顽固性心力衰竭的治疗

顽固性心力衰竭的治疗顽固性心力衰竭(又称难治性心衰)指心功能Ⅲ-Ⅳ级的充血性心力衰竭患者，经适当的常规治疗(洋地黄、利尿剂、血管扩张剂)及消退合并症和诱因后，心力力衰竭应是有限于心肌大面积严峻损伤，心脏有严峻的机械性障碍，应用强心、难治性心力衰竭。了很大的进步。顽固性心衰的治疗应从以下三个方面考虑：①重分析缘由，甄别心力衰心力衰竭的治疗，实行适当特别的治疗方法。改善，延长生存期。一、重分析顽固性心衰“难治”的可能缘由。(一)原有心脏病的诊断是否正确块等。(二)对心力衰竭病理生理的生疏是否正确赐予适当的调整或纠治，方能有的放矢。心肌收缩功能受损的如扩张型心肌病、心肌变性致收缩功能受损；冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收缩的冲突运动所致收缩功能受损。心肌舒张功能障碍所致的心力衰竭，其病理生理与心肌收缩功能减退不同，较多见于心肌缺血、心肌肥厚，如高冠心和肥厚型心肌病等。前者应用洋地黄和其他正性肌力药物有效，面后者则选钙拮抗剂及β负荷过重。前者常见于某些瓣膜返流或分流性病变，也见于诸如甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心排血量状况，应予纠治并加强利尿和选用小静脉扩张剂，后者常见于高血压或四周血管阻力增高所致的心脏病，则应予乐观降压和选用小动脉扩张剂。不同病因的心力衰竭其病理生理错综简单，但仍有其紊乱的各自特点，予改善呼吸〔必要时关心呼吸量的增多而加重肺瘀血使临床病症恶化。应选用β受体阻滞剂，减慢心率、血和缓解病症，并争取早日手术治疗。(三)排解各种并发症心脏并发症掌握。心脏外并发症发症，也是导致心力衰竭持续与难治的重要缘由。访，并予相应措施订正。二、评价既往治疗方案的效果，完善常规治疗方案。的药物，这些药物是否充分，传统治疗包括强心药物、利尿剂及血管扩张标准地治疗心力衰竭。顽固性心衰的病例，更应以此评价和找出既往缺乏之处，以进一步更完善治疗方案。(一) 分析洋地黄用量是否得当200年，但由于其治疗剂量与中毒剂量格外接近，剂量与缺乏或过量的判别常有困难。在治疗心衰时，常由于合并使用利尿剂而存在低血钾状况，以致易发生洋地黄毒性反响而限制了洋地黄的用量，而长期应用太小剂量洋地黄维持可导致洋地黄的缺乏，成为心力衰竭订正不抱负的缘由。此时，应补充钾盐或加用潴钾利尿剂以订正低血钾，此后或可增加洋地黄用量，使心力衰竭得到改善。洋地黄过量，通常发生在口服维持量过大，或在每日维持量外再加用洋地黄时发生，因此建议最好不要口服洋地黄加静注洋地黄长期同时应用，固这样最好准时作洋地黄血浓度测定或停药观看以作判别。对心脏收缩功能减退的患者，无论其心力衰竭程度如何，消灭快速心室的用量。单纯舒张功能不全的心衰、用洋地黄治疗是不恰当的，此时应用无-Ⅲº房室传导阻滞、明显心动过缓、WPW综合征、肥厚型梗阻性心肌病、低血钾症及高血钙症等。由于洋地黄可能会增加心律失常导致死亡的危急，因此对窦性心律下心功能Ⅱ-Ⅳ级的心衰患者的总死亡率无影响。(二)对非洋地黄类正性肌力药物的正确生疏此类正性肌力药物通过不同于洋地黄的增加心肌收缩力的机理而发挥强心作用。在不宜用洋地黄或应用洋地黄仍未能掌握的心力衰竭或已有洋地黄中毒但仍需强心治疗的患者中，有其特别的使用价值。目前使用较多的是拟交感胺类的多巴胺和多巴酚丁胺，需静脉给药，宜短期应用于改善急性心力衰竭时的血流淌力学特别患者。多巴胺的药效与剂量有关：在2-5µg/kg·min6-10µg/kg·min时则兴奋α1的范围内，以免剂量过大使四周血管收缩而增加心脏的后负荷。但假设血压降低或心源性休克时，则需用大剂量多巴胺，以提高血压。β2受体而使血管扩张，无多巴胺的缩血管作用，因此更适用于心力衰竭。临床需要时，两72慢性心力衰竭时，有主见长期连续静滴疗法，可使左室功能在较长时间内获得改善。但连续用药可使β受体数目下调，腺苷环化酶失敏而产生耐药性。剂量大时可致心动过速、室性心律失常及心肌缺血等副作用，使应用受限。有报道间歇静脉滴多巴酚丁胺(必要时加硝普钠)能促进缺血性心肌病所致的3-5µg/kg·min72小时，然后122-3次，501421%提高到55%但临床试验觉察多巴酚丁胺组死亡率增加，该试验后来提前终止。CAMP酯酶抑制剂如氨力农，米力安等，可短期获血流淌力学效应和改善心力衰竭病症，但长期使用可使重症心衰患者的死亡率增加，故已不作常规使用，只用于常规治疗无效的严峻心衰患者的短程治疗，特别是病人心脏巨大，心率缓慢，传导阻滞或疑有洋地黄中毒的患者尤为适宜。利尿剂的使用是充血性心力衰竭治疗的根底。利尿不力，体内水钠潴留过多，不仅使心脏负荷过度，而且由于组织与血管壁水肿，心脏后负荷亦加重，使心力衰竭得不到改善；利尿过度，除可导致低血钾和低血钠症外，还可导致血容量缺乏，影响心排血量和造成肾前性氮质血症，使心力衰竭病症持续。特别是大心脏肺动脉高压、缩窄性心包炎或限制型心肌病等需要有高的心室充盈压以维持足够的心排血量的状况，切忌快速大量利尿。常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂及螺内酯类保钾利尿剂，在严峻心力衰竭病人，噻嗪类利尿剂与袢利尿剂具有协同作用，常可联合使用，但当肾小球滤保钾利尿剂螺内酯类使用。近些年来争论说明，在顽固性心力衰竭患者的心肌组织中，除存在血管紧急素Ⅱ受体外，还有大量醛固酮受体，醛固酮通过其受体直接介导心肌重构，影响心衰的逆转。小剂量螺内酯可阻断此作用。ACEI固酮拮抗剂用于充血性心力衰竭的治疗。血管扩张剂。③使用任何血管扩张剂，均量从小剂量开头，然后依据临床及血流淌力学反响调整用量，尤其如硝普钠、压宁定等强血管扩张剂，在急性心力衰竭时，由于血流淌力学的改善，治疗心衰病症缓解明显，临床应用普血性心肌病所致的顽固性心力衰竭；这类药物除改善血流淌力学效应外，还可通过阻断心肌局部的血管紧急素Ⅱ受体到达改善心肌供血、改善心功能的作用，认为是治疗心衰的基石，可长时间使用，但肾功能过差时不能应用此类药物，以免加重肾损害。(五)正确生疏使用β受体阻滞剂这些年来治疗心力衰竭的模式从“血流淌力学效应”扩展到“神经体液调整”机制，抗心衰慢性充血性心力衰竭病者少量渐次加用β延长生存率、在循证医学的大规模临床试验得到确定。对高动力型心衰舒张功能障碍型心衰、肥厚性心肌病、高血压性心脏病心衰、二尖瓣狭窄所致心但在顽固性心衰病人的应用，需考虑在血压、心率允许的前提下，排解了应用β受体阻滞剂的禁忌证外才能应用。因心功能Ⅳ级者使用β受体阻滞剂较易引起心衰恶化，并建议首选第三代β受体阻滞剂如卡维地洛等。(六)抗心律失常药物的正确使用IB报道赐予胺碘酮200mg/日连服33613%，27%。三、强化治疗与特别治疗方法疗)或其他特别治疗方法(非药物治疗)。)，ACEIARBE治疗的争论进展，除药物治疗外非药物治疗的方法日益增多。血氧饱和度降低病者改善明显。腹膜、血液透析(超滤法)。对顽固性水肿，经药物利尿欠佳的病人，实行透析治疗，对改善心衰病症疗效明显。最好承受连续性静脉