慢性支气管炎+COPD

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慢性支气管炎

chronicbronchitis

慢性阻塞性肺疾病

(chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD)

呼吸内科张晓林

主治医师

泰安市第一人民医院

2呼吸系统内容较多提问式教学：

课余时间预习下节课内容纲领式讲解穿插提问互动，提出不理解不明白临床问题共同探讨。3记忆思路：疾病的定义病因与发病机制病理临床表现症状+体征+辅助检查诊断鉴别诊断治疗4慢性支气管炎--定义

chronicbronchitis定义：①气管支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症

②咳、痰或喘≥3个月/年≥2年

③排除其他疾病。5

慢性支气管炎----病因

chronicbronchitis吸烟最重要环境发病因素职业粉尘和化学物质空气污染感染因素发生、进展的重要原因其他因素内环境、外环境

-----------------------COPD病因相同----------------------------------

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慢性支气管炎----病理

chronicbronchitis各级支气管壁---------炎症细胞浸润---中性粒细胞、淋巴细胞为主---------支气管上皮----变性、坏死、脱落杯状细胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛--粘液潴留平滑肌--断裂萎缩纤维组织增生反复发生---支气管结构重塑（胶原含量增加瘢痕形成）-------进展为COPD78

慢性支气管炎----临床表现

chronicbronchitis症状咳痰喘---喘息性支气管炎体征无特异性体征，辅助检查X线--早期无，长期肺纹理增粗紊乱肺功能血液WBCAGC痰致病菌

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慢性支气管炎----诊断、鉴别诊断

chronicbronchitis①反复发作咳、痰或喘≥3个月/年≥2年

②排除其他疾病。诊断无特异性检查

鉴别：1.支气管哮喘2.嗜酸粒细胞性支气管炎（儿童）3.肺结核4.支气管肺癌5.特发性肺纤维化6.支气管扩张7.其他食管反流相关

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慢性支气管炎----治疗

chronicbronchitis

(1)急性加重期控制感染、镇咳祛痰平喘

(2)缓解期戒烟、锻炼、疫苗11

慢性支气管炎-----------------

chronicbronchitis支气管哮喘bronchialasthma肺功能下降肺气肿emphysema吸入FEV1/FVC<0.7

慢性阻塞性肺疾病

(chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD)------功能性定义12

COPD-------定义是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病群，气流受限呈进行性发展。与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体的异常慢性炎症反应有关。

肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC小于70%。13COPD---病因同前----发病机制

1.炎症机制-----中性粒细胞为主的慢性炎症。

2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡-----蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。3.

氧化应激（oxidativestress,os)-----是自由基（freeradical)在体内产生的一种负面作用，导致衰老和疾病的重要因素。ROS\RNS

4.其他：自主神经功能失调，营养不良等（内在），（外在）气温------------小气道病变+肺气肿病变=====持续气流受限特点14COPD---病理改变慢支病理改变

肺气肿的病理改变

小叶中央型--2级小叶中央区

全小叶型---终末肺组织（肺泡管、肺泡----------------------------------------------------囊、肺泡扩张，遍布小叶内）

混合型1516小叶中央型肺气肿17全小叶型肺气肿18混合型肺气肿19copd----病理生理（physiopathology)持续气流受限----通气功能障碍-----肺气肿RV与RV/TLC肺气肿毛细血管大量减少---无效腔通气增加通气不良---------------功能性分流增加弥散面积减少---------换气功能障碍---O2CO2-======呼吸衰竭20211．慢性咳嗽

2.咳痰3．气短或呼吸困难早期标志性症状4．喘息和胸闷急性加重或重度5．其他体重下降，食欲减退等。COPD临床表现症状22COPD临床表现体征1.视诊及触诊桶状胸、杵状指、缩唇呼吸辅助呼吸肌做功、语颤减弱2．叩诊过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。3．听诊

两肺呼吸音减弱,呼气延长，部分患者可闻及干性罗音和(或)湿性罗音23实验室及特殊检查24使用支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEVl／FVC

1秒率)＜0.7确定持续气流受限。

用力肺活量曲线1.肺功能检查---主要客观指标25第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEVl％预计值)是评估COPD严重程度的指标。262.胸部X线检查早期胸片可无变化，无特异性，可用于鉴别排除其他疾病。后期可出现肺气肿。便于发现气胸、肺炎等并发症。27肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长

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三、CT表现CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT有一定意义

29四、血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。气道阻塞时PaO2下降；PaCO2升高。呼酸，pH降低。30五、其他血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌31COPD--诊断与严重程度分级根据吸烟等高危因素史+临床症状+体征及肺功能检查等排除其他疾病综合分析确定。必备：持续气流受限吸入支气管舒张药后FEV1／FVC<70％，3233COPD---分期分组确定诊断后根据治疗要求：稳定期----A.B.C.D急性加重期（AECOPD)---Acuteexacerbationsof..34GOLD(TheGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺全球倡议，1998年成立，2001年始出指南，2006、2011，2013，2014，2015再次更新)WHO每年11月第三周的周三定为世界慢阻肺日。35表1慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后)级别特征Ⅰ级(轻度)FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比≥80%Ⅱ级(中度)FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1，FEV1占预计值百分比<80%Ⅲ级(重度)FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1

<50%，FEV1占预计值百分比<50%Ⅳ级(极重度)FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比<30%，或FEV1占预计值百分比<50%，伴有慢性呼吸衰竭36症状评估modified

british

medical

research

council,mMRC呼吸困难问卷0级剧烈活动时出现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后既需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家或穿脱衣出现呼吸困难37CAT评分Ｃｏｐｄ

Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ

Ｔｅｓｔ（ｃａｔ）

琼斯教授对圣•乔治医院呼吸问题调查问(SGRQ)

改进38

COPD---稳定期综合评估肺功能严重程度305080症状mMRCCAT急性加重风险评估(加重次数或FEV1pred＜50%）39COPD--稳定期的治疗脱离风险因素、加强功能锻炼40稳定期治疗

1、教育与督促患者戒烟;脱离污染环境。

2、使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识;

3、加强锻炼、特别肺功能锻炼。4、医院随诊，调整药物。41

COPD稳定期用药：（主要用药）

支气管舒张剂---2肾上腺素受体激动剂：SABA/LABA（吸入药）SABA--沙丁胺醇、特步他林（气雾）LABA--福莫特罗(formoterol)、沙美特罗（粉剂）

----抗胆碱能药SAMA/LAMA（吸入药）SAMA---异丙托溴铵ipratropium（气雾）LAMA----噻托溴铵tiotropium（粉剂）-----茶碱类药：磷酸二酯酶抑制剂（口服）茶碱缓释片、氨茶碱、喘定片等。42

COPD稳定期用药：

糖皮质激素---吸入制剂ICS主要CD组联合用药气道吸入局部用药不主张口服、静滴全身用药LABA/ICS--------------布地奈德/福莫特罗（信必可）、氟地卡松/沙美特罗（舒利迭）丙酸倍氯米松-----哮喘患者主要用药-------------------43

COPD稳定期用药：

其他药物-祛痰药：痰不易咳出氨溴索中医治疗:辩证施治是中医治疗的原则，对COPD的治疗亦应据此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深人的研究。（免疫调节剂：大环内酯类抗生素）

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COPD稳定期治疗：

长期家庭氧疗LTOT-----主要适用于合并慢性呼衰患者（缺氧）。一般用于肺功能：Ⅳ级（极重度）COPD患者。具体使用指征是:(l)Pa02≤55mmHg或Sa02≤88％，有或没有高碳酸血症。(2)paO255一60mmHg或Sao2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积>5%)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸人氧气，流量1.0一2.0L/min，吸氧持续时间>10-15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到Pa02≥60mmHg和(或)使Sa02升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。

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COPD急性加重期治疗：AECOPD

首先：1．确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。2．支气管舒张药药物同稳定期，改较大剂量雾化吸入。47COPD急性加重期治疗：AECOPD3．低流量吸氧

导管或面罩吸氧估算公式为吸人氧浓度(％)=21+4x氧流流量(L／min)。一般吸人氧浓度为28％一30％，应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。4．抗生素

有感染征象：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，经验选用抗生素治疗。48COPD急性加重期治疗：AECOPD5．糖皮质激素根据病情全身用药。口服或静滴。AECOPD合并明显喘憋，步行--轮椅--6.祛痰剂：静脉应用氨溴索、溴己新7.营养支持、加强护理49预防1.避免吸烟2.控制职业性和大气污染3.预防呼吸道感染4.对慢性支气管炎及已患COPD患者肺功能检测.5.提高患者生活水平，加强宣传，改善卫生条件与习惯，接种疫苗。50COPD--鉴别诊断诊断鉴别诊断要点支气管肺癌痰中带血;长期吸烟史;X线胸片或CT示占位病变、阻塞性炎症或肺不张;肿瘤细胞学检查支气管哮喘早年发病(通常在儿童期);每日症状变化快;夜间和清晨症状明显;也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史;哮喘家族史;气流受限大多可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细锣音;胸部X线片示心脏扩大、肺水肿;肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张症大量脓痰；常伴有细菌感染;粗湿锣音、柞状指，X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚51诊断鉴别诊断要点结核病