输血管理实施细则考核办法

：海港医院临床输血科室建设与治理评分标准

指标 检查方法及评分标准 简述扣分理由扣分得分检查分值 结论随机抽查考核输血相关法律法规及职责的知晓1、总则〔50分〕 状况：贯彻执行《中华人民共和国献血法《医疗机构临床 实行随机抽签或直接提问方式，考核医院领导1用血治理方法〔试行15名、业务主管部门负责人3法律法规及职责的认知程度府卫生行政部门专项批准

或医护人员83名共0.51核查正式申报和批准文件，核实《医疗机构执业5许可证》正副本。申报未批准扣2得分。制定临床输血科室相关输血质量治理目标，掩盖全部 3项、分目标至少8项，并有来源、测量方法及关联的业务治理部门及临床技术科室，并有年度考核15频率、计算公式、考核结果。结果医院定位输血科为临床科室，负责储血、配血和实施

各工程标或无来源、测量方法、计算公式及考核115输血诊断与治疗工作 分，只有定位但未落实扣2分。各级卫生行政部门对临床输血科室的指导和监视状况102、组织与职责〔260〕医疗机构应健全临床输血组织，建立部门与岗位责任

床输血科室的指导和监视每年至少1次，并有相应的检查监视通报。无通报的扣5查不得分。1015制度和责任追究制度，明确临床输血治理委员会、医20查体系文件，每缺131务、护理、院感、麻醉、输血、检验、后勤保障等部 门或1门和医师、护士、输血、检验岗位人员的职责、权限 个岗位扣2分。

检查指标及内容 指标

检查方法及评分标准

简述扣分理由扣分得分检查医疗机构应设立临床输血治理委员会，并依法履行职责 查正式文件及核实组成人员相关资料人员组成临床输血治理委员会的成员应由医院领导、医务、101112人和相关专业的专家组成1贯彻落实国家临床用血治理的法律、法规、规章， 个扣1分；严格执行临床输血技术标准技术操作规程和指南，10②查委员会工作制度和每半年一次的工作会议制订本机构临床用血的规章制度，并监视实施 项扣2分；③查近212查近2年相关资料和记录：①定期开展临床用血制度执行状况和科学合理推动临床合理用血，监测、分析临床用血状况，针 监视检查。至少定期每半年1次，每次有监视干预和改进措施，指导临床用血

20 15分；检查内容每缺125213查看相关资料及实地检查：3分；

20②查近2血学问 无考核及评估、无学分每项扣2分；③在门诊部、住院处、输血科等适当位置应固定

指标 检查方法及评分标准 简述扣分理由扣分得分检查明确各有关部门、人员责任，并监视实施合理规划并设置输血科或血库。医院设置输血科或血库是否合理。各级各类医疗机构应设立独立建制的输血科；的输血科或血库；靠在检验科；疗机构指导开展输血业务

分值 结论12查体系文件，明确临床用血量前五位的重点科101项211明确的不得分。106医疗机构开展输血业务，依照规定程序办理各项事 查《医疗机构执业许可证》正副本，无输血宜： 10①在《医疗机构执业许可证》上是否有输血诊疗科目和相

诊疗科目和相关工程不得分；关工程；

检查指标及内容

指标 检查方法及评分标准

简述扣分理由扣分得分检查②与血站是否签订有效供血协议，且内容完整标准医疗机构应规定输血科或血库的主要职责输血科的主要职责：①建立临床输血科室质量治理体系，并确保有效运行；〕用血打算，保证最低库存量，确保急用血；做好血液运送过程中的冷链保护；④负责输血相容性检测，开展输血试验室室内质量掌握，

25参与省级以上室间质量评价； 10工作职责是否与实际开展的工作全都，1处不一⑤参与疑难输血病例的诊断与治疗，协作临床用血大事及 不良反响的调查，指导临床合理用血；关技术血库的主要职责：①建立输血治理制度和技术操作规程；②制订临床用血储藏打算；③负责血液预订、入库、储存、发放工作；参与省级以上室间质量评价〔血库〕结合临床输血业务的需要，开展各项工作：必需开展的工程

②不规章抗体筛选试验； 15而未开展业务或不符合要求的每1大项扣2分；③穿插配血试验； ①和⑤每1小项扣1分。④直接抗人球蛋白试验；〔艾滋病筛查试验室必检查指标及内容应按规定程序书面托付具有资质的科室负责检测；⑥贮存式自身输血；⑦输血不良反响与输血相关疾病监控①疑难血型鉴定；②疑难配血；③免疫性抗体效价测定；④生儿溶血病的免疫学检测；

指标 检查方法及评分标准1

简述扣分理由扣分得分检查⑤抗体鉴定； 项得1分、⑧每1小项得1分。⑥血小板抗体检测；⑦HLA相容性检测；全血置换等输血治疗技术输血科〔血库〕严格实施业务工作流程：制定并实施血液接收、核查、保存、发放、收回、〕及1512相关试验诊断技术的程序文件或操作规程，确保临床用血安全依据日常临床用血需求制定合理的〔至少每月〕用 核查近半年内制定的连续有效月用血打算申报血打算逐项填《××医院临床用血打算申报单》 单抽查近期某月内血液最低库存量和实际急诊准时送达指定供血的血站，保证最低库存量，确保10急救用血量及启动预警系统状况与血站协调保急诊急救用血，并依据血站血液库存和预警信息， 符要求扣2协调临床用血 分。准时备血、入库、核对、贮存 核查近半年内经双方确认的月用血打算及应急10用血申报单，与血站《出库单》核对执行状况:送达指定供血的血站备血状况。 未申报用血打算或未经双方确认的用血打算或必需做到手续齐全、工程清楚、时间明确，并经双方确认 存在其它不标准问题，觉察1份/处扣1分。无误登记签名。

检查指标及内容

指标 检查方法及评分标准

简述扣分理由扣分得分检查〔包括应急〕备血的，在血液送达血站确认并备查。认合格后登记签名及具体时间等。拒收

1010 122现场核查相关登记：11〔或有效期5识。经办人签名和签署入库时间

1111现场核查有关记录：2贮存血液设施完好血液冷藏温度有24小时及每 报警或处理无相应记录扣2分；隔4～6小时定时监测记录贮血环境符合卫生学 扣1分；10标准。贮血冰箱每周消毒一次，冰箱内空气培育 ③未按期消毒每少1次扣1分；无有效记录扣2每月一次并到达合格标准 分；2检查指标及内容

简述扣分理由扣分得分检查标本至发出报告单的时间，平诊或择期输血的＜24102〔临床输血采集标本、送检及送达报告单的时间具体到分钟〕

〔本〕核对：111211④凡记录时间未具体到分钟，1131复查血型和穿插配血 处不全或不正确扣1分；ABO血型〔正、反定型，Rh(D)血型，正确无误时再进展穿插配血穿插配血

10②现场观看工作人员试验操作或单人测试，12未复查不得分。抽查穿插配血试验记录单10份与登记册〔本〕钟内急诊输血即时配好当两人值班时由两人相互审核； 核对：一人值班时，操作完毕后自行复核，并填写配血记录单和 ①无审核者签名不得分抽查觉察未准时报告并配血试验结果后，准时通知并记录用血临床科室到输血科10 通知用血科室的记录1份扣1分；取血。 ②随机抽查应作抗体筛选试验的病例3例应作凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要承受屡次输血者，必 而未作，1例扣1分。并用检查不完全抗体的介质做配血试验发血与取〔领〕血配血合格后，准时通知用血临床科室派医护人员 抽查发血登记册〔本〕或核对确认记录，应核对共同核对相10工程每漏缺1项扣1分未签名或时间未具体到关工程准确无误时双方共同签字前方可发出。 分钟1处扣1分。觉察血袋或血液不合格时，一律不得发出。血液发出后不得退回检查指标及内容

简述扣分理由扣分得分检查血液发出后，将受血者和供血者的血样保存于 1份不符2～6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反响或5合要求扣1分。医疗事故争议等追查缘由医疗机构所用血液必需由卫生行政部门指定的供血机〔过滤、10现场核查相关资料，觉察任何违规行为不得分。辐照〕或再次分别制备血液成分3、资源治理〔255〕人员配置与治理〔血库〕专职工作人员的配备与其功能任务相适应。①独立建制的输血科配备7～9人其中应包括临床医学专 核查人事部门编制文件。核查实际工作人员数8000单位以上的年30〔不含临时工工作人员人数每低于低限标准120231～22～3100021～2输血科〔血库〕工作人员须具有医学检验、医疗等

54专业专科以上学历或中级以上卫生专业技术职务任 核查工作人员学历职称等有效证件及三年内培职资格，经过省级以上临床输血专业学问和操作技20训、考核〔省级以上I类学分〕等记录，觉察1人员岗位培训考核合格证书的输血科主任须具有医学大学本科以上学历或高级卫生技术职务任职资格，从事临床医疗或临床检验工10作五年以上，有丰富的临床输血相关专业学问及一

15及培训证书，1

检查指标及内容

指标 检查方法及评分标准

简述扣分理由扣分得分检查询问和效劳〔血库〕绩效的核算依据

1～2101212～315实提资料或工作人员收入与用血量变相挂钩不得分。输血科〔血库〕在岗专业技术人员定期进展连续教 核查专兼职工作人员近三年培训相关证书及个育和培训，每三年内至少轮训一次，取得市〔州〕15人年度考核资料。以上连续医学教育学分证书。在岗工作人员按规定 ①未取得连续医学教育证书每1人扣3分；进展年度考核 ②消灭年度考核不称职未调离岗位的不得分。血科〔血库〕在岗工作人员近两次以上个〕工作人员应定期进展安康体检，建者，不得从事临床输血工作建筑、设施与环境

人安康档案：20 13应进展乙肝疫苗接种的，无记录扣512输血科〔血库〕业务用房使用面积应满足其功能和 实地测查或比照建筑平面图测算：任务的需要：

1570%的不得分；①独立建制的输血科应到达200～300平方米； ②到达低限标准*70%的,每少于低限标准10㎡②相对独立的输血科或血库应到达60～100平方米； 内扣2分。100040～60检查指标及内容

简述扣分理由扣分得分检查输血科至少设置：穿插配血室、储血室、发血室、室、值班室、办公室。担当临床输血教学任务的配10备示教室。血库至少设置：穿插配血室、储血室、污染区，污染区分区明确，标识清楚

实地考察：每缺1235实地考察：输血科的房屋设置远离污染源，便于手术室和病区 ①设置位置不适宜扣2分；取血，建筑与设施要符合《试验室生物安全通用要 ②设施不符合生物安全要求，扣5分；单项不符求》和《微生物和生物医学试验室生物安全通用准10 合要求的1项扣1～2分；则》中的规定。 设施的扣3具备双回路供电和畅通的通讯设施，严格限制非工作人员 分；进入 ④无门禁系统非工作人员未经授权随便进入扣3分。实地考察：消防、污水处理、医疗废物处理等设施符合国家的102有关规定 ②医疗废物处理一处设施不符规定扣2分规定的危急医疗废物无高压灭菌设施的扣5分。设备治理

20现场核查：必备仪器设备每缺15设备的配置应能满足输血业务工作的需要 设备与业务工作需要不适应的1种扣2分。配置的仪器、设备符合国家相关标准。仪器、设备 供给商相法规所规定的10关资质，1种设备相应资质不符合或过期的不得相应资质

分。10抽查体系文件及相关资料：治理制度，以保证设备符合预期使用要求。计量器 ①无仪器设备治理程序或制度不得分；检查指标及内容

指标 检查方法及评分标准实地查看，查阅相关资料：

简述扣分理由扣分得分检查关键设备均应以唯一标识，明确维护和校准周期， ①未明确关键设备清单扣3分；10②无唯一性标识、无维护、校准及使用记录1障或者停用的设备应有明显的标示，以防止误用

22核查相关资料：制定关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措 ①无关键设备应急预案扣5分应急措施内容不施实施的人员及职责。全部应急备用关键设备的管10 全或人员职责不具体或无操作性1项扣2分；理要求与上述常规设备一样

②备用设备的与常规设备未进展一样治理的1台3核查体系文件并实地查看：①文件应包括：输血与检验所用的物料购入、验输血与检验所用的物料符合国家相关标准，制定治理 收、储存、发放、使用等治理要求，内容不全制度，明确关键物料清单，对物料的购入、验收、储10 的，每缺漏1项扣1分；存、使用等进展标准治理贮存、发放全过程实行计算机治理。实行有效措施保证数据安全，避开非授权人员对计算机治理系统的入侵与更改，制定严格的用户授权制度，掌握不同用户

②抽查3的资质，缺1210现场核查：15②抽查近期的系统授权记录，比照记录，检查信20 该项不得分；授权记录和系统设置不全都的，对数据的查询、录入、更改等权限。实施湖北省血液 每觉察1例扣3分；治理信息系统，并按要求执行 ③未实施湖北省血液治理信息系统扣10分。4、临床输血治理〔235〕医疗机构必需加强血液资源保护，科学合理用血，避10免铺张，杜绝滥用血液。医务人员开展临床输血应严格执行卫生部《临床输血技术标准》

15检查指标及内容

简述扣分理由扣分得分检查临床输血一次用血备血量超过2023毫升时要履行 相关文件或体系文件未做出相应规定的扣报批手续，需经输血科医师会诊后，由科主任签名 5分；同意后报医务处〔科〕批准或授权输血科核准、报101医务处〔科〕备案〔急诊用血可在事后依据要求7 续不得分。日内补办手续〕核查病历或相关记录：经治医师宣传发动自体输血和互助献血状况 ①对平诊患者和择期手术患者经治医师未发动社会互助献血

20 患者自身储血、自体输血扣5分；52核查医疗机构相关文件及记录：医疗机构应将上述工作状况作为评价医师个人工 ①未纳入评价考核的不得分；作业绩的重要考核内容，作为同等条件下医师个10②有规定但或未执行将医师个人工作业〔包括人晋升职务的优先条件之一 合理用血作为同等条件下医师个人晋升职务的优先条件之一的扣5分。经治医师在输血过程中应实行合理用血监控与输血疗效评价考核制度；医疗机构要将输血技术开展10状况纳入临床科室考核指标开展自体输血等。术前自身贮血由输血科负责采血

133和储存，经治医师负责输血过程的医疗监护。三级20查相关资料，未开展自体输血不得分，手术科室综合医院手术科室自体输血率≥15%，二级综合医 每低于最低标准1个百分点之内扣2分。院、三级专科医院手术科室自体输血率≥10%医疗机构及其医务人员应严格遵守输血工作程序和操作规程

1012医疗机构应依据国家有关规定，制定医院实施临床 无相关记录扣2分。输血的工作程序和技术操作规程及相关记录检查指标及内容

简述扣分理由扣分得分检查医务人员开展临床输血必需严格依据医院规定的输抽查输血科和用血临床科室各1项规程现场察血工作程序进展。输血科和用血临床科室严格依据10看工作人员是否严格依据规定操作和实施核对、规定程序和操作规程实施核对和确认记录 确认，1处不符扣2分。严格把握适应证和知情同意、申请、受理及发血程序经治医师依据患者血液检测结果，判定实施输血治疗，并履行向患者或其家属知情谈话，征得同意并记录。同时，医患双方共同签署《××医院输血治〔记录时间具体到分钟输血治疗知情同意书》入病历。无家属签字的无自方法识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历100g/L0.30等相关指征或按本院掌握的低限指征属于输血适应证。需要输血治疗时，由经治医师按规定逐项填写准签字后连同受血者血样报送输血科〔急诊用血事6h内依据以上要求补办手续〕临床用血受理：接收临床输血申请单及受血者血样

32，每科室抽查在院或住院输血2〔10。①核查同意书等，未签《××医院输血治疗知情15 同意书》或消灭错误不能采信的1份扣3分；121351020 1412试管。当面受理临床科室送达的《××医院临床输 本，急诊除15试管〔贴签可追溯到采集具体时间〕及登记，发登记签字后预约备血

124.4严格执行临床用血相关程序和操作规程实地考察：4.4.1用血科室接到输血科或血库通知后，应马上派医护10①取血未实施冷链保护不得分；人员或承受培训授权的人员取血，取血时必需实施1检查指标及内容 冷链保护，按规定与发血人员双方逐项核对记录并

检查方法及评分标准2

简述扣分理由扣分得分检查确认。凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分别浓缩血小ABO血型同型输注严格进展输血前和输血时的双人双核对用血科室应

〔卡〕到输血科取3121名。主要内容是穿插配血报告单、血袋标签、检查1513相符，方可用符合标准的输血器进展输血随机抽查5个用血科室、5名护士，实地核查记实施输血技术操作步骤、方法及留意事项符合《规 录、测试操作或答复以下问题：范》要求，并做好输血相关记录和签名输血过程中 ①1个科室无输血相关记录扣5分；应先慢后快，再依据病情和年龄及输注品种调整输 ②应试5名护士〔操作或答复以下问题，未正确回注速度，严密观看受血者有无输血不良反响，如出15 答要点或操作不标准1人扣2分；现特别状况必需依据规定的原则和程序准时处理，首先减慢或停顿输血，用静脉滴注生理盐水维持静准时检查、治疗和抢救，并查找缘由，做好记录

511抽查回报单、血袋保存记录及相关病历等。①核查是否按规定填写《输血不良反响回报单》存将输血记录〔贴有血液标识条形码穿插配15 求扣2分；血报告单贴入患者病历中，将输血状况具体记入病 ②抽查的10份病历中，同时查输血记录单、交历，输血用的血袋至少保存一天 叉配血报告单、输血记录，每缺1项扣2分，检查指标及内容 4.5执行报废血液审批制度。临床科室报废血液由申请输

检查方法及评分标准11

简述扣分理由扣分得分检查血的经治医师填写《血液报废审批表。经上级医师、 ①查体系文件或报废血液制度无规定或无操作科主任同意并签名送经输血科主任签署意见并签名，15 性扣5分；上报医务处〔科、办〕审批。输血科报废血液，由经 ②随机核查5份血液报废审批单，1份不符合规办人填《血液报废审批表科主任签署意见并签名， 定要求或缺漏项等问题的扣5分。上报医务处〔科、办〕审批4.6医疗机构临床输血的医学文书种类和格式，以及要求核查相关文件及病历资料〔10为准〕归随患者病历保存的有关文书，按省级卫生行政部门《医疗机构病历书写标准》的规定执行152023155、质量治理〔150〕5.1查体系文件，应包括质量手册、程序文件、标准疗技术标准、操作流程20操作规程和质量记录，否则不得分；未完全掩盖15医院法定代表人为输血质量治理的第一责任人，输血 有关文件资料未明确质量治理第一责任人或科负责人为输血质量治理的具体责任人，输血相关人员对10实际未落实的不得分。其职责范围内的质量负责实地考察：未按规定对医疗废物进展收集、分类应执行医疗废物治理的有关规定，对医疗废物进展收15135集、分类和处理 记工程不全或记录缺项或其它问题觉察1处扣2分。建立输血不良