AKI-CRRT研究生课件讲义

AKI-RRTAki-急性肾损伤（AKI）是一组临床常见的原发性或继发性肾功能受损，是对急性肾功能不全（ARI）和急性肾衰竭（ARF）概念的替代与扩展。近年来，随着人类寿命的延长，糖尿病、高血压的发病率增加，加之现代医疗实践中抗生素、免疫抑制剂、造影剂等的广泛应用以及各种大型手术的开展，AKI的发病率有逐年升高的趋势。AKI2002年急性透析质量倡议专家组提出了AKI的RIFLE分级诊断标准，是目前最常用的诊断标准之一。即将AKI分为三个级别：危险（risk）、损伤（injure）、衰竭（failure）以及两个预后级别：肾功能丧失（loss）和终末期肾病（endstagerenaldisease,ESRD），按照英文首字母的顺序合称为RIFLE标准。RIFLEakin2005年急性肾损伤网络（AcuteKidneyInjuryNetwork,AKIN）专家组在上述基础上，对AKI的诊断和分级标准进行了修订，指出血清肌酐的绝对值升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）或相对升高≥50%即可诊断为AKI，但强调该变化应发生在48h内。AKI临床实践指南2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）综合了RIFLE和AKIN标准，制定了最新的AKI临床实践指南。该指南建议符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：（1）48h内血清肌酐升高超过26.5μmol/L（0.3mg/dL）。（2）血清肌酐升高超过基线的1.5倍（确认或推测7d内发生）。（3）尿量<0.5ml/（kg•h），且持续6h以上。单用尿量作为判断标准时，需除外尿路梗阻和血容量不足等其他导致尿量减少的原因。新的定义强调了对疾病的早期认识和干预，但仍需长期的临床实践进行验证。因为已有循证医学证据表明，单纯采用血清肌酐并不能及时准确的评估患者的肾功能。标志物一些研究发现血浆中胱蛋白酶抑制剂C（cystatinC,CysC）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil

gelatinaseassociatedlipocalin,NGAL）、白介素-18以及肾损伤分子-1等有可能成为更理想的标志物用于临床AKI的诊断。AKI急性肾损伤（AKI）AKI在ICU的发生率为3-16%（与ARF定义和研究人群的差异有关）需要透析治疗的AKI患者，其病死率为50-70%发展为AKI的MODS患者比无AKI患者的病死率高与sepsis有关的ARF患者比无sepsis的ARF患者病死率高Nephron1991：59：602-610。GroenEVELDAB，etal。Aki病因急性肾损伤AKI最常见原因感染和sepsis大手术严重创伤低血容量和心源性休克ICU中大约75%的AKI是外科手术的结果，多与sepsis有关在ICU期间感染的存在，通过各种原因尤其是在循环衰竭的情况下，增加了死亡的风险入院时易发展为AKI的最重要危险因素急性循环或呼吸衰竭年龄大于65岁感染既往存在慢性心力衰竭、淋巴瘤或白血病、肝硬化IntensiveCareMed2000；26：915-921。DcMendoncaAetal。CRRT2.CRRT的定义CRRT=Continuous连续性,Renal肾脏,Replacement替代,

Therapy治疗。—“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”—“旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行。”BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,ovember1996Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉静脉血管通路的建立GamCath-导管Outerdiameter(OD)infrench(Fr.)unit导管外径是以Fr.为单位11-12Fr.Bloodflow

主血管血流方向股静脉

颈静脉

锁骨下静脉

导管的再循环■取决于静脉血流与体循环的血流。■反转会增加。■透析较CRRT更明显。颈静脉操作简单并发症少不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：＜20cm右侧：＜15cm锁骨下静脉置管技术要求高易出现并发症导管选择：同颈静脉股静脉操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人导管的选择：＞20cm导管并发症出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管损伤★血栓★感染份子/溶质转运机理扩散/弥散作用Diffusion(主要清除小分子）对流作用Convection（主要清除中大分子）吸附作用Adsorption（主要清除大分子）液体转运机理超滤作用Ultrafiltration(脱水)FluidRemoval

脱水因压力梯度差做成的液体移动超滤作用正压负压

影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数)•

Albumin白蛋白(55,000-60,000)•

Beta2

Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,

daltons

道尔顿}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeight(单位:道尔顿)小分子物质:氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180SoluteRemovalbyDiffusion

扩散/弥散作用清除溶质

溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。扩散/弥散作用影响弥散作用的因素

1.

血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性分子量(大小)MolecularWeight•

Albumin白蛋白(55,000-60,000)•

Beta2

Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,

daltons

道尔顿}}}“小分子”“中分子”“大分子”中分子物质:多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

SoluteRemovalbyConvection

对流作用清除溶质

溶質隨水流移動,

“溶劑拖移”对流作用清除溶质影响对流作用的因素

增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。

分子量(大小)MolecularWeight•

Albumin白蛋白(55,000-60,000)•

Beta2

Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,

daltons

道尔顿}}}“小分子”“中分子”“大分子”大分子物质:前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流38血液滤过器VS

肾单元

血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球膜对炎症介质的吸附作用■合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质。■水凝胶膜（AN69）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大。吸附作用

Adsorption有些膜及材料带有吸附特性:(例如火棉胶包裹活性碳，树脂材料，AN69膜,PMMA膜)发生在膜表面的吸附如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层份子粘附在膜的表面或深层CRRT原理与机制弥散对流吸附500道尔顿5000道尔顿50000道尔顿CRRT的基本作用原理（1）透析-弥散基础上的溶质（小分子）清除滤过-对流基础上的溶质（中分子）与水分清除

吸附-炎性介质、内毒素

（大分子）

CRRT基本作用原理（2）

1、小分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。

2、中分子物质的清除取决于超滤率。

3、对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。

代表物质

清除机制小分子溶质（MW<300）

尿素氮、肌酐、氨基酸 扩散、对流中分子溶质（MW500～5000）vitB12、万古霉素 对流小分子蛋白（MW5000～50000） 炎性介质 对流、吸附大分子蛋白（MW>50000） 白蛋白

对流CRRT对各种溶质的清除机制小分子vs.大分子的清除3.目前CRRT常用的治疗模式：■SCU/SCUF缓慢连续超滤

SlowContinuousUltraFiltration■CVVH连续静静脉血液滤过

ContinuousVeno-VenousHemofiltration■CVVHD连续静静脉血液透析

ContinuousVeno-VenousHemodialysis■CVVHDF连续静静脉血液透析滤过

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration中文英文缩写连续性动—静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH连续性静脉—静脉血液滤过continuoushemofiltationCVVH动—静脉缓慢连续性超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静脉—静脉缓慢连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF连续性动—静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD连续性静—静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性动—静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉—静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高流量透析continuoushighfluxdialysisCHFD高容量血液滤过highvolumehemofiltrationHVHF连续性血浆吸附滤过continuousplasmsfiltration–adsorptionCPFA日间连续性肾脏替代治疗Day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRTCRRT的优点血流动力学稳定

缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高

能更多清除小分子物质，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮质血症CRRT的优点清除炎症介质

CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质

营养改善好

满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高CRRT并发症技术性并发症

血管通路不畅

血流下降和体外循环凝血

管道连接不良

气栓

水、电解质平衡障碍

滤器功能丧失CRRT并发症临床并发症

出血

血栓

感染和败血症

生物相容性和过敏反应

低温

营养丢失

ＣＲＲＴ机器基本组成部分：

１、流量泵和肝素泵

２、各种压力及空气监测装置

３、液体平衡称系统透析液泵置换液泵血液泵滤过液泵4个流量泵

(颜色编码)＋1个肝素泵肝素泵CRRT急性治疗系统---

４个精确的液体平衡称机器设计S安全A精确F灵活E操作简便盒装管路系统

3条管路预先连接在一个盒状塑料固定器中，便于快速安装滤过液管路系统静脉管路系统

动脉管路系统-cassette滤器的结构bloodinbloodoutdialysateindialysateout膜外：透析液膜内：血液横断面纤维中空膜滤器的结构透析液出口透析液入口血液出口血液入口封口胶中空纤维和半透膜BakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,2010,8,30.

吸附作用有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)■发生在膜表面的吸附■如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层分子粘附在膜的表面或深层UltrafluxAV400S/600S/1000S滤过器

采用费森尤斯聚砜膜高生物相容性

较好对流和扩散治疗

有效面积

-0.75m2,1.4m2

和

1.8m2-血滤器LNTCMICU62AccessReturnEffluentSCUF连续缓慢超滤CVVH连续静静脉血液滤过CVVHD连续静静脉血液透析CVVHDF连续静静脉血液透析滤过一般CRRT疗法Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysateCVVH

连续静静脉血液滤过

滤过器超滤率>10ml/min

(>15L/天)

需要血泵

>50ml/min

需要置换液

置换液动脉静脉废液常用的抗凝剂肝素

操作简便价钱便宜易出血低分子肝素操作简单、安全价钱昂贵监测特殊枸橼酸较少出血技术复杂易出现低钙、碱中毒,需补钙抗凝剂的使用方法持续全身给药间断全身给药持续局部给药置换液

纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析治疗的主要目的之一.

接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正，需要通过在透析膜和透析液中加入缓冲液(置换液)来实现的。

置换液的电解质原则上接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。

置换液的配方

置换液的输入方法：前稀释、后稀释及同时前后稀释。CRRT的适应症CRRT指征与时机（1）1、液体过负荷---保持水平衡2、代谢产物堆积（氮质血症）--清除代谢产物3、严重的酸碱失衡—恢复酸碱失衡4、严重的电解质紊乱—恢复电解质平衡5、容量治疗受限—营养支持，补充胶体6、严重的组织器官水肿7、炎症反应—清除或吸附炎症介质8、中毒—清除毒物或药物9、恶性高热—降温CRRT指征与时机（2）血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS—重症胰腺炎、烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CRF适应症急性肾衰ARF:acuterenalfailure肾病综合症Nephroticsyndrome慢性心衰CHF:chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急