急性心肌梗死课件

心内教学病例讨论

患者冯某某，女性，79岁，因“反复胸闷6天”于2014-09-1211：00入院。

主诉现病史患者于6天前无明显诱因开始出现胸闷，呈压迫性，以胸骨下段为主，与活动无明显关系，持续不能缓解，伴大汗淋漓，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无心悸、气促等伴随症状，曾到惠东县人民医院就诊，查心电图提示：急性下壁、右室心肌梗死，心肌酶、肌钙蛋白升高，考虑“冠心病急性下壁、右室心肌梗死泵功能2级”，予“双联抗血小板、抗凝”等治疗。1天前患者出现短暂不省人事，伴肢体抽搐，查心电图提示：III°房室传导阻滞，为进一步治疗，急诊120转入我院，收入我科。既往史糖尿病病史5年，现使用胰岛素降糖治疗，血糖控制不佳。高血压病史年多余，血压最高达180/？mmHg，口服降压药治疗，具体不详，血压控制欠佳体格检查

T36.3℃P40次/分R20次/分BP116/57mmHg，自动体位，神志清楚，对答切题，口唇无发绀，伸舌居中。双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及湿性啰音。心前区无异常隆起，叩诊心界向左扩大，心率40次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射均未引出。心电图心电图心电图辅助检查（2014-9-131:15）血常规：WBC:6.5*10^9/L,GRA%:76.9%,HGB:84g/L,PLT:243*10^9/L。D-二聚体（D-Dimer）:0.69mg/L,肾功能：尿素:8.33mmol/L,肌酐:171.3umol/l,葡萄糖(GLU):20.65mmol/L,辅助检查（2014-9-1311:15）乳酸:2.7mmol/L肝功能：ALT:81U/L,AST:88U/LLDH:500U/L,TP:62.1g/L,ALB:31.1g/L

血脂：总胆固醇:5.31mmol/L,甘油三酯:1.02mmol/L糖化血红蛋白(Hba1c):9.2%降钙素原(PCT):<0.5ng/ml辅助检查（2014-9-1411:00）肾功能：尿素:8.75mmol/L,肌酐(CR):124.2umol/l葡萄糖:7.39mmol/l辅助检查时间内容9-131:159-1411:009-1510:00CTNI3.77ng/ml2.93ng/ml1.90ng/mlCK381U/L223U/LCKMB26U/L20U/LproBNP28099pg/ml11290pg/ml10026pg/ml辅助检查外院心电图诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、右室心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级)2、高血压病3级极高危3、2型糖尿病4、肺部感染？问题一1.该患者入院诊断成立吗？依据？需与那些疾患鉴别？目前资料能否鉴别？诊断思路典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症

心肌梗死鉴别诊断心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部

2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈

3、诱因 劳力、情绪激动 不常有

4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天

5、频率 频繁发作 不频繁

6、NTG疗效 显著 无效问题二该患者心肌酶及肌钙蛋白演变符合正常规律吗？在临床中有何意义？血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化问题三该疾患发病核心机理为何？处理的关建？针对该患者入院时如何处理？可否行急诊再灌注治疗？病因和发病机制一、基本病因：

冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜

病理演变心肌病变：

20~30min→心肌开始坏死

1~2h→心肌凝固性坏死

1~2w→开始吸收、纤维化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）

心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理生理

尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大

心肌梗死治疗原则治疗一般治疗再灌注治疗抗凝抗血小板积极处理并发症监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:

度冷丁/吗啡；硝酸制剂

心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施。消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭心肌梗死的再灌注治疗

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时Door-to-ballon在90min直接PCI,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。1）适应证：①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤75岁。②发病虽超过12h（6～18h之间），但朐痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。③年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。2）禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向。②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏。④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。3）常用药物及用法1.

尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完；2.重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）消除心律失常

必须及时消除，以免引起猝死

VPBs/VT：Lidocaine

立即iv

Vf:非同步直流电除颤

缓慢性心律失常:Atropine/起搏

控制休克

补液/升压药/IABP+PTCAorCABG

治疗心力衰竭问题四病程中患者出现晕厥的可能原因？如何处理？病程中患者出现晕厥的可能原因？如何处理？心电图见缓慢心律失常（III°AVB)

处理：心脏起搏治疗（临时或永久？）病程中患者出现晕厥的可能原因？如何处理？下一步处理要点1、评估病情，择期介入治疗。2、冠心病二级预防处理。3、心脏及心理康复治疗。

病程中患者出现晕厥的可能原因？如何处理？下一步治疗方案该如何制定？二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals

抗心绞痛硝酸类制剂

B

Betaloe–预防心律失常，减轻心脏负荷等

Bloodpressure－－控制好血压

CCholesterol