抑郁障碍规范治疗流程与不良反应处理

抑郁障碍标准治疗疗程与不良反响处理方贻儒1心境或情感显著而持久的改变以低落为根本临床表现,可伴或不伴焦虑伴有相应的整体活动水平〔思维和行为〕的改变，严重者可以出现精神病性病症,其它病症多继发于心境改变有反复发作的倾向，间歇期完全缓解定义2大约三分之一者从未诊治大多数抑郁病症未引起病人、家属、医生重视大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被无视被非精神科医生漏诊者高达60%综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%诊治现状3遗传易感性早期负性生活事件易损性表型抑郁焦虑内分泌系统免疫系统FromC.B.Nemeroff,2000生活事件生命早期成年中枢神经系统神经递质改变CRH系统功能过高5-HT和NE系统功能缺乏遗传携带的海马神经损害对海马的神经毒性作用病因和发病机理4抑郁心境：情绪低落愉快感缺失兴趣索然焦虑临床表现思维迟钝：话少、声音低应答缓慢自责自罪、消极意念5动作、行为：明显减少反响迟钝回避社交抑郁性木僵临床表现生物学病症：睡眠困难、如：早醒食欲减退体重下降性欲下降昼重夜轻6其他病症：强迫、恐怖等幻觉、妄想等非特征性病症临床表现认知病症：记忆下降注意力集中困难抽象思维困难等7自杀观念和行为可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现自杀常毫无征兆，突然发生十分意外病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功临床注意点8病程特征起病：缓慢发病年龄：年龄20～50岁女性早于男性发作性性病程病程：抑郁6～9月预后：15～20%慢性

首次发作者50%会再发二次发作者70%会再发三次发作者90%会再发

33%在一年内复发

54%在三年内复发

73%在八年内复发9F32抑郁发作三种不同形式的抑郁发作〔轻度、中度、重度〕各种形式的典型发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失常见病症:劳累增加和活动减少的精力降低还有稍做事情即感觉明显的倦怠ICD-10诊断标准〔1〕10F32抑郁发作其它常见病症：集中注意和注意的能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感〔即使在轻度发作中也有〕认为前途暗淡悲观自伤或自杀的观念或行为睡眠障碍食欲下降ICD-10诊断标准〔2〕11HAMD17、21及24项三种版本HAMD的大局部工程采用5级评分〔从0到4〕，少数工程采用0-2分的3级评分法HAMD-17的划界是：24分以上为严重抑郁，17分以上为中度抑郁，7分以下为无抑郁病症HAMD信度和效度很好，能够评估精神运动性迟滞这类病症，文盲和病症严重的患者汉密尔顿抑郁量表12药物治疗心理治疗电抽搐治疗抑郁发作标准化治疗13Kupfer.JClinPsychiatry1991;52:28.严重程度时间急性期6－8周稳固期3－6月维持期长短酌情抑郁症治疗的根本疗程与结局14临床痊愈〔完全缓解〕：指病症完全消失〔HAMD≤7〕，持续6个月复燃：急性治疗病症局部缓解〔有效，HAMD减分率＞50%〕或完全缓解，因过早减药或停药后病症的再现复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发

概念15提高有效率和临床治愈率最大限度地减少自杀率和病残率提高生存质量，恢复社会功能，到达真正意义上的治愈预防复发治疗的针对性自始至终、全面改善抑郁的核心病症防治目标16标准化治疗流程17单一药物治疗如TCA部分缓解或无效严重不良反应减药或换药加量巩固4-6月无效有效有效换用SSRI，如无效换用SNRI或NaSSA维持原剂量，时间视病情定继续治疗换另一TCA，如无效换用SSRI，SNRI或NaSSA完全缓解有维持治疗指征无效有效有效如无效：重审诊断，确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激、服药依从性合用心境稳定剂如：Li联合用药有效无效继续治疗MECT严重或自杀者可以首选18药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体病症，有效率60%～80%

治疗原那么诊断确切全面考虑病人病症特点，个体化合理用药尽可能单一用药：足量、足疗程采用最小有效剂量—不良反响最小，服药依从性最好药物治疗原那么19增量：小剂量疗效不佳时----根据不良反响和耐受情况增至足量〔有效剂量上限〕和足疗程〔＞4～6周？〕换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药换用为MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周换用为SSRIs：MAOIs停用2周联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物药物治疗原那么20治疗期间密切观察病情和不良反响，及时处理心理-社会-生物医学模式//药物合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖药物治疗原那么21控制病症，尽量到达临床痊愈建议足疗程足量一般2～4周起效，治疗有效率与时间呈正比关系用药6～8周无效，可改用其他作用机制不同的药物

急性期治疗22从病症完全缓解起，至少4～6个月此期间病情不稳定，复燃风险大稳固〔恢复〕期治疗23首次发作：6～8月2次以上〔特别近5年有2次发作者〕，青少年发病，伴精神病性病症、病情严重、自杀风险大、有家族史者——至少维持2～3年屡次复发者——长期维持治疗维持期治疗24

以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发新型抗抑郁药可提高维持依从性

维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止——观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复原治疗维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作——对双相抑郁患者：心境稳定剂维持期治疗25抗抑郁药物种类TCAs：三环类SSRIs：氟西汀、帕罗西汀等SNRIs：文拉法辛SMA：曲唑酮、奈法唑酮RIMAs：吗氯贝胺NDRIs：安非他酮NaSSA：米氮平其他：NRI瑞波西汀、SSRA噻奈普汀等263.由于缺乏NT，受体进行调整正常状态抑郁症抑郁症

很多生理功能通过神经递质调节

抑郁症患者神经递质传递下降突触后膜发生适应性改变抑郁症发病的生物根底27既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物可获得性，价格和本钱问题抗抑郁药的选用原那么28

一线抗抑郁药物——SSRIs

氟西汀Fluoxetine

帕罗西汀Paroxetine

舍曲林Sertraline

氟伏沙明Flovoxamine

西酞普兰Citalopram

29

主要药理作用：选择性抑制5-HT再回收，使突触间隙5-HT含量升高

作用机制类同而不是化学结构相似药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他药物联用时发生药物相互作用的风险不同SSRIs的作用特点30神经细胞突触突触前神经元细胞突触后神经元细胞5-HT受体5-HT31

作用机制

SSRIs阻断5-羟色胺再摄取结果:增加突触间隙的5-羟色胺浓度32有效率在60-79％；1年复发率13-26％抗胆碱能不良反响小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓慢加量SSRIs的作用特点33适应症：各种抑郁障碍TCAs无效或不能耐受其不良反响的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍〔PTSD〕主要禁忌证：对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用SSRIs的适应证和禁忌证34神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，5-HT综合征胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘过敏反响：皮疹性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少SSRIs的不良反响35

是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-羟色胺水平的药物同时应用时，如：SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群5-羟色胺综合征所有SSRI都不能和MAOI联用36处理：停用所有精神药物支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等

5-羟色胺拮抗剂如普奈洛尔10mg,3次/日，或赛庚定4mg,3次/日5-羟色胺综合征37置换作用：SSRIs蛋白结合率高，与其它蛋白结合率高的药联用〔如华法令、洋地黄〕，可使血浆中游离型药物浓度升高，药物作用增强SSRIs与其他药物相互作用

38SSRIS的蛋白结合率050100150氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰血浆蛋白结合率〔％〕39诱导或抑制CYP〔P450〕酶：酶诱导剂如苯妥英，将增加SSRIs药物的去除率，降低药物血药浓度，影响疗效抑制剂会降低SSRIs药物的去除率，使药物血浓度升高，导致毒副反响SSRIs与其他药物相互作用40可能与SSRIs相互作用的药物CYP1A2CPY2D6CPY3A3/4CYP2C19氨茶碱去甲咪帕明阿普唑仑苯妥英*咪帕明利培酮三唑仑地西泮咖啡因酚噻嗪类红霉素环己烯巴比妥非那西汀氟哌啶醇硝苯吡啶咪帕明华法令可待因皮质醇类非那西汀酚噻嗪类普洛奈尔环孢素华法令奎尼丁阿思咪唑普洛奈尔酮康唑TCAs*为诱导剂，其余为抑制剂

41SSRIs药物的推荐剂量及用法药名

规格mg常用治疗量mg/d最高剂量mg/d用法血药浓度ng/ml氟西汀2020～4060Qd100～300帕罗西汀2020～4060Qd30～100舍曲林5050～100200Qd25～50氟伏沙明50100～200300Qd/Bid250西酞普兰2020～60120Qd60艾司西酞普兰5,105～1020Qd25～12542主要有文拉法辛〔venlafaxine〕：具有5-HT和NE双重抑制作用，对M1、H1、α1受体作用轻微；蛋白结合率低〔27%〕，对肝药酶P4502D6抑制作用小起效较快，服用2周内见效；有明显抗抑郁及抗焦虑作用，速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，防止中枢5-羟色胺综合征一线抗抑郁药——SNRIs43推荐剂量：治疗剂量75～300mg/d，一般为150～200mg/d，分2～3次服；缓释胶囊每粒75/150mg，日服1次不良反响发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高〔药量高于200mg/d〕常见不良反响：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍少数出现肝酶、血清胆固醇升高文拉法辛44药理作用：NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂主要有米氮平〔mirtazapine〕，突触前α2-受体冲动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触α2自身受体及异质受体，对H1受体有一定亲和力；对外周NE能神经元突触α2受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。有镇静作用，抗胆碱能作用小一线抗抑郁药——NaSSAs45推荐剂量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道病症，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症米氮平46禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，防止中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用常见不良反响：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿米氮平的不良反响与禁忌证47TCAs：三环类阿米替林amitriptyline咪帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四环类马普替林maprotiline一线抗抑郁药——TCAs48主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而到达治疗目的治疗有效率达70％推荐剂量：一般为50～250mg/d，缓慢加剂量，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道病症，抽动等病症TCAs49适应证：各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍〔氯咪帕明〕禁忌证：严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用

TCAs适应证和禁忌证50中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加性功能障碍

TCAs的不良反响51致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能病症〔阿托品中毒病症〕，出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服2.5g可致死，尤其老人和儿童TCAs过量中毒52

临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡TCAs过量中毒53关键在预防，一次门诊处方量不超过2周，妥为保管处理方法：支持和对症疗法洗胃：即使服入6小时以后，洗胃仍有必要毒扁豆碱：每0.5-1小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定10～20mg缓慢静注TCAs过量中毒处理54吗氯贝胺：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂〔MAOIs〕适应症：不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍有效常用剂量300-600mg/d，分2-3次服不良反响：头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进病人不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs联用，至少间隔2周二线抗抑郁药——RIMA55药理作用：5-HT受体拮抗和摄取抑制剂，对5-HT系统既有冲动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反响主要有曲唑酮〔trazodone〕和奈法唑酮〔nefazodone〕二线抗抑郁药——SMA56剂量和用法：常用剂量150～300mg/d，分2～3次服不良反响：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起药物相互作用：可加强中枢抑制剂包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用曲唑酮57一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT主要有安非他酮〔bupropion，布普品、丁胺苯丙酮〕，为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量：150～450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg二线抗抑郁药——NDRIs58适应证：各种抑郁障碍禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs,SSRIs和锂盐联用，不适合于精神病性抑郁优点：无抗胆碱能不良反响，心血管不良反响小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变少数不良反响：出现幻觉、妄想；少见而严重的为抽搐，发生率与剂量相关；转躁可能性小，但可能会引起精神病性病症或癫痫大发作安非他酮59伴有明显激越的抑郁症治疗选有镇静作用的抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西汀、阿米替林、文拉法辛治疗早期，可合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮〔2～4mg/d〕，之后逐渐停用保证足量足疗程60伴强迫病症的抑郁症患者预后较差治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200～300mg/d，舍曲林150～250mg/d，氯咪帕明150～300mg/d伴强迫病症的抑郁症治疗61伴精神病性病症的抑郁症治疗可合并新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性病症严重程度调整当精神病性病症消失后，继续治疗1～2月假设病症未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，防止出现撤药综合征62伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁病症可为脑部疾病的病症之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中抑郁病症可能是躯体疾病的一种心因性反响抑郁病症也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍伴躯体疾病的抑郁症治疗63躯体症状出现频率躯体症状出现频率睡眠障碍98%体重减轻63%疲乏83%头痛42%头及胸部压缩感75%颈/背部疼痛42%胃纳失常71%胃肠症状36%便秘67%心血管症状25%抑郁障碍伴躯体病症的频率64伴躯体疾病和特殊人群对抗抑郁药物的选择65效能：减轻和缓解心理社会应激源的抑郁病症改善药物治疗依从性矫正抑郁症继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不和睦、自卑绝望、退缩回避等使患者到达心理社会功能和职业功能的康复协同抗抑郁药维持治疗，预防抑郁症的复发抑郁障碍的心理治疗66目标应注重当前问题，消除当前病症为主要目的制定治疗方案，不以改变和重塑人格作首选目标如果治疗效果不完全，对病症的进一步评估也有助于方案下一