《精神医学》全册配套教学课件2

《精神医学》全册配套教学课件22023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍

Schizophreniaandotherpsychoticdisorder2023/1/312精神分裂症和其他精神病性障碍定义表现为特征性的感知、思维、情感和行为的障碍以及精神活动与环境的不协调。通常意识清晰，智能完好。多起病于青壮年，起病往往较为缓慢，一般病程迁延，反复发作或逐渐加重、恶化，部分患者可能发展衰退或精神残疾。2023/1/313精神分裂症和其他精神病性障碍什么是精神分裂症内部不协调：感知、思维、情感和行为外部不协调：与环境意识智能起病：年龄、进展病程预后2023/1/314精神分裂症和其他精神病性障碍命名演变Morel——demence

precoce

早发痴呆Kahlbaum——catatonia紧张症Ewald

Hecker——

hebephrenia

青春痴呆Kraepelin——dementiapraecox早发痴呆（同一疾病的不同表现）Bleuler——schizophrenia精神分裂症（Latin,fromGreekskhizein‘tosplit’+phren

‘mind’）2023/1/315精神分裂症和其他精神病性障碍流行病学中国资料国外资料城乡差别城市>农村不明显性别差异女>男1.6:1不明显终身患病率1%1%2023/1/316精神分裂症和其他精神病性障碍临床表现感知觉障碍思维障碍认知功能障碍心境障碍意志行为障碍自知力障碍阳性症状阴性症状认知症状攻击敌意焦虑抑郁2023/1/317精神分裂症和其他精神病性障碍分型偏执型，青春型，紧张型，单纯型急性综合征，慢性综合征I型精神分裂症，II型精神分裂症阳性症状为主型，阴性症状为主型，混合型2023/1/318精神分裂症和其他精神病性障碍常用分型单纯型青春型紧张型偏执型其他未分化型undifferentiated精神分裂症后抑郁postschizophreniadepression残留型residual2023/1/319精神分裂症和其他精神病性障碍单纯型（simpletype）起病潜隐缓慢持续进展思维：贫乏情感：淡漠意志行为：退缩、孤僻、活动极少一般无幻觉妄想疗效、预后：差所占比例1~4%2023/1/3110精神分裂症和其他精神病性障碍青春型（hebephrenictype）——瓦解型（disorganizedtype）起病急进展快思维：破裂，零乱情感：不协调，肤浅，做作行为：幼稚，扮鬼脸。本能行为增加短期预后好易复发、易衰退所占比例12.5%2023/1/3111精神分裂症和其他精神病性障碍紧张型（catatonictype）起病急发作性病程紧张性木僵紧张性兴奋事后能回忆预后相对好所占比例11%2023/1/3112精神分裂症和其他精神病性障碍偏执型（paranoidtype）妄想型（delusionaltype）亚急性/慢性起病感知觉：幻觉，感知综合障碍思维：妄想情感：受幻觉妄想影响行为：受幻觉妄想支配早期社会功能受损轻最常见，约1/22023/1/3113精神分裂症和其他精神病性障碍阳性/阴性症状Jackson提出阳性症状继发性脑脱抑制而产生的释放现象精神功能的异常或亢进幻觉、妄想、明显的思维形式障碍反复的行为紊乱和失控阴性症状高级皮层功能的缺损精神功能的减退或缺少情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无愉快体验、注意障碍2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍14I型/II型精神分裂症I型II型起病相对急阳性症状为主病程进展快或缓解病前、缓解后社会功能相对正常脑部CT无明显异常神经心理测验无明显异常抗精神病药疗效较好可能病理机制为多巴胺系统功能异常起病潜隐阴性症状为主病程慢性衰退病前社会功能缺损时间长CT显示脑室明显扩大神经心理测验提示认知功能缺损药物治疗疗效差可能病理机制是脑结构改变2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍15Andreasen分型阳性症状为主型阴性症状为主型混合型2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍16阳性症状为主型明显幻觉明显妄想明显的阳性形式思维障碍反复出现的离奇行为以上症状至少符合一项，阴性症状不明显2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍17阴性症状为主型思维言语贫乏情感淡漠意志缺乏愉快感消失与社会隔离注意障碍以上症状至少符合2项，无明显的阳性症状2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍18病程青壮年起病前驱期活动期残留期2023/1/3119精神分裂症和其他精神病性障碍前驱期注意减退动力和动机下降，精力缺乏抑郁焦虑易激惹睡眠障碍社交退缩角色功能受损猜疑其他：奇特的想法，古怪的行为等病程长短不一3种发展形式非特异性变化→特异性的精神病前症状→精神病特异性变化→对此变化的神经症性反应→精神病前哨综合征→自动缓解2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍20不同时点YungAR,McGorryPD.Thepredromalphaseoffirst-episodepsychosis:pastandcurrentconceptualizations.SchizophrBull,1996,22(2):353-370.

2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍21前驱期模型1YungAR,McGorryPD.Thepredromalphaseoffirst-episodepsychosis:pastandcurrentconceptualizations.SchizophrBull,1996,22(2):353-370.

2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍22前驱期模型2YungAR,McGorryPD.Thepredromalphaseoffirst-episodepsychosis:pastandcurrentconceptualizations.SchizophrBull,1996,22(2):353-370.

2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍23前驱期模型3YungAR,McGorryPD.Thepredromalphaseoffirst-episodepsychosis:pastandcurrentconceptualizations.SchizophrBull,1996,22(2):353-370.

2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍24混合模型YungAR,McGorryPD.Thepredromalphaseoffirst-episodepsychosis:pastandcurrentconceptualizations.SchizophrBull,1996,22(2):353-370.

2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍25诊断CCMD-3症状标准（2/9）严重程度标准病程标准排除标准感知——1思维——3（形式、内容、逻辑）情感——1意志——1行为——1强制被动——22023/1/3126精神分裂症和其他精神病性障碍1.症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落。单纯型精神分裂症另有规定。反复出现的言语性幻听；明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏；思维被插入、被撤走、被播散，思维中断，或强制性思维；被动、被控制，或被洞悉体验；原发性妄想（妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；情感倒错、或明显的情感淡漠紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为明显的意志减退或缺乏2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍27其他标准严重标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交流。病程标准1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。2）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。排除标准排除器质性精神障碍，以及精神活性物质和非成瘾性物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又患本项中前述两类疾病，应并列诊断。2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍28与精神分裂症相关的精神障碍症状、严重程度、排除标准符合，而病程不足1个月：分裂样精神病既有典型的精神分裂症症状，又有丰富的情感症状，病程几乎同步：分裂情感性精神病只有妄想：偏执性精神障碍2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍29诊断DSM-5症状（2/5）-一个月功能总病程至少6个月排除情感性障碍排除物质所致/躯体疾病所致孤独症谱系障碍/儿童期交流障碍者，显著的幻觉、妄想妄想幻觉言语紊乱（如，频繁地离题或不连贯）明显紊乱行为/紧张症阴性症状（即，情感表达减少或动力缺乏）2023/1/3130精神分裂症和其他精神病性障碍ICD-10有诊断意义的症状（1）思维插入、思维被撤走或思维广播；明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的听幻觉；与文化不相称，且根部不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）；2023/1/3131ICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点ICD-10有诊断意义的症状（2）伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作。紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、2023/1/3132ICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点Schneiderfirstranksymptoms(FRS)VoicescommentingVoicesdiscussingorarguingAudiblethoughtThoughtinsertionThoughtwithdrawalThoughtbroadcastMadewillMadeactsMadeaffectSomaticpassivityDelusionalperception2023/1/3133精神分裂症和其他精神病性障碍鉴别诊断脑器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍分裂情感性精神障碍偏执性精神障碍情感性精神障碍神经症性障碍急性应激障碍人格障碍2023/1/3134精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与器质性精神障碍相似点：器质性精神障碍症状形形色色诊断思路：器质性——功能性不同点认知功能（定向、记忆），意识障碍（两便失禁），神经系统阳性体征器质性疾病依据（影像、EEG、脑脊液常规检查及抗体检测）年龄精神病性症状特点（癫痫患者思维黏滞）自知力病情演变2023/1/3135精神分裂症和其他精神病性障碍躯体疾病所致精神障碍明确的躯体疾病病史精神症状与躯体症状消长平行常伴有意识障碍2023/1/3136精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与

精神活性物质所致精神障碍相似点：幻觉、妄想等不同点：精神活性物质使用史体格检查及实验室检查有阳性发现病情演变2023/1/3137精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与

分裂情感性障碍相似点：都有精神分裂症症状不同点：后者情感症状与分裂症症状同时存在，同样突出前者虽然可能有情感症状（如抑郁），时间短、程度轻，或继发于精神症状，或病后抑郁。2023/1/3138精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与

偏执型精神障碍相似点：妄想不同点：后者妄想系统、固定，与现实又一定联系。情感行为无明显衰退，内在精神活动协调。2023/1/3139精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与躁狂症精神分裂症躁狂症相似点个别症状兴奋思维松散动作增多情绪高涨思维奔逸行为鲁莽自知力多缺乏除轻躁狂外多缺乏不同点核心症状思维障碍内部、外部不协调有感染力内部协调病程慢性迁延慢性间歇性2023/1/3140精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与抑郁症精神分裂症抑郁症相似点个别症状与外界交流减少思维迟缓行为减少不同点核心症状内向性思维内部、外部不协调心境低落为基调内部协调自知力多缺乏多存在病程慢性迁延慢性间歇性2023/1/3141精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与神经症性障碍精神分裂症早期可出现神经症性表现随访观察对症治疗神经症性障碍严重或急性加剧时可表现激越抗拒治疗病史耐心精神检查随访观察2023/1/3142精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与

急性应激障碍相似点：精神运动性兴奋或抑制不同点：后者有明确的应激源，如应激源消除，病程较短，预后良好2023/1/3143精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与

人格障碍相似点：行为怪异或格格不入不同点：后者自幼形成，一向如此。前者有相对分明的变化时点或阶段，并伴其他精神症状2023/1/3144精神分裂症和其他精神病性障碍病因遗传生化脑结构异常神经发育异常神经生理异常社会心理因素2023/1/3145精神分裂症和其他精神病性障碍遗传因素家系调查、双生子研究、寄养子研究精神分裂症亲属中精神病的患病率比普通人群高6.2倍精神分裂症一级亲属中同患本病的危险性约是一般人群的10倍，二级亲属约是3倍。基因研究2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍46神经生化假说D2功能过度D1功能不足（额叶，可能与阴性症状有关）5-HT2功能过度（阴性症状）NE功能不足（意向活动减少）NE功能过高（偏执症状）谷氨酸功能缺陷2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍47脑结构异常缩小增大海马旁海马回杏仁体中缝背核丘脑左颞叶角胼胝体弯曲度尾状核2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍48神经发育异常病前存在轻微的多局灶或弥漫性的解剖变异产科并发症胚胎期病毒感染2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍49预后20%一次急性发作后完全缓解反复急性发作，恢复良好急性起病后变慢性，可以间有急性发作缓慢起病，慢性病程自杀身亡（10%~15%）2023/1/3150精神分裂症和其他精神病性障碍预后不良的相关因素疾病因素患者因素发病年龄轻缓慢起病病程长家族史阳性阴性症状男性单身性心理调节能力差病前人格不健全工作能力差社交隔离依次性差2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍51精神病治疗前期/精神病未治疗期（durationofuntreatedpsychosis,DUP）治疗目标急性期恢复期维持期2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍52急性期治疗目标缓解主要症状，争取最佳预后为恢复社会功能、回归社会做准备预防自杀，防止危害社会的冲动行为降低不良反应，防止严重不良反应2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍53恢复期（巩固期）治疗目标防止症状复燃，进一步提高疗效促进恢复社会功能，回归社会控制预防精神分裂症后抑郁强迫预防自杀控制预防长期用药不良反应2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍54维持期治疗目标预防复发或病情恶化，进一步缓解症状提高药物维持治疗的依从性恢复社会功能，回归社会帮助应对社会、躯体应激2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍55治疗药物治疗物理治疗心理治疗康复治疗2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍56药物治疗原则尽早治疗单一治疗小剂量起，逐渐加量足量，足程评价疗效和不良反应2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍57分裂情感性障碍

(分裂情感性精神病，schizoaffectivepsychosis）同时存在同样突出恢复相对好2023/1/3158精神分裂症和其他精神病性障碍偏执性精神障碍

(paranoidmentaldisorders)妄想系统固定有一定现实联系情感、行为无明显衰退2023/1/3159精神分裂症和其他精神病性障碍急性短暂性精神病分裂样精神病旅途精神病妄想阵发2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍60感应性精神病

（Inducedpsychosis）精神疾病的至亲：支配地位患者：从属地位社会环境相对封闭妄想为主2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍61周期性精神病

（periodicpsychosis）青少年女性多见内分泌失调，自主神经症状精神症状不协调性精神运动性兴奋，少数为抑制伴有轻度意识障碍的行为紊乱片断幻觉、妄想与言语紊乱明显的情感高涨或低落复写症状每次不超过2周，6个月内至少3次2023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍622023/1/31精神分裂症和其他精神病性障碍63神经症复旦大学附属中山医院心理医学科黄啸

65焦虑障碍概念

焦虑是一种常见情绪人们在不同场合体验不同程度的焦虑并会力图预防引起焦虑的不利情况，积极去做减轻焦虑的活动，这是一种保护性反应

当焦虑的严重程度与客观的时间或处境不相称或持续时间过长则为病理性焦虑。临床上称为焦虑症状。66焦虑障碍分类300.00焦虑障碍，未注明300.01不伴场所恐怖的PD300.21伴场所恐怖的PD300.22场所恐怖，无PD史300.29特殊恐怖症300.23SAD300.3OCD309.81PTSD308.3急性应激障碍300.02GAD42.1恐惧症（恐怖症）

42.11场所恐惧

42.12社交恐惧

42.13特定的恐惧42.2焦虑症

42.21PD42.22GAD42.3OCDF40恐怖性焦虑障碍

.0场所恐怖

.00不伴PD.01伴PD.1社交恐怖

.2特定的（孤立的）恐怖

.8其他恐怖性焦虑障碍

.9恐怖性焦虑障碍，未特定F41其他焦虑障碍

.0PD（间歇发作性焦虑）

.1GAD.2混合性焦虑和抑郁障碍

.3其它混合性焦虑障碍

.8其它特定的焦虑障碍

.9焦虑障碍，未特定DSM-IVCCMD-3ICD-1067焦虑障碍患病率68年患病率终身患病率中位数（IQR)中位数（IQR)焦虑障碍6.8（5.8-8.8）14.6（9.9-16.7）心境障碍4.9（3.6-6.8）10.7（9.8-15.8）冲动控制障碍1.3（0.7-1.7）4.3（3.1-5.7）物质使用障碍1.3（0.8-2.6）7.8（4.8-9.6）任一障碍12.0（9.1-16.9）26.1（18.1-36.1）Kessleretal.WPsychiat,2007WMHS常见精神障碍的年患病率和终身患病率(％)WMHS：世界精神卫生调查（WorldMentalHealthSurveys）69Wangetal.2005美国焦虑障碍的患病率(NCS-R)-18.1%2.70.88.76.83.113.50.80246810惊恐障碍场所恐惧特定恐惧社交恐惧广泛性焦虑障碍强迫障碍创伤后应激障碍分离障碍年患病率（%）NCS-R：全美共病再次调查（NationalComorbiditySurveyReplication）中国四省焦虑障碍月患病率5.63%

（男4.06，女7.25）0.130.030.180.540.080.21.323.0300.71.42.12.83.5惊恐障碍场所恐惧社交恐惧特定恐惧强迫障碍创伤后应激障碍广泛性焦虑焦虑障碍，NOS*月患病率（%）Phillips,Lancet，2009*NOS：ICD（国际疾病分类标准）中的缩略语，其他方面未特指（nototherwisespecified）71焦虑障碍疾病负担72焦虑障碍是慢性病惊恐障碍：5年随访，痊愈率34％广泛焦虑：5年随访，痊愈率18～35％社交恐惧：25年后，痊愈率50％特定恐惧：10-16年后，痊愈率50％强迫障碍：54-61％,呈持续病程创伤后应激障碍：50％病程>2年73焦虑障碍的危险因素焦虑障碍家族史儿童期或青春期焦虑障碍病史，包括严重害羞、早年不良的教育方式应激性生活事件或创伤事件，包括受虐待女性、未婚、离异、丧偶、低教育程度、失业、低收入共病精神障碍，尤其是抑郁症74精神检查病史体检和实验室检查

症状发作特点症状发作过程症状发作诱因个人史家族史量表(诊断量表和症状量表)焦虑障碍的临床评估

一般状况：意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，接触应当是主动合作的，日常生活表现正常认知活动：包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常,逻辑清晰；记忆力、智能正常情感活动：精神性焦虑、紧张、担心、害怕是核心症状。患者通常主动诉说焦虑情绪，烦躁易怒。可伴有检查时应询问焦虑情绪是持续性还是发作性的，是空闲时明显，还是遇事忙碌时明显，亦或整天焦虑无轻重之分意志与行为：意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少自知力：主动叙述病情，求治心切，自知力完整75焦虑障碍的诊断焦虑障碍是过度焦虑、恐惧、担心、回避和强迫性仪式性动作等为主要特征的组合，达到损害功能或明显苦恼的程度

>>>下列标准有助于把握焦虑障碍的诊断导致社会或人际交往功能的损害甚至丧失为了减轻焦虑而采取的回避行为影响了日常活动包括出现有临床意义的、难以解释的躯体症状和/或强迫思维、行为，侵入性回忆等结合发生时的家庭、社会、文化、行为习惯等方面的背景考虑，其严重程度和/或持续时间超出通常所理解的范围要点1134276焦虑障碍的主要特征诊断病程主要特征惊恐障碍≥3次/月或首次发作后持续焦虑1个月没有任何明显诱发因素的、无法预料的惊恐发作反复发生患者可主动回避预计会发生惊恐发作的场景焦虑的躯体症状严重，无法忍受广泛性焦虑障碍≥6个月在多数日子里，几乎每天都对很普通的事情或活动有无法控制的过度担忧，常伴随躯体症状，如头痛或恶心无法忍受的不确定感社交焦虑障碍≥3个月过分或不现实地害怕社交或操作场合无法忍受的尴尬或别人的审视77概述临床诊断和评估治疗康复和预防广泛性焦虑障碍共病与特殊人群78广泛性焦虑障碍概述

广泛性焦虑障碍是一种对日常生活事件或想法的持续的担忧和焦虑的综合征患者往往能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制是一种慢性疾病，是最常见的一种焦虑障碍广泛性焦虑障碍概述－流行病学患病率

普通人群年患病率为1.9%-5.1%

女性患者是男性的2倍

成年终生患病率4.1%-6.6%44-55岁年龄组比例最高

GAD在老年中最常见，患病率为10.2%

国内目前尚缺乏GAD流行病学的确切数据80广泛性焦虑障碍的临床诊断和评估临床表现及疾病特点诊断标准和分类临床评估常用评定量表5124鉴别诊断381广泛性焦虑障碍的临床表现1.担忧

-往往没有特定原因或明确对象

-涉及生活的各个方面，且难以控制2.躯体症状

-以疼痛和疲劳较为突出3.运动性不安

-搓手顿足或肢体震颤4.敏感性增高

-易激惹

-睡眠障碍，如入睡困难142382广泛性焦虑障碍的疾病特点起病缓慢、慢性病程、反复发作、社会功能降低患者常因自主神经症状就诊于综合性医院，进行过多的检查和治疗多数GAD合并其他情感障碍或焦虑障碍，称为共病现象83广泛性焦虑障碍的不同诊断标准的差异强调至少6个月病程症状描述最具体涉及儿童GADGAD属于神经症病程至少6个月未提及儿童GAD范围广，包括焦虑性神经症、焦虑反应和状态病程仅要求至少数周涉及儿童GADDSM-IVCCMD-3ICD-10“均强调焦虑、对未来的恐惧、担忧且为慢性病程”84CCMD-3中广泛性焦虑障碍诊断标准诊断要点社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦符合症状标准至少已6个月1.排除躯体疾病的继发性焦虑；2.排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑要点症状标准排除标准严重程度标准病程标准以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：1.经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；2.经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动性不安85广泛性焦虑障碍－鉴别诊断抑郁障碍酒精和其他活性物质戒断精神分裂症痴呆>>>从担忧的持续性以及对象是否明确区分>>>从所致焦虑的原因进行区分>>>生物学角度进行区分>>>记忆功能和脑影像学检查进行鉴别躯体疾病其他焦虑障碍鉴别诊断>>>询问病史，加以区分>>>相关实验室和临床检查，加以区分86

评估目的广泛性焦虑障碍－临床评估

明确GAD的相关症状及严重程度掌握GAD症状表现、持续时间和病程特点了解症状对患者社会功能的影响探询可能的心理、社会或躯体危险因素87广泛性焦虑障碍－常用评估量表焦虑自评量表(SAS)医院焦虑抑郁量表(HAD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)贝克焦虑量表(BeckAnxietyInventory，BAI)状态－特质焦虑调查表(State-TraitAnxietyInventory，STAI)88Beck焦虑自评量表BAI量表

美国阿隆·贝克(AaronT．Beck)等

1985年编制

21个自评项目，4级评分评定受试者被多种焦虑症状烦扰程度适用于具有焦虑症状的成年人，比较准确地反映主观感受到的焦虑程度当BSI≥45界限时，灵敏度(91.66％)

和特异性(91.25％)相对均衡89汉密尔顿焦虑量表HAMA由Hamilton于1959年编制。它是精神科临床中常用的量表之一包括14个项目采用0～4分的5级评分法他评量表【项目和评定标准】HAMA所有项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：（0）为无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。

1．焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹。

2．紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。

3．害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。

4．失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦。

5．认知功能：或称记忆、注意障碍。注意力不能集中，记忆力差。

6．抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻。

7．肌肉系统症状：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。

8．感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。

9．心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏。

10．呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。

11．胃肠道症状主：吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。

12．生殖泌尿系统症状：尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎。

13．植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡起疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。

14．会谈时行为表现：(1)一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；(2)生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。

92广泛性焦虑障碍治疗的规范化程序符合广泛性焦虑障碍诊断标准给予支持性治疗与患者商讨决定治疗方案：心理治疗、药物治疗、心理药物联合治疗心理治疗：认知行为治疗（CBT）16-20小时/疗程监测：疗效评估量表评定药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物:一线选择文拉法辛、帕罗西汀、艾司西酞普兰二线选择度洛西汀治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮䓬类药；有效无效继续治疗和监测第二次干预监测：用药治疗2周内及4、6、12周观察疗效和不良反应，以后每8-12周复查，以量表作为评估工具无效有效换用其他SSRIs，TCAs*有效继续治疗：最佳剂量治疗6月后复查，可适当减量；长期逐渐减量直至停药联合治疗药物治疗＋心理治疗SSRI/SNRI+BZDsSSRI＋不典型抗精神病药无效判断药物依从性重新讨论诊断有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案无效继续治疗和监测无效93全程治疗

控制症状，尽量达到临床痊愈。药物治疗一般1-2周起效，严重者2-4周起效治疗有效率与时间呈线性关系，改善50%治疗时间为2-4周

6-8周无效，改用其他作用机制不同的药物，也可联合使用不同作用机制的药物维持期治疗

至少2-6个月保持剂量复燃风险较大密切监测复燃的征象巩固期治疗

慢性，高复发性疾病维持治疗至少12个月病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗密切监测复发的征象，一旦发现复发征象，恢复原治疗急性期治疗94广泛性焦虑障碍的康复与预防GAD不仅造成躯体和精神痛苦，而且严重损害患者社会功能，导致重大的经济和社会负担。因此，加强GAD的康复和治疗至关重要教育专业化识别率参与度理解度4.加强社会对疾病的理解度，提供一定的社会资源和支持服务系统5.加强亲属的预防参与度，协助医疗机构的全程治疗加强健康教育，提供疾病信息2.加强专业医疗团队的介入，提供专业服务3.加强综合医疗机构中医师对GAD的识别，建立会诊联络机制95概述临床诊断和评估治疗康复和预防惊恐障碍共病与特殊人群96惊恐障碍概述－定义

主要症状为濒死感或失控感

>>>病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧

>>>伴有很特异、很强烈的心脏和神经系统症状发作特点

>>>

突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验

>>>

一般历时5～20分钟

又称急性焦虑障碍场所特异性

>>>置身于某些地方或处境，可能会诱发惊恐发作

>>>

这些处境或地方具有这样的特征：即一旦患者惊恐发作，不易逃生，如独自离家、排队、过桥或乘坐交通工具等，曾名广场恐惧症97人群公共交通独自在家商场堵车集会场所恐惧症惊恐障碍概述－流行病学１

女性较男性常见发病平均约25岁

呈双峰模式-第一个高峰出现于青少年晚期或成年早期15-24岁-第二个高峰出现于45-54岁人群特征发病模式特点在65岁后起病者非常少见(0.1%)惊恐障碍概述－流行病学２1年患病率2.7%终生患病率4.7%患病率

30%-50%伴有场所恐惧症状1.5%成年人正罹患惊恐障碍2.1%成年人有惊恐障碍既往病史（Canada,2002）1000.14%昆明05-06年0.40%河北*2004-05年１．*该调查还发现，农村及独居均是危险因素２．国内报告的数字均远低于多数国外报道，原因值得探讨0.18%浙江2001调查年份地区患病率惊恐障碍概述－流行病学３备注国内患病率数据101

生物学机制>>>神经内分泌异常

-乳酸盐代谢异常

-肾上腺素和5-HT神经受体功能失调

-苯二氮䓬类受体敏感性降低

-神经内分泌功能失调>>>神经解剖假说

-大脑杏仁核和边缘结构参与PD发病>>>遗传易感性和环境因素

认知行为理论>>>特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应惊恐障碍概述－病因病理机制102惊恐障碍的临床诊断和评估临床表现及疾病特点诊断标准和分类临床评估常用评定量表5124鉴别诊断3103呼吸困难晕厥感心悸战悚眩晕窒息失控人格解体/现实感丧失感觉异常胸痛频死感发疯热潮红，寒战口干惊恐发作内心紧张和不适感，突然发作，10分钟内迅速达高峰104惊恐障碍－临床表现及疾病特点1.常见症状

-惊恐发作

-预期焦虑

-求助和回避2.病程

-有的病例可在数周内完全缓解

-病期超过6个月者易进入慢性波动病程3.伴有抑郁

-惊恐障碍患者常伴抑郁症状

-约半数以上患者合并抑郁症

-约7%的患者有自杀未遂史4.伴或不伴广场恐惧

-不伴广场恐怖的患者治疗效果较好

-继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳1423105诊断要点……一个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月……要点症状标准排除标准严重程度标准病程标准惊恐障碍[F41.0]，需符合下列4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆CCMD-3中惊恐障碍诊断标准惊恐障碍-鉴别诊断躯体疾病所致焦虑>>>癫痫>>>心脏病发作>>>嗜铬细胞瘤>>>甲亢>>>

自发性低血糖症>>>

物质或酒精滥用/戒断其它焦虑相关障碍其它精神障碍107惊恐障碍－常用量表患者自评问卷>>>ZUNG焦虑自评量表（SAS）专业人员评定的量表>>>

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）>>>PDSS（惊恐障碍严重度量表，PanicDisorderSeverityScale）

>>>

PASS（惊恐相关症状量表,Panic-AssociateSymptomScale）108PDSS和PASS量表PDSS量表PASS量表

评定时间范围一般为1个月(也可以自行规定)。约需10-15分钟时间由医生来评定的量表；包括7个条目，每个条目分5级评分：

0=没有；4=极度的、弥散的、近乎持续的症状，残疾/失能总分是7个条目的得分相加后的平均值，得分范围是0-4。痊愈常定义为患者惊恐发作基本上消失（PDSS≤3，每一项评分≤1）

是一个临床医生用评定量表，用来评估DSM-IV中所定义的惊恐障碍的核心症状；量表包括5个核心症状：情景性惊恐发作、自发的惊恐发作、有限症状的发作、预期性焦虑和恐惧性回避以9个条目来评估，分别评定上述核心症状的频度和强度；量表原作者测试了1168例诊断为惊恐障碍的患者，其得分呈正态分布。具有较好的重复信度和治疗效度。国内尚无常模109惊恐障碍治疗规范化程序继续治疗定期评价疗效*如果需要减药，逐渐减药，防止停药过快，出现停药反应；减药时间至少需要2~3个月

符合惊恐障碍诊断标准

给予支持性治疗；

告诉患者治疗选择；

结合患者的意愿，选择药物或心理治疗

心理治疗：

认知行为治疗（每周1次，持续4个月；

定期评价疗效）

药物治疗：

根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物

Ø

一线选择帕罗西汀、艾司西酞普兰（SFDA批准的适应证）

Ø

二线选择氯米帕明

治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；

急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药；

无效

有效

有效

继续以有效剂量治疗6个月-1年*

无效

Ø

换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*

Ø

联合心理治疗和药物治疗

无效

有效

Ø

判断药物依从性

Ø

重新讨论诊断

Ø

有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案

110概述临床诊断和评估治疗康复和预防社交焦虑障碍共病与特殊人群社交焦虑障碍的概述又称社交恐惧症（socialphobia）是焦虑障碍的一个重要亚型其主要症状是患者害怕受到注视患者社会功能受到严重影响医学界对这一问题还缺乏足够的认识112患病率社交焦虑障碍的概述－流行病学自发缓解的可能性很小，只有1/4的患者随年龄的增长而缓解对患者成长发育可能带来较大影响起病年龄(13-24岁)平均20岁左右平均病程20年患病率是8%左右，属于公共卫生问题发病率性别无差异社交焦虑障碍的概述－亚型广泛性社交焦虑非广泛性社交焦虑单纯的社交场合操作性焦虑

广泛性社交焦虑同时存在多种情景社交焦虑障碍的概述－后果加重共病的躯体疾病生活质量下降社会功能受到影响成为多种躯体疾病发生的危险因素2/3的病人是独身、离婚或丧偶70％的病人生活在低社会经济状态1/2的病人未能高中毕业1/5的病人接受救济左边4种现象更为严重该障碍持续存在很少自然缓解就诊率低社交焦虑障碍的概述－现实后果焦躁不安对外界环境冷漠过量吸烟精神萎靡不振酗酒一天到晚呆在家社交焦虑障碍的临床诊断和评估临床表现及疾病特点诊断标准和分类临床评估常用评定量表5124鉴别诊断3117社交焦虑障碍－临床表现及疾病特点1.临床表现多样

-轻者与人交往时腼腆、害羞、不自然、紧张

-显著者表现为操作性社交恐惧，害怕被人审视，害怕做出令人尴尬的行为

-极端情形下导致社会隔离2.恐惧对象

-异性

-上司

-其他3.伴发症状

-自我评价低

-害怕被批评

-脸红、手抖、恶心、尿急等4.亚型

-广泛性社交焦虑障碍

-非广泛性社交焦虑障碍1423社交焦虑障碍－主要症状核心症状害怕受到注视>>>害怕见陌生人

>>>

害怕见上司

>>>

害怕上公共卫生间

>>>

害怕在大众面前讲话

>>>

害怕在别人注视下进餐

>>>

严重者甚至不敢出门CCMD-3的诊断要点发作时有焦虑和自主神经症状有反复或持续的回避行为知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制对恐惧情景和实物的回避必须是或曾经是突出症状对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称要点11342社交焦虑障碍－鉴别诊断与正常焦虑的鉴别与抑郁障碍的鉴别与其它类型焦虑障碍的鉴别与癫痫复杂部分发作的鉴别与焦虑型人格及焦虑型人格障碍的鉴别社交焦虑障碍的评估量表Liebowitz社交焦虑量表(LiebowitzsSocialAnxietyScale，LSAS)>>>用4级评分法对11项社交情景（如与权威人士交谈）及13项操作情景（如在有人注视下工作）下的恐惧和回避进行评估儿童社交焦虑量表(SocialAnxietyScaleforChildren，SASC)>>>由两个因子组成：害怕否定评价、社交回避及苦恼Liebowitz社交焦虑量表(LSAS)分界值：总分≥38评分标准害怕/焦虑0=无1=轻度2=中度3=严重回避0=从未（0%）1=偶尔（1-33%）2=经常（34-66%）3=总是（67-100%）评分标准害怕/焦虑0=无1=轻度2=中度3=严重回避0=从未（0%）1=偶尔（1-33%）2=经常（34-66%）3=总是（67-100%）1.公众场合打电话13.在公共卫生间小便2.参加小组活动14.进入已有人就座的房间3.公众场合吃东西15.成为关注的中心4.公众场合与人共饮16.在会议上发言5.与重要人物谈话17.参加测试6.在听众前表演、演示或演讲18.对不太熟悉的人表达不同的观点和看法7.参加聚会19.与不太熟悉的人目光对视8.在有人注视下工作20.在小组中汇报9.被人注视下写作21.试着搭识某人10.与不太熟悉的人打电话22.去商店退货11.与不太熟悉的人交谈23.组织聚会12.与陌生人会面24.拒绝推销员的强制推销25.对病人来说，最重要的境遇：

A______________

B______________

C______________儿童社交焦虑量表(SASC)分界值：总分≥8请指出每句话对你的适用程度。（1.从不是这样

2.有时候这样

3.一直这样）1.我害怕在别的孩子面前做没做过的事情1232.我担心被人取笑1233.我周围都是我不认识的小朋友时，我觉得害羞1234.我和小伙伴一起时很少说话1235.我担心其它孩子会怎样看待我1236.我觉得小朋友们取笑我1237.我和陌生的小朋友说话时感到紧张1238.我担心其他孩子会怎样说我1239.我只同我很熟悉的小朋友说话12310.我担心别的小朋友会不喜欢我123社交焦虑障碍治疗的规范化程序

符合社交焦虑障碍诊断标准

给予支持性治疗；

告诉患者治疗选择；

结合患者的意愿，选择药物或心理治疗

药物治疗：

根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物

Ø

一线选择帕罗西汀、丁螺环酮(SFDA批准适应证)

Ø

二线选择舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛缓释胶囊

(FDA或欧洲国家批准的适应证)

Ø

其他药物:米帕明或氯咪帕明,曲唑酮,普萘洛尔等

必要时,治疗早期合并苯二氮卓类药：阿普唑伦、劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用2－4周）

有效

有效

无效

无效

有效

Ø

判断药物依从性

Ø

重新讨论诊断

Ø

有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案

心理治疗：

Ø

个别心理治疗（认知行为治疗、家庭治疗、咨客中心治疗、系统脱敏治疗）

Ø

团体心理治疗（团体认知行为治疗、团体咨客中心治疗）

无效

继续治疗

定期评价疗效

急性期治疗12周,达到临床治愈：症状消失、功能恢复、无明显副作用

继续巩固治疗至少9个月，逐渐减量至停药：如两次缓慢减量后仍不能停药，长期给予维持剂量（至少一年）。

Ø

换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*

Ø

联合心理治疗和药物治疗

125焦虑障碍的主要特征诊断病程主要特征惊恐障碍≥3次/月或首次发作后持续焦虑1个月没有任何明显诱发因素的、无法预料的惊恐发作反复发生患者可主动回避预计会发生惊恐发作的场景焦虑的躯体症状严重，无法忍受广泛性焦虑障碍≥6个月在多数日子里，几乎每天都对很普通的事情或活动有无法控制的过度担忧，常伴随躯体症状，如头痛或恶心无法忍受的不确定感社交焦虑障碍≥3个月过分或不现实地害怕社交或操作场合无法忍受的尴尬或别人的审视126焦虑障碍就诊途径中国焦虑障碍就诊途径调研研究目的了解综合医院门诊就诊者中焦虑障碍的患病率和诊断分布研究性质：流行病学断面调查研究中心：5个城市，3家医院/城市调查科室：神经科、消化科、心血管和妇科研究例数:8000例534例/医院，134例/科研究持续时间：1个月何燕玲等，中华内科杂志2009128各科室筛查和访谈纳入情况科室有效例数（n）筛查阳性（%）诊断访谈（%）占实际总访谈人数比例神经2,23550.561.228.7消化1,99553.163.627.4心血管2,12340.161.521.3妇科2,07352.351.122.6缺失6141.0--------合计8,48749.258.9100.0何燕玲等，中华内科杂志2009129接受精神科访谈者的就诊意向（n=2,456）就诊意愿总例数（N1）愿意例数（N2）

百分比（N2/N1）心理咨询科就诊2,3491,43561%精神科专科门诊2,36184936%服用药物治疗2,3471,32356%何燕玲等，中华内科杂志2009130中国焦虑障碍诊治现状131中国焦虑障碍防治现状调研配合指南编写，进行的一项调查吴文源、季建林牵头设计问卷CACG组成员所在单位医院，全部来自16所城市的20所三甲医院，共有569名医生参加调查专科医院270名，综合医院299名年龄跨度为22-75岁，男女比例接近1：1精神/心理/心身科133名其他科室166名132对焦虑障碍诊断标准的掌握情况综合医院专科医师专科医院专科医师综合医院非专科医师十分明确68.9%44.2%12.0%基本明确30.4%53.6%39.5%大概知道0.7%2.2%40.7%不知道0.0%0.0%7.2%不同科室医师焦虑诊断标准明确程度（由于P=0.000，不同背景的医生选择有显著差异）住院医师主治医师副主任医师主任医师十分明确34.3%41.5%40.3%50.6%基本明确52.1%43.5%44.0%30.8%大概知道11.4%14.0%13.4%14.3%不知道2.1%1.0%2.2%4.4%不同职称医师焦虑诊断标准明确程度（由于P=0.145，不同职称的医生选择没有显著差异）133综合医院专科医师专科医院专科医师综合医院非专科医师十分明确54.8%35.2%8.4%基本明确40.7%58.0%22.2%大概知道3.7%6.0%38.3%不知道0.7%0.8%31.1%不同科室医师焦虑亚型诊断标准明确程度（由于P=0.000，不同背景的医生选择有显著差异）134焦虑障碍的治疗率低是全球性问题>>>

中国的治疗率更低>>>合适治疗率更低提高治疗率是当务之急135焦虑障碍的治疗

治疗目标提高临床治愈率，临床症状完全消失，社会功能恢复加强长期随访，减少焦虑障碍复发率改善预后，减少社会功能缺损136焦虑障碍的药物治疗治疗原则-1诊断确切。根据不同亚型和临床特点选择用药考虑患者合并躯体疾病状况、药物相互作用、药物耐受性、有无合并症，因人而异个体化合理用药特殊关注妊娠和哺乳期间用药治疗苯二氮卓类药物应用时注意导致依赖137焦虑障碍的药物治疗治疗原则-2单一用药，足量、足疗程；可用两种不同作用机制抗焦虑药物，一般不主张两种以上抗焦虑药物治疗期间密切观察病情变化和不良反应处理治疗前向患者及家人告知药物性质、作用、不良反应及对策使用非经典抗精神病药时，最好和一线抗抑郁药合并使用，同时权衡副反应及早期治疗疗效138焦虑障碍的药物治疗治疗策略系统治疗包括教育、潜在合并症的检查，无论是药物治疗或心理治疗，应有充分监控和疗程，能改善转归仅诊断焦虑症状者，焦虑症状消失即可停用药物不同亚型焦虑障碍治疗疗程需要时间不尽一致，建议长期治疗约12－24月，个别亚型（GAD）需终身治疗药物治疗应低剂量开始，1－2周后药物加量，4－6周后达到推荐剂量139焦虑障碍的药物治疗治疗药物

抗焦虑药物

>>>

苯二氮卓类药物

>>>5-HT1A受体部分激动剂有抗焦虑作用的药物

>>>

选择性5－HT再摄取抑制剂(SSRIs)

>>>5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)

>>>

去甲肾上腺素及特异性5－HT能抗抑郁药(NaSSAs)

>>>

三环类和杂环类药(TCAs)

>>>单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)

>>>可逆性单胺氧化酶A抑制剂(RIMAs)140大脑皮质

大脑边缘系统焦虑形成和传达的部位抗焦虑作用催眠镇静作用(嗜睡)肌肉松弛作用(步态不稳、无力感）抗惊厥作用麻醉增强作用（与酒精的相互作用）依赖性的形成

苯二氮卓类药物

刺激BZ/GABA复合受体

大脑边缘系统.大脑皮质

GABA神经系统的亢进（1）苯二氮卓类药物

治疗药物141不良反应

>>>中枢神经系统：过度镇静、记忆力减退、转躁

>>>心血管：体位性低血压、心动过速、传导阻滞

>>>

抗胆碱能：口干、视物模糊、便秘、排尿困难（2）三环类和杂环类药物治疗药物禁忌症

>>>严重心、肝、肾病

>>>

癫痫

>>>急性窄角型青光眼、12岁以下儿童、孕妇、前列腺肥大者慎用

>>>TCAs过敏者

>>>

禁与MAOIs联用142治疗药物StahlSM,EssentialPsychopharmacology,2000（3）SSRI－－受体作用机制不同，副反应相同或不同适应症疾病广泛性焦虑创伤后应激障碍社交焦虑症强迫症惊恐障碍抑郁障碍帕罗西汀氟伏沙明

氟西汀

舍曲林西酞普兰文拉法新

米氮平

*该适应症在中国已被批准AutonaJ.Wagsteff,SasanM.Cheer,AnnaJ,Mathesonetal.Paroxetineanupdateofitsuseinpsychiotnydisordersinadults,Drug2002;62(4):655-703**************144适用心理治疗的几种情况有明显的心理社会应激源导致焦虑的证据患者自愿或坚决排斥躯体治疗者有明显药物的使用禁忌145焦虑障碍的心理治疗指临床医师通过言语或非言语交谈建立起与患者的良好医患关系，应用有关心理学和医学的知识指导和帮助患者克服和纠正不良的生活方式、行为习惯、情绪障碍、认知偏见，以及适应问题。主要方法原则

行为治疗认知治疗精神动力学治疗生物反馈概念

处理焦虑症状恐惧/恐惧障碍：放松+暴露改变不恰当的焦虑认知

学会耐心、小心和细心地“透过症状表象来了解患者的真实内心体验或冲突”146认知行为治疗vs安慰剂有效率比较******4.22.32.53.14.28.112.2051015焦虑障碍总计广泛性焦虑障碍惊恐障碍创伤后应激障碍社交恐惧急性应激强迫症ORHoffmanetal,

2008强迫症

（OBSESSIVE-COMPULSIVEDISORDER）患病率（国外0.05~0.23%，国内0.03%）发病机制

易患因素促发因素维持因素强迫症

（OBSESSIVE-COMPULSIVEDISORDER）临床表现

OBSESSIVECOMPULSIVEOTHERS强迫思维强迫行为及仪式动作焦虑强迫表象强迫缓慢抑郁强迫性穷思竭虑强迫性人格强迫怀疑强迫冲动强迫恐惧强迫症

（OBSESSIVE-COMPULSIVEDISORDER）诊断（CCMD-3诊断标准）鉴别诊断

精神分裂症有内在快感的过度重复行为（病理性偷窃、拔毛）治疗

目标不是治愈OCD，而是控制症状

躯体形式障碍

（SOMATOFORMDISORDER）躯体化障碍（SOMATIZATIONDISORDER）疑病症(HYPOCHONDRIASIS)躯体化障碍

（SOMATIZATIONDISORDER）美国社区调查躯体化障碍终身患病率0.2-2%国内综合医院，采用躯体形式障碍筛选表和躯体障碍评定表，检查内科和神经内科门诊患者3346例，躯体形式障碍估计率18.2%另一项研究，综合医院门诊患者中，2.7%为躯体化障碍躯体化障碍

（SOMATIZATIONDISORDER）临床表现

一种或多种躯体症状体检和实验室检查无法完全解释症状严重并持续存在反复求医并社会功能受损常否认与心理因素有关诊断（CCMD-3诊断标准）

躯体化障碍

（SOMATIZATIONDISORDER）鉴别诊断

躯体疾病、抑郁症的躯体症状、精神分裂症的疑病妄想治疗

1.排除潜在的躯体疾病

2.承认问题的真实性并给予治疗

3.寻找并解决问题持续的因素

4.辅以适当的药物治疗疑病症

（HYPOCHONDRIASIS）患病率（国外门诊3~13%）临床表现

一种严重疾病的先占观念焦虑表现

（躯体症状和主观感受）过分关注躯体情况行为改变

（回避或反复就医）疑病症

（HYPOCHONDRIASIS）诊断（CCMD-3诊断标准）鉴别诊断对躯体情况正常担心抑郁患者的疑病精神分裂症的疑病妄想其他治疗症状顽固、难以治疗

癔症（HYSTERIA）名称的争论CCMD-3;DSM-IV;ICD-10患病率（国外3~5%）危险因素

精神因素心情、创伤事件等人格因素表演性人格遗传因素社会文化因素文化程度、社会开放程度

癔症（HYSTERIA）临床表现

●解离性障碍定义

表现各种各样、五花八门特殊表现形式有：

童样痴呆、Ganser综合症、假性痴呆、遗忘症、神游症、多重人格癔症（HYSTERIA）●转换性障碍定义

各种形式的躯体表现不符合神经解剖特点无法用体检和实验室检查来解释鉴别诊断治疗谢谢复旦大学上海医学院精神卫生系中山医院心理医学科黄啸人格障碍人格（personality）

性格、气质、才能、兴趣、爱好、智能的总和是一个人区别于另一个人的标志对现实生活的态度、意志行为的方式和情绪反应状态等方面以性格（character）为核心并包括了其先天素质或与社会环境的惯性模式和谐的人格人---自我人------他人人------社会人-------自然一个人除非在生命的每一时刻都敢于倾听自己，倾听她自己的自我，否则他不可能明智地选择生活-------马斯洛人---自我人------他人人------社会人-------自然人格障碍难以精确规定Schneider概括为“害人害己”，病态人格人格特质招致严重的适应不良和显著的功能障碍是否为精神疾病？历来有争论人格障碍定义早年开始，逐渐形成的恒定、持久、顽固且不易纠正的显著偏离常态的人格形成了一贯的异常行为模式，多数持续至成年或终生。显著偏离特定的文化背景和一般认知方式影响社会功能和职业功能对社会适应不良，病人感到痛苦。

在诊断人格障碍时必须严谨，切勿将某些轻微性格缺陷或“怪癖”的人轻率下诊断，以避免将人格障碍扩大化。由于其他疾病导致的人格特征明显偏离，过去诊断为“继发性人格障碍”，现改称为“人格改变”。患病率

国外发达国家为2%~10%之间。中国7个地区精神疾病流行病学调查结果为0.10‰。现代两个权威性心理病理学分类系统：国际疾病分类系统，ICD-10（InternationalClassificationofDiseases）美国精神障碍诊断与统计手册，DSM-Ⅳ（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders）轴Ⅰ.临床综合征轴Ⅱ.人格障碍轴Ⅲ.躯体情况轴Ⅳ.心理社会与环境问题轴Ⅴ.全面功能评估病因和发病机制

1.遗传因素与脑发育因素2.童年期精神创伤和不合理教养3.社会文化因素特点1.一般始于青春期。2.最主要的行为特征是紊乱不定的心理特点和难以相处的人际关系。3.将遇到的困难都归咎于命运或别人的过错。4.认为自己对别人无任何责任。特点5.他们固有的观点不受周围环境的改变而改变。6.行为后果常伤及别人，危害社会，而自己却若无其事。7.总是由别人的埋怨引发使他们的不良行为得以暴露，自己并不感到病痛。诊断与鉴别诊断一．CCMD-3的诊断标准1.症状标准：个人的内心体验与行为特征在整体上与其文化所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定、长期并至少有下列1项：(1)认知的异常偏离

(2)情感的异常偏离

(3)控制冲动及对满足个人需要的异常偏离

(4)人际关系的异常偏离。诊断与鉴别诊断CCMD-3的诊断标准2.严重标准：特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人感到痛苦或社会适应不良。

3.病程标准：开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。

4.排除