不同痰标本留取方法对肺部真菌感染患者痰检结果的影响

不同痰标本留取方法对肺部真菌感染患者痰检结果的影响判定等传统经典的检查方法常被临床忽略，因此，本人利用一次性无菌吸痰管、纤支镜保护毛刷采集疑诊肺部真菌感染患者的深部痰与其普通咳痰行痰真菌有关检查，联合临床资料进行回首性剖析，探讨一种实用、简易且能提高肺部真菌感染痰检率、可靠性的标本采集方法。资料与方法1.1一般资料选用2008年3月～2014年1月在贵阳医学院隶属医院急诊重症监护病房收治的512例疑诊肺部真菌感染患者作为研究对象，男性375例，女137例，平均年纪62.9岁，平均住院时间25.62d。对所有患者在应用抗真菌药物前进行连续3d的痰标本采集，关于能自行咳痰留取标本者，同期经过一次性无菌吸痰管及纤维支气管镜防污毛刷采集痰标本；关于不能自行咳痰留痰者或有纤维支气管镜操作禁忌证者均经一次性无菌吸痰管吸痰，连续3d留取标本。1.2标本采集方法痰标本采集的2种操作均由医师全程操作或督导，采集标本前清除操作禁忌证，见告患者操作的目的，取得患者及家眷同意及配合。1.2.1一次性无菌吸痰管采集深部痰在采集深部痰前，先吸出口鼻咽部即环状软骨以上的分泌物，再换另一无菌吸管经口腔、鼻咽部、气管切开或气管插管采集疑诊病例环状软骨以下呼吸道的分泌物，插入长度为患者鼻尖至耳垂长度再加2～3cm。保证经过咽喉部再翻开负压采集标本，左右捻发样旋转式采集，见管内存有较多分泌物时停用负压，快速拔出吸痰管，无菌剪剪取吸痰管内有痰标本的中间部分，立刻送检。1.2.2纤支镜保护性防污毛刷采集深部痰

先将支气管镜经鼻或气管插管或气管切口处插入疑诊患者胸片或CT所示病变处的叶或段支气管腔内，保护性防污毛刷经纤支镜刷检孔插入，并高出支气管镜前端1～2cm处，将毛刷伸出内套管约2～3cm刷取分泌物，用无菌剪剪去套管顶端的部分，伸出毛刷将采集的分泌物立刻送检。1.2.3普通咳痰的采集由护理人员按照痰标本规范采集方法进行采集和送检。1.2.4合格痰标本的判断标准痰标本直接涂片后于显微镜下察看，白细胞≥25个/LP，且鳞状上皮细胞≤10个/LP为痰标本取材合格。1.3实验方法1.3.1痰涂片直接镜检涂片前先将载玻片于火焰上快速经过1～2次焚化原有微生物，冷却后将痰标本直接涂于载玻片上，加一滴载液，盖上盖破片，固定数秒后放在显微镜下筛查痰标本质量及痰细胞学镜检找真菌。1.3.2痰真菌培养及所有以无菌吸痰管或保护性毛刷采集的深部痰必须镜检合格后再行培养，普通咳痰无论合格否均行培养作为比较。接种、培养及判定严格参照文件的操作方法进行。1.4研究方法收集所有患者的临床病例资料，按文件中肺部真菌感染分级诊疗标准，联合研究对象临床症状体征、影像学结果、实验室检查及治疗转归等临床资料进行回首性剖析及临床诊疗。关于同一病人，痰涂片或痰培养连续3次为阳性可行临床诊疗肺部真菌感染，探讨不同痰标本留取方法对肺部真菌感染患者痰检结果的影响。1.5统计学方法采用SPSS20.0统计学软件剖析本研究有关数据，计数资料用χ2检验，以P0.05为差别有统计学意义。结果2.13种不同取痰方法合格率和送检情况的比较3种方法共采集痰标本1918例次，一次性无菌吸痰管采集标本969例次，合格率为91.02%；纤支镜保护性防污毛刷采集标本473例次，合格率为92.60%；普通咳痰476例次，合格率为35.08%。进行痰涂片细胞学镜检找真菌及真菌培养判定共1796例次，其中一次性无菌吸痰管采样882例次，纤支镜保护性防污毛刷采样438例次，普通咳痰476例次。表13种不同留痰采集方法合格率和送检情况的比较2.23种不同取痰方法痰涂片结果的比较一次性无菌吸痰管、纤支镜保护性防污毛刷及普通咳痰采集的痰标本痰涂片直接镜检的检出率分别为61.56%、63.24%及45.38%，前2种的阳性检出率差别无统计学意义（P0.05），但与普通咳痰两两比较，其阳性检出率均显著高于普通咳痰，差别有统计学意义（P0.01）（表2）。表23种不同取痰方法痰涂片结果的比较与纤支镜防污采样比较，χ2=0.350，*P=0.554；与普通咳痰比较，2=32.586，#P=0.000；与普通咳痰比较，χ2=29.299，※P=0.0002.33种不同取痰方法痰培养结果的比较一次性无菌吸痰管、纤支镜保护性防污毛刷及普通咳痰采集的痰标本痰培养的阳性率分别为60.09%、64.84%、33.61%，由此可知，前2种的阳性检出率差别无统计学意义（P0.05），但与普通咳痰比较，均有显著差别P0.01）（表3）。表33种不同取痰方法痰培养结果的比较与纤支镜防污采样比较，χ2=2.793，*P=0.095；与普通咳痰比较，2=86.715，#P=0.000；与普通咳痰比较，χ2=89.043，※P=0.0002.4深部痰与普通咳痰检查结果的比较一次性无菌吸痰管、纤维支气管镜防污毛刷采集的深部痰与普通咳痰的痰标本均进行痰涂片直接镜检和痰培养，无论是涂片直接镜检仍是培养的阳性检出率均有显著性差别（P0.01）（表4）。表4深部痰与普通咳痰检查结果的比较（n）与普通咳痰比较，χ2=40.178，*P=0.000；与普通咳痰比较，2=110.923，#P=0.0002.53种痰标本镜检显微镜下的比较纤支镜保护毛刷采样直接湿片涂片，镜下可清晰真菌胞子及菌丝，少见杂物（图1）。一次性吸痰管采样直接湿片涂片，镜下可见较多菌丝及孢子，可见部分杂质（图2）。普通咳痰直接涂片镜下可见较多杂质，真菌孢子及菌丝隐约可见，需认真察看及鉴识（图3）。三者进行比较，纤支镜防污毛刷、一次性无菌吸痰管采样直接涂片在镜下较普通咳痰易察看及判断。图1防污毛刷取样涂片结果（×100）图2无菌吸痰管取样涂片结果（×100）图3普通咳痰涂片结果（×100）2.6真菌培养判定结果1918

例次的痰标本中，培养、判定分别出

974株

11种真菌，白色念珠菌

461株，非白念株俊

513株。2.7临床病例资料回首性剖析结果512例疑诊肺部真菌感染患者中，临床诊疗肺部真菌感染

376例，以临床诊疗肺部真菌感染为标准，一次性无菌吸痰管或纤支镜保护毛刷采集的深部痰检结果的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为66.76%（251/376）、97.79%（133/136）、98.82%（251/254）、51.55%133/258）（表5）。表5深部痰检诊疗侵袭性肺部真菌感染的四格表议论近年来，深部真菌感染发病率逐年增高，其中肺部真菌感染最常有，占60%以上，占院内获得性肺炎的10%～15%。因肺部真菌感染临床无特异性，诊疗困难、漏诊率高；同时也因病情进展快、耐药菌株逐年增加[6-7]等因素致使疗效差、病死率高，未经实时治疗的侵袭性肺部真菌感染患者病死率为30%～80%，其中侵袭性曲霉菌感染病死率高达50%～100%，早诊疗、早治疗是解决问题的重点。虽然新技术在不断研发及开展，但当前仍不能完全取代传统实验室检查方法，其中痰标本涂片细胞学检查找真菌及培养方法为实验室诊疗肺部真菌感染最常用的方法。合格痰液经直接镜检发现菌丝及孢子或肺孢子菌包囊、滋润体或囊内小体或真菌培养2次阳性是临床诊疗肺部真菌感染微生物学依据之一。冯伟生等报道，合格痰涂片细胞学镜检可为肺部真菌感染患者做出早期定性诊疗。采会合格痰标本是提高痰检率及真切性的重要前提保障。正常健康人的下呼吸道一般为无菌、无痰状态，当有感染或炎症物质刺激时可出现咳嗽咳痰，而自然咳出的痰标本易被口咽部定植菌污染，经常影响临床判断而遭质疑。故需探索和成立一种实用的、能防止口咽部定植菌污染的、直接采集深部痰的方法（环状软骨以下呼吸道分泌物）。有学者报道，通过纤支镜或一次性无菌吸痰管等为媒介采集的深部痰在一定程度上可提高检出率及可靠性。本研究采用纤支镜保护性毛刷或一次性无菌吸痰管的方法采集深部痰标本，并与普通咳痰进行真菌有关检查的比较，结果显示，以一次性无菌吸痰管及纤维支气管镜保护毛刷为媒介采集的痰标本合格率分别为92.60%、91.02%，显著高于研究中普通咳痰的35.08%，也显著高于胡必杰等报告中痰标本合格率的33.9%。一次性无菌吸痰管及纤支镜防污毛刷采样痰涂片直接镜检及培养检出率分别为61.56%/60.09%（P0.01），63.24%/64.84%，均高于普通咳痰的检出率45.45%/33.76%，普通咳痰分别与前两者比较，差别有统计学意义（P0.01）；同时发现在直接涂片镜检中一次性无菌吸痰及纤支镜防污毛刷采集的标本较普通咳痰易于察看。本研究中一次性无菌吸痰管或保护性毛刷采样标本合格率及检出率均显著高于普通咳痰，剖析可能与以下因素有关：①普通咳痰易被口咽部定植菌污染，出现假阳性或假阴性，而深部痰为下呼吸道分泌物，甚至可为病变部位的标本，污染少、可靠性高。②临床医师全程督导及参与标本采集，且按文件建议为保证痰培养检测质量，标本采集后立刻送检，多半在1h内达成接种，最长2h。③临床医师高度的责任心，与实验室工作人员保拥有效交流，根据病情、痰检结果实时调整诊治方案。本研究还发现，一次性无菌吸痰管与纤支镜保护性防污毛刷采样的合格率及检出率差别无统计学意义（P0.05），与杨丽云等[15-16]报道的检出率（63.33%）相像，考虑与一次性无菌吸痰管采样时效仿纤维支气管镜操作流程进行且临床医师全程督导及严格无菌操作有关。上述2种方法采集标本，其痰检结果的敏感度、特异度分别为66.76%、97.79%，有较高的特异度，敏感度也优于李俊等报道的普通咳痰的敏感性（41.8%），考虑与本研究中所有经一次性无菌