护理文书书写

护理文书书写规范培训

晋宁二院护理部2012.12.几年来全院护理文书书写情况2010年：抽查123份，合格28份2011年：上半年抽查21份，合格11份；下半年抽查45份，合格18份2012年：上半年抽查14份，合格7份；下半年抽查8份，合格1份护理文书书写合格率护理文书书写

你“掌握”了多少？内容护理文书的定义护理文书的组成书写要求★评分标准护理文书书写存在问题★护理记录单书写个案分析★小结护理文书护士在医疗护理过程中形成的文字、符号、图表等的总和，是病历的组成部分，均为客观记录。护理文书的组成体温单医嘱单护理记录单手术清点记录单书写要求基本要求:A体温单：B医嘱单：C护理记录单：D手术清点记录单：E基本要求A使用蓝黑墨水或碳素墨水笔眉栏项目填写完整应用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。书写错误处理：心欢慌，不得采取涂改、刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。宋培莲基本要求A签名要求：本人手工全名，不得模仿或代签未注册护士不得单独签名，签名后应由注册护士审核后签名格式：注册护士/未注册护士基本要求A客观、真实、有效，须及时记录，不得编造或提前记录抢救患者：抢救结束后6小时内补齐。单位：法定计量单位、相应外文缩写时间：小时、分钟，24小时制保持完整，不缺页。基本要求A预见性：病情变化、并发症采取预防措施，出现病情变化或并发症及时发现、正确处置，对不可避免的并发症发生体现护士已尽全力预防及处置（要求在护理文书中应得到充分体现）体温单B眉栏、日期填写手术、入院、出院、转科等天数填写体温测量：每日至少1次，腋温37.1－38.5每日4次，38.6以上每4小时至少1次，待体温正常3天后改为每日1次。体温单B体温、脉搏绘制呼吸患者外出底栏内容用数字填写底栏填写要求B入院当天：血压、体重、身高以后按医嘱执行，无医嘱时每周有一次血压、体重。出入量：按医嘱要求记录大便：24小时记录一次，失禁或人工肛门用“※”表示，灌肠用“E”表示。小便：24小时记录一次，尿失禁用“﹡”表示，留置尿管用“C”表示日2010年期6月17日6月18日6月19日住院日期123手术日期

12/7时间上午下午上午下午上午下午481248124812481248124812呼吸脉搏体温

8018042

入

手

出

院

术

院

∣

∣

∣

∣

7016041

九

十

时

时

十

十

分

分

6014040

顶栏填写206036

104035

不

升

大便次数

1

2/E小ml/次便

3

1200/C

输入ml

液量

入ml

量

出

ml

量

血mmHg

压100/60

体kg

重48平车卧床

底栏填写医嘱单C准确、及时：临时医嘱15分钟内执行，长期医嘱不超过1小时（急、危、重患者不超过30分钟）。“重整医嘱”、“术后医嘱”、“转科医嘱”均用蓝黑墨水或碳素笔书写，上下横线用红色划线。皮试：双签名，不能在同一时间内记录两种药物过敏试验的结果。输血：双签名护理记录单D准确反映病情，突出重点，体现护理程序的运用及专科特点，护理措施得当，有效果评价。记录频次：根据医嘱及病情观察记录，病危：2小时一次，病重：4小时一次，有病情变化及时通知医生并记录。突出阳性体征、专科特点、抢救措施、过程及效果评价。护理记录单D护理记录与医疗相关内容一致：病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与实际相符。发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。输血有记录（血型、血液成分、量）手术清点记录E术前评估内容记录完整：科别、姓名、性别、年龄、住院病历号、手术日期、手术名称等记录内容完整：如血型、血液成分名称、术中输血量等手术包灭菌监测指示卡、体内植入物条形码粘贴符合要求。手术清点记录E手术前后器械、物品、敷料清点及记录清楚手术清点记录单完成及时，对手术中器械和敷料数量进行清点核对无误后，巡回护士和器械护士共同签名。评分标准总分：100分≥75分：合格≥90分：甲级75－89分或存在单项扣10分的项目之一：乙级＜75分或存在单项否决项目之一：不合格（丙级）单项否决项目A4：有涂改、刀刮、胶粘、涂黑单项否决项目A8：编造或提前记录A10：护理文书缺页或不全C6：输血未按要求两人签名D5：输血无记录单项否决项目E4：清点记录的器械、物品、敷料数字前后不一致E5：未共同签名单项扣10分项目A5：缺签名、未用手工签名或模仿/代签名A6：无执业资格护士签名A7：护理记录未按要求在规定时间内完成A9：文书中关键时间点有明显错误或两处以上不一致（责任在护理相关记录的）单项扣10分项目C3：执行无医生签名的医嘱D1：护理措施不当导致并发症、对危及生命的状态或重要病情变化未及时处理,予以观察、及时记录D3：患者诊断、病情变化、抢救、死亡等时间与医疗记录不符（责任在护理）单项扣10分项目D4：突发事件记录不及时或无记录E3：手术包灭菌监测指示卡、体内植入物条形码未粘贴护理文书书写存在问题存在单项否决项目：涂改、编造/提前记录、输血单签名、输血无记录一次扣10分项目：代签名、皮试时间与医嘱时间不相符护理记录与患者实际情况不相符未突出专科特点2011年护理文书66份，不合格37份，其中涂改：32份提前记录：3份无输血记录：1份,输血未执行双签名：1份2012年护理文书22份护理文书，14份不合格，其中提前记录（提前1－3小时）7份，涂改4份，记录与实际不相符3份案例1某患者，男，62岁，一周前入院，入院诊断：急性心力衰竭并慢性阻塞性肺气肿，下病危。护理记录单08：00生命体征：T：36.4℃,P：118次/分,R:32次/分,Bp:90/50mmHg,面罩吸氧,氧流量4-6L,体位左侧交接班记录:患者呼吸困难较前减轻,夜间能安静入睡持续给氧气吸入,输液部位无肿胀,敷料干燥,无卷边。患者情况10：10查：四肢湿冷，左上肢浅静脉留置针泵入多巴胺,右侧锁骨下静脉置管一根（卷边、无外露部分长度交接），留置尿管一根（尿道口红色分泌物），尿量（床尾卡患者家属记录），患者骶尾部皮肤发红，鼻导管氧气吸入，氧流量2L/分钟。