第十节 呕血与便血

第十节呕血与便血郑祖平一、概述呕血是上消化道疾病(包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。便血是指消化道出血，血液经肛门排出。在确定呕血前，应排除鼻咽部、口腔、咽喉部出血吞咽后再呕出，同时排除咯血。二、病因

（一）上消化道疾病1.食管疾病见于食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物损伤等。大量呕血主要由门静脉高压引起的食管静脉曲张破裂或异物损伤大动脉造成，常危及性命。2.胃与十二指肠疾病最常见于消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡)，其次为急性胃炎、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂症、十二指肠炎、钩虫病等。3.肝、胆道、胰腺疾病见于肝硬化门脉高压症、肝癌、肝脓肿、胆石症、胆道感染、胆管癌、胰头癌等。呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述四种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。二、病因(二)下消化道疾病1.小肠疾病见于肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性小肠炎、肠套叠、小肠血管瘤等。2.结肠疾病见于结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。3.直肠肛管疾病见于直肠癌、直肠息肉、痔、肛裂、肛瘘等。二、病因(三)其他疾病1.急性传染病见于流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等。2.血液病见于白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等。3.维生素缺乏维生素C和维生素K缺乏症等。三、临床表现

1.出血的部位与颜色血液的颜色主要取决于出血量及其在胃内或肠内停留的时间。(1)上消化道出血呕血量多且在胃内停留的时间短则血色鲜红或暗红；呕血量少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕出物为咖啡渣样棕褐色。上消化道或小肠的出血因在肠道停留时间长，红细胞破坏后释放出血红蛋白，与食物中的硫化物结合形成硫化亚铁使粪便转为黑色，由于粘液附着使黑便表面发亮，似柏油状，故又称柏油样便。幽门以下部位出血一般无呕血而仅有黑便；幽门以上部位出血一般既有呕血又有黑便。因此，有黑便的病人可无呕血，而呕血的病人几乎都有黑便。如消化道出血量少而未引起大便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为隐血便。出血5ml以上即可检出。三、临床表现(2)下消化道出血便血的颜色可呈鲜红、暗红或黑色。出血部位越低、出血量越大、排出越快，则便血颜色越鲜红；若停留时间较长则为暗红色。痔、肛裂、直肠癌引起的出血颜色鲜红且不与粪便混合。急性细菌性痢疾多有粘液脓血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便。有腥臭味的黏液脓血便（果酱样），无发热、左下腹隐痛是阿米巴痢疾的特点。总之，细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对判断病因有重要提示意义。三、临床表现2.急性失血与休克上消化道出血的表现取决于出血量的多少，出现黑便提示上消化道出血量达60ml以上，出现呕血说明胃内积血量达250～300ml。除表现为呕血和黑便外，一次出血量<400ml，不引起全身症状；出血量800～1000ml，有头晕、乏力、出汗、面色苍白、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血表现；出血量>1000ml，出现急性循环衰竭的表现，血压下降、脉搏细弱，呼吸急促等休克表现。三、临床表现3.发热与血液检查大出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般体温在38.5℃左右，持续3～5天。大出血早期，血液检查无改变，其后由于组织液的渗出，血液被稀释，红细胞计数和血红蛋白含量降低。因此大出血早期不能根据红细胞数和血红蛋白量来判断有无出血。大量呕血可出现氮质血症等表现。三、临床表现4.呕血与咯血的鉴别见本章第四节。四、伴随症状1．上腹痛中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。2．肝脾肿大，蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。四、伴随症状3．黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。4．皮肤黏膜出血常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。5．近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。6．便血伴腹部肿块应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。模拟测试题

1.男性，24岁，消化性溃疡半年余，近日中上腹痛加剧，粪便黑色成形，隐血试验(+)。其消化道出血量至少为：

A.5mlB.10mlC.50mlD.100mlE.500ml2.呕血是指：

A屈氏韧带以上的消化器官

B幽门以上的器官

C十二指肠以上的消化器官

D小肠以上的消化器官

E结肠以上的消化器官3.下列哪些不是引起便血的小肠疾病A.小肠血管畸型B.肠套叠C.空肠溃疡D.回肠溃疡E.阿米巴痢疾模拟测试题

4.粘液脓血便伴里急后重可见于A.消化性溃疡B.急性细菌性痢疾C.肠结核D.小肠血管畸型E.结肠癌5.女，16岁。发热、皮肤紫癜5天，伴腹痛、便血、关节肿痛。查体：四肢及臂部皮肤呈对称分布红色斑丘疹，血压110/70mmHg，尿红细胞（++），蛋