输血病历季度分析报告

XX科输血病历第三季度分析记录〔〕[和《临床输血技术标准〔〕明确指出，完备和标准的临床输血记录是医院应对来自输血导致的医疗纠纷的一枚量，降低医疗纠纷风险，现对我科202315输血病历分析如下：120237-9月XX63152[3]对输血病历标准化填写进展调查与分析，调查的主要内容包括：输血申请填写、病历首页记录、有输血反响记录无回报单、输血治疗同意书无感染检测结果、输血前评估、输血过程治疗记录、输血后疗效评价、输血过程护理记录等八个方面。3、推断不合格标准：输血申请单、输血治疗同意书：凡未按我院输血申请单、输血治疗同意书设置要求内容填写完整的，均为不合格。病历首页：凡未填写血型、输血成分、量的视为不合格。病程记录：凡出科输血病历，病程记录无输血前评估、输为不合格。、结果：输血申请填写不标准4份26.7，病历首页记录：共6份包括未填血型1份6.7、未填成分2份13.3、未填量3份20，均无输血反响；疗同意书无感染检测结果2份〔，输血前评估5份33.3，血过程治疗记录3份20效评价9份60，输血过程护理记录标准。4、 争论病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录，是医疗行为的唯一载体，有重要的法律意义，但在医疗活动中，由于病历书写质量缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。输血病历记录不准时、不准确、不真实及医护记录不全都等将埋下医疗纠纷隐患留意保全原始医疗文书，并保证这些资料的真实性、准确性、完整性及标准性。建议改进措施如下：标准输血行为输血既是临床治疗的重要组成局部，又是抢救失血、贫血急危以下四方面：明，并取得病人或家属签字认可。输血治疗同意书应工程填写完整，〔结果未回报要注明；临时医嘱应有检验工程。其次：应按要求进展常规检测HBsAgHCVHIVTP、肝功等。这对削减由输血引发的医疗纠纷具有重要意义。第三：配血及发血过程要求记录完整，有献血者和患者血型、血型的同时取血与发血双方必需共同查对患者姓名、性别、病案号、床号、血型、血液有效期及配血结果等。只有确保上述内容准确无误后，双方才可签字并发出血液。第四，应做好患者输血的病程记录：输血前评估、输血过程记录、输效的输血不良反响回报制度。加强医务人员的连续教育培训13.340%。因此承受了以下措施：相关制度、病历标准〔2〕医院医务科、临床输血治理委员会建立临床用血督查小组，每月对临床各科输血病历进展抽查，对存在的问题在《医务简报》上通报，并通知当事人修订病程记录〔3〕我院建立有临床用血等级审批及临床用血治理制度、输血输血适应症手册，每季度对临床医师用血状况进展公示，对科室临床用血状况纳入科室和医务人员工作考核指标体系〔4〕制定了输血申请及病程记录流程下发临床科室，修订《临床输血申反响回报单》填写不标准的在《医务简报》上通报，责令改〔5〕加强输血科的监视职能及临床沟通，对不按临床用血申请审批制度申请用血，输血科将信息反响临床，否则输血科可以拒绝配血。输血病历书写标准几点要求为进一步标准输血病历病程记录，参考《山东历书写根本标准》及相1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血其他日常记录掺杂在一起。病案首页有血型、输血品种及输血反响，应逐一并准确记录。2、输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的缘由即适应症、拟输血品种及输血量。3、输血记录包含内容：输血缘由〔把握各种血液成分输血的适应症、输血前后的病症和生命体征、输入血型、血液品种〔如“少白细胞的红细胞”不能简洁的、输血量、输血起止时间〔要求准确到分钟，与护理输血实施记录吻合、输血〔如有应注明何种病症及处置方法并记录于病历。4、必需有输血后检查分析〔输血疗效分析〕5、必需有输血治疗同意书书写工整〔有时“阴性”与“阳性”无法区分、标准〔如：不病历前必需补填上检查结果。输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。签名时间应准确到分钟，由患方填写。应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必需要有时间差。6、临床输血申请单 1.书写工整、标准。5〔急查应注明急〕6、输血前检查血前检查的意义。输血前检查标本采集时间必需在输血治疗前。病员拒做输血前检查应在特别检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。7、输血记录单书写工整标准，有配血者及审核者签字。有取血人签名。输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。者应有值班护士与值班医生双签名。血袋条码粘贴于记录单上〔现多是血库直接打印在输血记录单上。8、输血不良反响反响单书写工整、标准：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。有无输血不良反响，如有应注明不良反响类型。输血史、孕产史认真填写。举例示范：2023-03-1415:48 副主任医师查房记录今日xxx1.25×1012/L46.00g/L，红细胞比积18%，患者重度贫血，有急诊输血指征，拟赐予红细胞悬液3u以订正贫血.王xx2023-03-14，17:00 输血记录患者活动后心悸气促，查：T36.2℃P110次/分R21次/分BP105/60mmHg110/分，心律整齐无杂音，双肺未查见特别体征。查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.25×1012/L46.00g/L，红细18110×109/L。患者重度贫血，为订正贫血，今日赐予B3U静滴。由xxx、xxx14：3016：46T36.5℃P96次/分R18次/分BP110/62mmHg，明日复查血液分析后评价此次输血结果。王xx2023-03-15，10:00患者活动后心悸气促减轻，查：T36.0P89次/R18次/分BP110/60mmHg，心率89次/分，贫血貌，结膜苍白较昨日好转。心肺未闻及特别体征。今日复查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.85×1012/L，