经皮肾交感神经射频消融术(RSD)的临床应用及评价

经皮肾交感神经射频消融术（RSD）的临床应用及评价3种足量的不同作用机制的降压药物（其中之一为利尿剂），血压[4,5]。因此，临床上一直在寻找新的治。近来研究发现，肾脏交感神经系统，特[7-8]。选择性消融肾动脉壁上部分的交感神经在一定程度上可抑制交感神经的激活，从而降低血压。基于上述研究成果，经皮肾交感神经射频消融术（renalsympathetic作为降压的一种介入治疗方法应运而生，成为近年来[9-10]RSD是一种经皮导管射频消融技术，即经皮插入改良的导2009年以来，国际上已有多篇有关RSD[11-13]，国内我院及其他少数几家医院也相继开展了此项技术[14-16]，临床效果令人振奋和鼓舞。为此，本文就RSD治疗难治性或顽固性高血压的临床应用及评价作一综述。RSD治疗难治性高血压多中心安全性和验证原则的队列研究澳大利亚莫那什大学的Krum等（2009）应用经皮导管射频消融去除肾交感神经，并评估这种疗法对难治性性高血压患者的降压效果和安全性[13]。550例难治性高血压患者，平均使用4.7种抗高血≥160mm177/101mmHg5例患者因解剖学原因4520076200811月之间进行肾脏去交感神经治疗并随访1年，2min，释放能量不超过8W。消融过程中监测导管顶端温度和1个月后收缩压和舒张压均有下降，以后进一步降低，直到1213、9、12个月较治疗前分别降低14/10mmHg、21/10mmHg、22/11mmHg、24/11mmHg、27/17mmHg，方差分析显示收缩压和舒张压均较治疗前显著下降（收缩压P=0.026，舒张压P=0.027）451例在进行导管术时发生肾动脉夹层，另1例股动脉入口处发生假性动脉瘤，其余43例患者的治疗是安全的。主要的不良反应为腹部疼痛，使用镇痛镇静剂如吗啡、咪达唑仑等可缓解。去交感神经治疗对心率无明显影响，研究还观察到部分患者肾小球滤过率升高[17]。技术报道，其样本量不足且没有设立对照组，入选标准过于简单，没有排除假性高血压、白大衣高血压等，也缺乏对安全性的长期随访，故仍需要进一步的随机对照研究。尽管如此，Krum[18]。RSD—SymplisityHTN1试验最新结果来自德国的HorstSievent教授等在ESC2011Congress报告了SymplisityHTN1观察2年的最新结果[19]。在澳大利亚及欧洲多个国家进行的多中心SymplisityHTN1RSD治疗研究，是难治性高血压治疗里程碑式的研究，研究初期结果令人振奋，目前该研究2年结果同样非常好，为高血压治疗带来新希望。HTN1患者基线特征57±1139%5%2、22%83±20ml/min.1.73m2，基线血压为176/98±17/155.0±1.4/血管紧II受体阻滞剂（ACEI/ARB）（90%）β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、直接血管扩张剂（15%）、利尿剂和安体舒通。手术情况及安全性3844现轻微并发症，包括：其中1例不需特殊治疗的穿刺部位并发症。816CT、例消融术前肾动脉狭窄（与消融无关）进展需植入支架。无体位性低血压和电解质平衡失调，肾功能无改变，122.9ml/min.1.73m2()12个月诊室收缩180mmHg32%12%，160－179mmHg65%降为22%，140－159mmHg3%28%140mmHg038%。遗憾的是，本研究术前未做继发性高血压的筛查。ACC2012SymplicityHTN-13年长期随访的结果。结果显示一些初始无反应者在RSD术后数月血压出现下降，这促使医生相信这些患者是慢反应者而不是无反应者。美国俄亥俄州大学的SobotkaPASymplicityHTN-145RSD3个月有反应（10mmHg以上），64%12100%的患者都有反应。另外，RSD的治疗作用是显著的、持久的，并在不同亚组中一致，包括老年人、糖尿病患者和肾损伤患者，老年人受益明显。研究未观察到发生严重的安全性事件。“TheSymplicity试验的结果“TheSymplicity研究是一项多中心、前瞻性、随机对照试验，于200969日～201011524106例顽固性高血压患者，用药后收缩压仍超过160mmHg（2≥150mm随机分为去肾脏交感神经支配术组，同时联合以往的抗高血压药物；对照组患者继续进行多药抗高血压治疗。主要研究终点是治疗6[20]。结果：试验组患者基线时血压为178/96mmHg，经RSD治疗后第6月患者血压平均下降32/12mmHg，48%的患者收缩压降低超过10mmHg。但6个月后之后的降压效果不明显。不过，在本研究开始前便接受多药联合治疗的部分患者降压效果可一直持续到术后2.5年。对照组患者血压均无改变。据估测，实施该项介入手术可使患者卒中和心肌梗死的发病率降低约60%。研究未发现手术相关的并发症或不良事件，患者术后肾功能状况良好（包括基线肾动脉存在轻、中度受损的患者）。本研究也有一些缺陷值得关注，如所有受试者中仅有17%曾接受过醛固酮拮抗剂治疗，定义为难治性高血压的结论可能为时过早，但是不妨碍RSD前进的步伐，已有评论者指出本研究令人激动的结果使人对于治疗难治性高血压产生了极大的期望[21]。“TheSymplicity试验20117FDATheSymplicityHTN-3协议。这是一项以单盲、随机、对照SymplicityRSD治疗难治性高血压的安全性和有效性。该60500RSD和抗高血压药物治疗，或者单独的抗高血压药物治疗。研究的主要终点为随机后从基线到6个月时血压的变化、随机后1个月主要心血管事件的发生率。结果如何，人们拭目以待。RSD在国内的研究现状2011715RSD15例，Symplicity试验，未出现任何并发症，也证实了RSD在中国[14]。第三军医大学大坪医院野战外科研究所心内科陈鹏等于20121[15]2例难治性高血压患者实施经皮肾交感神经射频消融术并随访半年至1年，观察其血压及用药水平的变者血压控制在目标水平。此后，国内少数医院也陆续开展了RSD2012223日，江苏省人民医院心脏科单其俊等在江苏省内率先为两名原发性高血压患者施行了RSD2012年2月29日上午，国家心血管病中心北京阜外医院在国内率先使用经CE（欧洲产品认证）批准上市的去肾交感神经射频消融专用导管系统Symplicity射频消融导管），4RSD201233导管室成功为一名难治性高血压患者（入院前血压达180-220/110-120mmHg之间）进行了RSD术。浙江大学医学院第二附属医院也于20124RSD手术。上述有关RSD安全性及短期的降压疗效无疑是令人满意的。RSD在我院的临床应用及疗效中南大学湘雅三医院心内科难治性高血压攻关组于201110281031日分别为RSD200/130mmHg1个月随140/90mmHg[16]41例难治性RSD100%，无一例出现手术相关并发症。RSD的方法学利多卡因局麻，穿刺右股动脉，采用Seldinger法置入动脉鞘。沿动脉鞘插入8FFDCGuiding管于降主动脉，行选择性双肾动脉造Guiding5F消融导管，沿肾动脉行螺旋形点状消融（8W/55℃），每点消融时间120秒，双侧肾动脉消融成功后，再次行肾动脉造影，判断双肾动脉有无夹层及狭窄，最后拔鞘管伤口加压包扎。术中、术后观察患者的生命体征，有无不适。送回病房后嘱卧床休息，右下肢制动12小时，并监测心电、血压、右下肢足背动脉搏动。疗效及安全性我们对已经接受RSD手术的高血压患者随访3-12个月的结果进行了初步的总结。结果发现，41例手术患者术前服用3种或3种以上降压药物血压仍不理想，术后40例患者血压控制在140/90mmHg（即目标血压）以下，其中3例术后不再需要服用降压药物，10例只需服用1182341例39岁男性患者，服用多种降压药物仍未能达标，但降压幅度为20/10mmHg2例患者术后半年复查肾动脉成像结果提示，双侧肾动脉未见狭窄。XX，男，69101223日。术190/110mmHg4种降压药物血压仍不达标，术后4个月血压恢复正常（120/74mmHg），目前已停服降压药。7展望RSD作为一种非药物治疗难治性高血压的新方法，可能有较为广阔的临床应用前景，我国应积极开展相关的临床研究。未来的临床研究方向可能在于探索临床适应证的选择、判定手术成功的即刻指标、预测消融效果的检测方法、长期安全性和疗效、风险效益比的评价，以及进一步改进导管消融系统等方面。RSD[22-26]，交感神经过度激活不仅是高血压发生和维持的关键因素，在代谢综合征、充血性心力衰竭和终末期肾病理论上不仅可用于难治性高血压人[27]，如胰岛素抵抗、睡眠呼吸暂停综合征、慢性肾病、左心室肥厚、慢性心力衰竭。新近发表在Circulation50例难治性高在显著降低血压同时，可以改善葡萄糖代谢和胰岛素敏感性RSD[28]。参考文献PerkovicV，HuxleyY，etal.Theburdenofbloodpressure-relatedneglectedpriorityforglobalhealth[J].Lloyd-JonesD，AdamsRJ，BrownTM，etal.Executivediseaseandstrokestatistics—2010update：areportfromtheAmericanHeartAssociation[J].2010,121(12)：e259KearneyPM，WheltonM，ReynoldsK，etal.Globalburdenofhypertension：analysisofworldwidedata[J].Lancet，2005，365(9455)：217-223CalhounDA,JonesD,TextorS,etal.Resistanthypertension：diagnosis，evaluationandtreatment.AscientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationProfessionalEducationCommitteeoftheCouncilforHighBloodPressureResearch[J].Hypertension，2008,51(6)：1403-1419.ManciaG,LaurentS,Agabiti-RoseiE,etal.ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement：aEuropeanSocietyofHypertensionTaskForcedocument[J].JHypertens,2009,27(11)：2121-2158FisherJP,Fader，PJ.Therapeuticstrategiesfortargetingexcessivecentralsympatheticactivationinhumanhypertension[J].ExpDiBonaGF，KoppUC.Neuralcontrolofrenalfunction.Physiol[J].38-40SchlaichMP，SobotkaPA，Krum，etal.Renaldenervationasatherapeuticapproachforhypertension：novelimplicationsforanoldconcept[J].1201SchlaichMP,SobotkaPA,KrumH,etal.Renaldenervationasatherapeuticapproachforhypertension：novelimplicationsforanoldconcept[J].Hypertension,DoumasmM,FaselisC,PapademetriouV.Renalsympatheticdenervationandsystemichypertension[J].AmJCardiol,2010，105(4)：570-576PapademetriouV，DoumasM，TsioufisK.Renalsympatheticdenervationforthetreatmentofdifficult-to-controlorResistantHypertension[J].InternationalJournalof2011(1965)：1-8KrumH,SchlaichM,WhitbournR,etal.Catheter-basedrenalsympatheticdenervationforresistanthypertension：amulticentresafetyandproof-of-principlecohortstudy[J].Lancet373(9671)：1275-1281..[J].国医学前沿杂志（电子版.经皮肾交感神经射频消融术治疗难治性高血压：附2告[J]..[J].（6）：589马强.究[J].[J].116-118SymplicityHTN-1Investigators.Catheter-basedrenalsympatheticdenerapeuticapproachforresistanthypertension：durabilityofbloodpressurereductionoutto24months[J].Hypertension，2011，57(5)：911-917EslerMD,KrumH,SobotkaPA,etal.Renalsympatheticdenervationinpatientswithtreatment-resistanthypertension(TheSymplicityHTN-2randomizedcontrolledtrial[J].Lancet，2012，376(9756)：1903-1909,.中国医学前沿杂志（电子版[J]，2011