸暂停的现象，是顽固性高血压重要原因之一。至少30%的高血压患者合并OSAHS，而OSAHS患者中高血压发生率高达50%--80%，远远高于普通人群的11—12%.其诊断标准为每晚7小时睡眠中，呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上和（或）呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/h。呼吸暂停是指口鼻气流停止10秒以上。低通气是指呼吸气流降低到基础值的50%以下并伴有血氧饱和度下降超过4%。三、明确高血压的危险分层其它危险因素和病史1级高血压SBP140—159或DBP90—992级高血压SBP160—179或DBP100—1093级高血压SBP≥180或DBP≥110I无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素、靶器官损害高危高危很高危Ⅳ并存的临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危血压（mmHg）（一）高血压患者心血管风险水平分层注：危险程度的确定，是根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险程度，即<15%者为低危，15-20%者为中危，20-30%者为高危，>30%者为很高危。（二）心血管危险因素收缩压和舒张压水平（1-3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常总胆固醇≥5.7mmol/L（220mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L（<40mg）或低密度脂蛋白胆固醇>3.3mmol/L（130mg/dl）

早发心血管病家族史,一级亲属（发病年龄男性<55岁，女性<65岁）腹型肥胖或肥胖腹型肥胖，腰围男性≥90cm，女性≥85cm肥胖，体重指数（BMI）≥28kg/m2血同型半胱氨酸升高（≥

10umol/L）糖耐量受损（餐后2小时血糖7.8-11mmol/L）和（或）空腹血糖受损（6.1-6.9mmol/L）（三）用于危险分层的靶器官损害（TOD）1、左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）。2、动脉壁增厚：颈动脉超声显示颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块。3、血清肌酐轻度升高：男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl），女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）.4、微量白蛋白尿：尿白蛋白30—300mg/24小时；白蛋白/肌酐比≥30mg/g（3.5mg/mmol/L）.5、颈-股动脉脉波速度12m/s.6、踝/臂血压指数＜0.9.（四）用于危险分层的并存临床疾患1、脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作2、心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建、充血性心力衰竭3、肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损（血清肌酐）男性>133μmol/L（1.5mg/dl）女性>124μmol/L（1.4mg/dl）蛋白尿（>300mg/24小时）4、外周血管疾病5、视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿6、糖尿病四、高血压的治疗

（一）高血压的非药物治疗1.减重

减少热量，膳食平衡，增加活动，BMI保持20-24kg/m2.2.膳食限盐北方首先每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g;南方可控制在6g以下。3.减少膳食脂肪总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。高血压的非药物治疗4.增加及保持适当体力活动

一般每周运动3-5次，每次20-60分钟。如运动后感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。通过宣教和咨询，提高人群自我防病的能力，提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。

不吸烟；不提倡饮酒；如饮酒饮酒精量不超过25g，即葡萄酒小于100—150ml（2-3两），或啤酒小于250—500ml(半斤—1斤)，或白酒小于25-50ml（0.5-1两）；女性减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。5.保持乐观心态，提高应激能力

6.戒烟、限酒

（二）高血压的药物治疗1.高血压药物的种类

利尿药

β-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）

钙离子拮抗剂

利尿药噻嗪类利尿药①双氢氯噻嗪：每日一次，一次6.25—25mg.②氯噻嗪：每日一次，一次12.5—25mg.③吲哒帕胺：每日一次，一次0.625—2.5mg.噻嗪类利尿剂的主要副作用有血钾减低，血钠减低，血尿酸增高。袢利尿剂

①呋噻米（速尿）：每日二次，每次10—40mg,主要副作用有血钾减低。保钾利尿剂

①氨苯蝶啶，每日1-2次，每次12.5—50mg.②阿米洛利，每日1-2次，每次2.5—5mg,主要副作用有血钾增高。醛固酮受体拮抗剂

螺内酯（安体舒通）每日1-2次，每次12.5—25mg.主要副作用血钾增高。β-受体阻滞剂

1）普萘洛尔，每日2-3次，每次10—30mg.2）美托洛尔，每日1-2次，每次25—30mg.3）阿替洛尔，每日1-2次，每次12.5—25mg.4）比索洛尔，每日1次，每次2.5—10mg.β-受体阻滞剂的副作用有支气管痉挛，心功能抑制。α、β-阻滞剂

1）拉贝洛尔，每日2次，每次100—300mg.2）卡维地洛，每日2次，每次6.25—25mg.3）阿罗洛尔，每日1-2次，每次5—10mg.α、β-阻滞剂主要副作用有体位性低血压，支气管痉挛。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

1)卡托普利，每日2-3次，每次12.5—25mg.2)依那普利，每日2次，每次2.5—40mg.3)苯那普利，每日1-2次，每次5—20mg.4)福辛普利，每日1次，每次10—40mg.5)培哚普利，每日1次，每次4—8mg.

ACEI的主要副作用有咳嗽、血钾增高、血管性水肿。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）1)氯沙坦，每日1次，每次25—100mg.2)缬沙坦，每日1次，每次80—160mg.3)厄贝沙坦，每日1次，每次150—300mg.4)坎地沙坦，每日1次，每次8—32mg.5)替米沙坦，每日1次，每次20—80mg.

ARB主要的副作用有血钾升高，血管性水肿（罕见）钙拮抗剂--二氢吡啶类

①氨氯地平，每日1次，每次2.5—10mg.②非洛地平，每日1次，每次2.5—20mg.③硝苯地平，每日3次，每次5—15mg。缓释片，每日2次，每次5—10mg.

控释片，每日1次，每次30—60mg.④尼群地平，每日2次，每次10—30mg.⑤拉西地平，每日1次，每次4—6mg。二氢吡啶类主要副作用有水肿、头痛、脸面潮红。维拉帕米，每日3次，每次30—60mg.②地尔硫卓，每日3次，每次30—120mg。非二氢吡啶类副作用主要有房室传导阻滞，心功能抑制。高血压急症静脉用药主要有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、尼卡地平、艾司洛尔、乌拉地尔、地尔硫卓、二氮嗪、利血平等。2.降压药治疗原则

（1）小剂量

采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。（2）长效制剂

为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50%，此类药物还可增加治疗的依从性。

（3）联合

为了使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

常用的联合

ACEI或ARB+利尿剂

ACEI或ARB+钙拮抗剂

钙拮抗剂+利尿剂

钙拮抗剂（二氢吡啶类）+β-受体阻滞剂（4）个体化治疗

所谓个体化治疗就是因病人因药物而异，选择不同降压药。1)如高血压伴心力衰竭的病人可选用ACEI或ARB、利尿剂、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。2)高血压伴心肌梗死可选用ACEI或ARB、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。3）高血压伴心绞痛时可选用β-受体阻滞剂、长效钙拮抗剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂.4）高血压伴糖尿病病人可选用ACEI或ARB。5）高血压伴肾病或尿蛋白的病人可选用ACEI或ARB。6）预防脑卒中可选用钙拮抗剂或ACEI。

目前，公认个体化治疗是降压药选择的基础。可是，抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。因此，降低高血压患者血压水平是高血压治疗的关键。（5）降压目标

如果高血压病人达到了降压目标，就能最大限度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。

①普通高血压患者血压降至<140/90mmHg.②老年人（≥65岁）降至<150/90mmHg，如能耐受还可进一步降低。③下列病人降至<130/80mmHg.糖尿病

慢性肾病蛋白尿冠心病心力衰竭（三）高血压特殊人群的治疗1.老年人高血压

（1）老年人的定义为≥65岁。（2）老年人高血压的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步、平稳的、安全的降压。（3）老年人要多注意体位性低血压和餐后低血压。（4）许多病人存在其它危险因素，靶器官损伤及并存心血管疾病情况，对这类病人降压药物的选择应非常慎重。（5）一般情况下，老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可以降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压目标值为＜150/90mmHg.但是，目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。（6）对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗要慎重，不应过快、过度的降低血压。（7）当DBP＜60mmHg，而SBP＜150mmHg时，宜观察可不用药治疗；如SBP150—179mmHg时，可谨慎给予小剂量降压药治疗；如SBP≥180mmHg时，则给予小剂量降压药治疗。降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB等。治疗中应密切观察病情变化。2.妊娠高血压

（1）非药物措施（限盐、高钾饮食、适当活动、情绪放松）是妊娠合并高血压安全和有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础。（2）由于所有的降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证，而且动物试验中发现一些药物具有致畸作用，因此，药物的选择和应用受到一定限制。妊娠期间的降压药不宜过于积极，治疗目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。（3）在接受非药物治疗措施以后，血压≥150/100mmHg时应开始药物治疗。治疗目标是将血压控制在130-140/80-90mmHg.（4）常用妊娠合并高血压的治疗药物。1）甲基多巴：降低脑干神经作用。200-500mg，2-4次/d，安全级别B级。具有抑郁、过度镇静，体位性低血压等副作用。2）拉贝洛尔：属ɑ、ß受体阻滞剂，用法：50—200mg，1次/12h，最大600mg/d；25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml，静脉推注。15分钟后可重复。安全级别：C级。可能有胎儿心动过缓；孕妇皮肤瘙痒等副作用。3）美托洛尔：属ß1受体阻滞剂。用法：25—100mg，1次/12小时。安全级别：C级，可能有心动过缓；胎盘阻力增高。4）氢氯噻嗪：具有利尿、利钠作用；用法：6.25—12.5mg/d。安全级别：B级，大剂量影响胎盘血流。5）硝苯地平：具有抑制动脉平滑肌细胞钙内流作用；用法：5—20mg,1次/8h，或缓释制剂10—20mg，1次/12h。紧急情况：可硝苯地平10mg，口服，60分钟必要时重复，安全级别：C级。可能引起低血压。6）硫酸镁

神经肌肉阻滞剂，具有抑制钙离子内流的作用；用法：5g稀释至20ml，静脉缓慢推注，维持：1-2g/h。或5g稀释至20ml，深部肌肉注射，每4小时重复。总量25-30g/d。安全级别：A级。注意可能发生低血压、肌无力。安全分级：A，在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险，可能对胎儿影响（伤害）极小；B，在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有不良反应，但有早孕妇女的对照组中并不能肯定其不良反应；C，在动物的研究中证实对胎儿有不良反应，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料，药物仅在权衡对胎儿利大于弊时给予。7）妊娠期间禁用ACEI或ARB：因为可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰、胎儿畸形等。8）哺乳期高血压治疗可选用甲基多巴、ß—受体阻滞剂或钙拮抗剂，禁用ACEI或ARB。由于利尿剂可以减少乳量而不宜应用。3、儿童与青少年高血压：见中国高血压防治指南2010，597页。（1）脑梗死

1）急性缺血性脑卒中溶栓前血压应控制在＜185/110mmHg。2）急性缺血性脑卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非SBP≥180mmHg或DBP≥100mmHg或伴有严重心功能不全，主动脉夹层，高血压脑病者，一般不予降压。3）降压的合理目标是24小时内血压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可予24小时开始使用降压药物。4）病情稳定的脑卒中患者，血压目标一般应达到＜140/90mmHg。4、高血压伴脑卒中（2）脑出血

1）急性脑出血患者，如果SBP＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，要考虑持续静脉滴注给药积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。2）如果SBP＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并疑有颅内压增高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉滴注给药降低血压。3）如果SBP＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，如没有疑似颅内压增高，则考虑间断或持续的静脉滴注药物轻度降低血压（例如平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg）密切观察病情变化。（3）蛛网膜下腔出血

使有不同程度的高血压时，可将血压降至正常水平。

一般常规静脉点滴尼莫地平，即可达到降压目的，又可防止脑血管痉挛。脱水降颅内压治疗也可达到抑制反射性高血压效果。5、伴冠心病的高血压（1）急性心肌梗死后：β—阻滞剂、ACEI或ARB在急性心梗后应用的病人，有明确预防心血管事件，改善预后的作用。（2）心绞痛

钙拮抗剂可缓解心绞痛。6、高血压合并心力衰竭（慢性）

首选β—阻滞剂、ACEI或ARB，能改善心力衰竭（慢性）病人的预后；也可选择利尿剂减少、心衰症状。钙拮抗剂对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用的话，可选择氨氯地平或非洛地平。7、高血压合并糖尿病

首先选用ACEI或ARB，二者为治疗糖尿病高血压一线药物。有资料介绍培哚普利+吲达帕胺抢救2型糖尿病病人的生命。8、高血压合并慢性肾脏病首选ACEI/ARB.常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、β—阻滞剂联合应用。当血肌酐>2mg/dl时，推荐应用袢利尿剂。9、难治性高血压在应用改善生活方式