第四章 循证医学证据来源与检索

循证医学证据来源与检索肖政遵义医学院循证医学中心2012年11月24日2/1/20231遵义医学院循证医学中心第一节认识数据库第二节证据检索的思路和步骤第三节实践举例【学习提纲】2/1/20232【学习目的】1．掌握循证医学中基本的证据检索原则和步骤；2．熟悉常用数据库的分类、特点及相互关系；3．了解循证医学中选择数据库的标准、常见证据来源(数据库)及各自特点。2/1/20233“搜索给人们查找资料独立解决问题提供了便捷，但当搜索变得不再便捷的时候，人们将重新开始依赖专家。”——繁忙的医疗工作与繁杂的循证过程的矛盾，如何解决?2/1/202341）障碍多数与检索有关:

时间不够、证据资源缺乏、检索知识和技能不足、证据强度不够以及证据太多等。2）激励机制缺乏、评价技能不足、没有循证实践氛围等因素，多数临床医生在需要解决临床问题时仍选择翻阅传统教科书和咨询有经验的专家。3）实践过程困难：面对海量质量参差不齐的原始文献、层出不穷的各种数据库，即使有一定的检索经验，也未必能一帆风顺地循证解决临床问题。【盲目危害】将原本凭临床知识和经验能够得出的正确临床决策导向错误。如何解决临床医生不能查和不想查的问题?【实践循证医学阻碍】2/1/20235【研究证据显示以下方法可能有效】【数据库改革】提供高度整合和经评价的理想证据资源及一站式服务平台，将传统的“问题、检索、整合和评价”模式简化为简单的“问题一搜索一答案／推荐方案”模式。【研究显示】整合型循证资源UpToDate、DynaMed等比书目数据库PubMed更能解决临床医生日常医疗中遇到的问题。2/1/20236【信息专业服务】以医院或科室为单位，组织信息专家长期系统地为临床医生服务。如随机对照试验结果显示，由信息专家帮助在床旁向临床医生即时提供临床证据，对临床医生作出临床决策有显著效果，且能节约临床医生时间，并减少相关医患开支。【政策激励】加大政策支持或其他激励机制。调查显示，相当比例的临床医生认为，进行循证临床实践没有得到相应支持，如氛围、薪水及晋升等。2/1/20237【理想状态】即时床旁信息支持、有力的政策、机制对推广和真正实践循证医学非常重要，但只是硬件条件和理想状态。【最现实方法】对有志学习、实践和讲授循证医学的临床医生而言，跟上证据发展的节奏，掌握基本的证据检索方法，在现有条件下做到当前最佳更实际。2/1/20238本章将从认识数据库、检索思路和步骤等几个方面介绍如何在繁忙的临床工作中，在现有条件下，快速有效地获取可靠的临床证据用于解决临床问题。2/1/20239【困惑】“使用PubMed查文献，总是觉得很困难，查询花时间，获取全文也花时间；CochraneReview虽然容易查询和获取全文，但review报告有几十页，很复杂，很难懂。临床工作很忙，我很郁闷。”

——你是否也有同样的问题?2/1/202310一、认识数据库(一)理想的循证医学资源模型循证医学证据检索必谈PubMed、CoehraneLibrary，但PubMed接近2000万条的文献量和复杂的检索语法;CochraneReview：二三十页的冗长报告，往往令临床医生望而生畏。经济和语言问题在国内尤其显著。《中国循证医学杂志》2007--2008年“实践与交流”栏目30篇循证实践文章的统计显示，最常被使用的3种资源依次是：MEDLINE(通过PubMed或OVID)29次、CochraneLibrary27次、CBM(中国生物医学文献数据库)17次。

2/1/2023111．一站式服务平台(1)全面文献检索；(2)严格评价原始研究的质量和可靠性；(3)内容包含：临床问题的诊断、治疗(包含药物等信息)、预后、病因及患者教育；从文字到图表，从单个问题到相关问题。2．结构化的临床问题，结构化的电子病历库。3．多层次结构，针对临床问题：给予直接答案、推荐方案、推荐强度及相应的临床研究证据总结、单个临床研究。循证医学数据库的内容和形式是制约循证医学推广的重要环节。随着对实践循证医学障碍认识的不断加深和数据库使用经验不断积累，循证医学倡导者们总结出理想的数据库至少包含以下特点：2/1/2023124．根据特定患者的患病特征自动链接到相关的临床证据及推荐意见。5．以电子版形式推出(网络、光盘、PDA格式)(1)检索简单，操作方便；(2)更新及时。现阶段没有这样完美的系统不少英文数据库系统接近或部分满足了这些特点：如ACPPIER、DiseaseDex、DynaMed、GIDEON、UpToDate、ZynxEvidence等，这些数据库已经在欧美国家成为重要的床旁循证临床实践工具。2/1/2023132/1/202314(二)循证医学资源的发展20世纪80一90年代：查找文献主要依靠手工翻阅检索工具书和使用光盘检索，先获取题录，再去图书馆翻阅全文，非常耗时。1991年ACPJournalClub创刊，主要刊登作者阅读文献时发现的问题和心得体会，同年GordonGuyatt在该杂志提出循证医学概念。1996年，IainChalmers等收集已有系统评价建立CochraneLibrary，并创立Cochrane协作网以不断生产高质量系统评价并保证不断地更新，既方便查找，又避免重复查证、评价和整合。2/1/2023151999年，BMJ推出以“临床主题形式”整合证据的ClinicalEvidence，让用户得到更精炼的证据。2000年，BMJ再次推出EBM杂志，内容不再是单纯的证据堆积，而加入同行专家的评论和推荐，对临床医生更实用。2/1/2023162002--2006年，各大数据库提供商相继推出ACPPIER、DiseaseDex、DynaMed、GIDEON、UpToDate、ZynxEvidence等数据库【数据库特征】1）集前几类资源的优势于一体，易用、精炼。2）有证据总结3）专家经验给出推荐意见和相应的临床证据，并根据证据的质量给出推荐强度。循证资源已经向理想的资源迈进一大步，临床医师不再需要自己花费大量时问从PubMed、EMbase等原始文献数据库中去检索、获取全文、评价和总结临床研究证据。2/1/202317但国内目前还没有类似的中文数据资源，使用这些英文的资源，国内医师将面临语言、医疗环境差异和费用等难题。任重道远！！！2/1/202318(三)循证医学资源的分类BrainHaynes分别于2001年提出循证医学资源的“4S”，原始研究(Studies)、系统评价(Syntheses)、证据摘要(Synopses)证据整合系统(Systems)。2/1/2023192/1/202320(四)常用循证医学电子资源及其特点国内外常见循证医学电子资源及各自特点。收费！！！！2/1/2023212/1/2023222/1/2023232/1/2023242/1/2023252/1/2023262/1/2023272/1/2023282/1/202329免费资源（高质量的循证资源一般不免费，而免费的资源通常需要自己筛选和评价）1．EMEDICINE(/)，床旁循证资源，但循证方法学相对较弱，多数临床证据内容免费，但图表、药物信息等需要收费(个体用户约20美元／年)，PDA版收费。2．MerckManual(http://www.merck.corn)，类似电子教科书，循证方法学相对较弱，优点是覆盖面广，内容丰富，更新也较及时，网络版免费，PDA版50美元。3．HINARI—HealthInterNetwork(http:///hinari/en/)，HINARI项目是由WHO与各大出版商建立的向发展中国家提供生物医学与卫生文献的项目[人均国民总收入(GNI)少于1250美元的国家免费；人均GNI在1250～3500美元的国家，每机构1000美元／年]，包括7大出版社提供的6400种期刊，向108个国家提供。4．PubMed

Central()，美国国立图书馆创建的免费生物医学期刊电子全文数据库，现已有740种期刊的电子全文。5．BioMed

Central(http://www.biomedcentral.corn/)，含198种免费生物医学期刊全文。2/1/2023306．HighWirePress(/)，Stanford大学创立的出版社，提供多种免费生物医学期刊。7．DirectoryofOpenAccessJournals()，含500多种免费医药期刊的链接。8．FreeMedicalJ(http://)，收录1200余种免费生物医学期刊的链接。9．PLoS系列期刊(http:///journals/index.html)，含7种高质量医药期刊。10．OpenJ-Gate(http://www.penj—gate.corn)，由印度信息公司2006年创建的开放存取期刊门户，收录2100多种免费生物医学期刊的链接。11．SciELO(http://www.scielo.br)，含65种巴西免费医学期刊的全文。12．J-Stage(www.jstage.jst.go.jp)，含超过50种免费的日文期刊。2/1/202331(五)选择循证医学数据库的标准“医院订阅了很多循证医学数据库，刚开始我很感兴趣，一遇到问题，我每个数据库都去试一试，总能找到我想要的答案，确实很有用。但时间久了，加上临床工作很忙，我只能偷懒随便挑一个数据库来搜索，结果发现经常找不到我想要的答案。”

——怎样才能找到适合自己的数据库呢?2/1/202332【临床医师选择数据库】临床医生要通过证据检索的方法解决临床问题，首先明确3个问题：①该临床问题能否通过搜索解决?②我期望得到什么样的答案?③哪里有这样的答案?如不假思索即盲目开始检索，常常会事倍功半。如ClinicalEvidence里主要是关于“治疗”的证据ACPPIER美国内科医师协会，PIER数据库以内科内容为主。【图书馆建设】高质量循证医学数据库通常收费昂贵，若图书馆经费有限，必然在订阅数据库时有所取舍。2/1/2023331．临床医生选择标准(1)循证方法的严谨性：①支持内容本身的证据强度如何(即证据是否当前最佳)?②给出推荐意见时是否给出相应的支持该结论的证据强度?是否给出相应的适用条件?③是否提供链接到具体的临床证据(证据总结或单个临床研究)?(2)内容覆盖面：①内容是否覆盖本学科或专业领域?②内容是否包含需要解决的问题类型(如诊断、治疗、预后、危害等)?③能否满足特定要求(因人而异)?2/1/202334(3)易用性：①能否让快速(即使在床旁)找到想要的答案?②是否使用母语?③有无详细的帮助信息?④是否随时更新?(4)可及性：①在工作场所是否都能使用(如床旁、办公室、家里)?②是否支持PDA（PersonalDigitalAssistant）?③如果需要私人订阅，价格能否承受?2/1/2023352．图书馆选择标准图书馆除需要考虑以上4条标准外，还应该考虑：(1)调查本机构内用户的资源需求；(2)对比同类资源后，是否有一种资源可以同时满足本机构内的所有用户?若无，如何组合最能满足本机构用户的需求?(3)本机构类型是否属于该资源的用户定位目标群?(4)机构用户访问资源的方式有哪些(如IP控制、密码访问等)?(5)费用是否在预算内?2/1/202336(一)循证解决临床问题的思路二、证据检索的思路和步骤2/1/2023372/1/202338【循证原则】

临床医生用于查找证据的时间有限，如何快速并确保找到答案，思路很重要。层面1：随着循证医学和循证资源的不断发展，大多数临床医生将在层面1(应用)解决问题层面2(桥梁)：起承上启下的作用，既是对以往成果的检阅，也是寻找新研究方向的契机层面3(研究)：则是少数有余力和条件的临床医师和科研工作者的专利。2/1/202339(二)循证医学证据检索的步骤【循证医学检索5步骤】①明确临床问题及问题类型；②选择合适的数据库；③根据选定的数据库制定相应的检索策略和关键词；④判断检索结果是否达到目的；⑤证据应用和管理。2/1/2023401．明确临床问题及问题类型临床问题：病因、诊断、治疗、预防、不良反应及预后；根据问题本身的深浅，又可分为背景问题和前景问题。按照PICO原则提出明确的可解答的临床问题。明确问题及问题类型有助于优先选择合适的数据库，以更快的找到答案。背景问题：查询循证教科书快速获得答案，如AccessMedicine、StatRef、UpToDate等前景问题首先考虑Systems和Synopses。但ClinicalEvidence和Cochrane图书馆到目前为止没有或极少涉及诊断证据，若没有明确自己的问题类型而盲目选择这两个数据库，将无法得到答案。2/1/202341【提出临床问题注意事项】并非所有临床问题都可以通过证据查询来解决，故在开始查询前应思考如下问题：①自己提出的问题是否能够通过相应的临床研究来解决?②相关研究者是否可能花时间和资源去做这样的临床研究?如肺栓塞患者中，有肺梗死者比无肺梗死者的结局差到何种程度?制定检索策略开始查询前，应思考研究者怎样区分有无梗死?事实上除活检并无可靠的区分方法，鉴于此，研究者不可能去作这样的临床研究。故本问题没有证据查询的必要。2/1/2023422．选择合适的数据库按照“4S”模型选择数据库，直接优先选择Systems即可。如果所在单位没有订阅Systems或所有Systems都不能解决你的问题时，则按照上述循证如果所在单位没有订阅Systems或所有Systems都不能解决你的问题时，则按照上述循证解决临床问题的思路，结合自己单位的数据库订阅情况，逐级选择Synopses，Syntheses，Studies，一旦在某一级解决问题，理论上就不再需要继续搜索下一级别的数据库。循证解决临床问题的思路2/1/202343【首先检索相关指南数据库】

国家卫生部、疾病控制中心、WHO官方网站、各国卫生部网站、美国国立图书馆指南数据库、专业指南数据（世界级别的专业委员会官方网站）相关期刊数据。2/1/202344【首先选择经过专家筛选的二级文献数据库】BestEvidence（包括ACPJournalClub和Evidence-basedMedicine）ClinicalEvidenceUpToDateCochraneLibraryOvidEBMReviews（包括ACPJournalClub和CochraneLibrary）2/1/202345【如上述数据库未检索到相应证据，可考虑检索原始文献数据库】PubMed，clinicalQueriesEMBASEISI中文数据库英文数据库

CNKIWanfangWeipu贵州数字图书馆2/1/2023463．制定相应的检索策略和关键词不同数据库检索方式不同，制定检索策略和关键词一定要符合相应数据库的规则，若对数据库不熟悉，一定要查看数据库的在线帮助。查询新型循证医学资源(Systems)，由于信息高度浓缩和结构化，检索越来趋于“傻瓜化”和“人性化”，常只需输入简单关键词即可获得想要的结果。DynaMed有关键词提示功能，可根据用户输人的首字母或前几个字母自动提示可能的关键词。2/1/202347【注意事项】(1)通常选择PICO中的P与I或二者之一作关键词，若结果太多再考虑O和C，很少情况下需要4者同时出现。首选P还是I要看问题的重心在P还是I。(2)P、I、C、O四者之间用AND，如hypertensionANDatenolol；同一关键词的不同说法或近似词或同类词之问用OR连接例如：atenololORpropranolol(同属beta阻断药)，Imatinib（伊马替尼）ORglivecORgleevec(同一种药的通用名和商品名及不同的拼写方式)。2/1/202348(3)若需使用“逻辑非/NOT”，必须谨慎，并作好漏检的思想准备。例如：检索与“颈椎间盘保守治疗”有关的临床试验，采用逻辑组合“(颈椎间盘突出AND治疗)NOT(护理OR手术)”。该逻辑目的：先检出包含“颈椎问盘突出”及“治疗”的文献，再排除含有“护理”或“手术”的文献。其弊端：完全符合研究者要求的文献(摘要中)很可能也会提到“手术”或“护理”字眼，如保守疗法与手术的比较，住院保守治疗中的护理等，而该逻辑组合将其排除掉了。显然使用NOT极不可取。2/1/202349【NOT正确使用原则】①排除某一类具有共同性质的结果或排除某些特定字段中含有某些字词的结果，如排除结果中某种发表类型(如信件类，letters)的文献、排除某杂志发表的文章、排除标题中含某词的文章等；②用于检索结果分析，如比较两检索式的优劣，使用ANOTB得到两检索式所得结果的差别，再分析这部分文献与检索目标的相关程度，利用该法可不断修订和完善检索式。2/1/202350(4)检索原始文献数据库时尽量使用检索系统提供的标准检索词进行。PubMed提供的MeSH词；尽量避免使用词组缩写作关键词(关键词索引搜索除外)，如使用acutelymphoblasticleukemia而不用ALI。2/1/202351(5)检索原始文献数据库时尽量避免采用自己制定的关键词(尤其是不规范的缩写)对研究类型进行限定，最好使用检索系统提供的过滤功能。如在PubMed检索系统评价时，使用systematic[sb]OR‘‘systematicreview’’或ClinicalQueries的图形界面，而不用“SR”之类的关键词。避免使用太泛的限制性关键词，如therapy、treatment、prevention、diagnosis、prognosis等做关键词搜索来限制问题类型；尽量不使用adult、child*、pediatric等做关键词搜索来限制患者群。2/1/2023524．判断