如何评价、预测、纠正CRT的无反应

如何评价、预测、纠正CRT的无反应CRT无反应现状心脏再同步治疗（CRT）是慢性心力衰竭的有效治疗手段之一。（下图为2007年英国国家临床技术研究院的统计）CRT无反应现状仍有约1/3符合适应症的患者对CRT无反应。PROSPECT研究中患者对CRT的反应性，LVESV缩小>30%为超反应，15～29%为有反应，<15%为无反应，余为负反应CRT无反应标准判定临床：如NYHA分级（<1级），明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ，<5~6%）功能：如VO2max（<1mL·kg-1·min-1），6MWD（<10%）心脏结构：如LVEDD（<15%），LVEDV（<15%）等CRT无反应标准判定心脏结构改善：目前相对客观和常用的评价指标，与CRT预后显著相关。CRT无反应时间判定CRT后即刻～1个月时可观察到血流动力学参数改善，部分患者有心脏结构的改善；3个月时可以观察到多个相关指标的改善；多项临床研究中，CRT的疗效在6个月时要优于3个月。CRT无反应判定各种主客观的指标标准不一，均存在局限；部分患者表现为临床有效，症状改善明显，但功能和心脏结构的相关指标并无明显改变综合性的指标？5×VO2max变化值－LVESD变化值(DECREASE-HF)，临床综合评分（REVERSE，改善、无改变和加重）单中心总结“CRT反应积分”，有效预测CRT疗效和预后。CRTresponsescorepredicts

theeffectsofCRT

DurationofHF≥5.0yearsΔQRS＜26.8msSPWMD＜167.6msIschemiccardiomyopathy不同步导线位置心房颤动心肌瘢痕无反应？糖尿病肺动脉压力BNP肾功能CRT无反应的主要因素不同步指标心房颤动心肌瘢痕和存活心肌电极导线的位置CRT无反应的主要因素不同步指标心房颤动心肌瘢痕和存活心肌电极导线的位置电学不同步——QRS时限QRS时限是反映心脏活动电学不同步的重要指标，一直作为CRT人群筛选的核心指标之一。但近年来受到了越来越多的质疑，主要原因是按照QRS≥120ms的入选标准，仍有20%～30%的患者对CRT无反应。QRS时限预测CRT有效性窄QRS患者CRT有效性包括RethinQ研究在内的报道显示（多数样本较小），窄QRS患者不能从CRT中获益一项窄QRS的Meta分析从MEDLINE检索相关研究共80项，进一步筛选，需符合窄QRS和基线检测不同步指标两个标准，最后符合的研究有3项，入选98人。窄QRS的Meta分析合并机械不同步的窄QRS患者，CRT术后LVEF和6MWD提高，NYHA分级改善（临床和功能指标改善）。LVEF6MWDNYHA机械不同步指标机械不同步指标预测CRT有效性各项指标预测有效性的差异大，且多为单中心研究，可重复性不好，仍需进一步的深入研究和规范。有效性预测——不同步指标虽然机械不同步指标众多，前景较好，但目前仍存在较多问题，需要进一步研究。2008年ACC/AHA/HRSCRT治疗心力衰竭指南中，仍只有QRS时限指标，未强调伴其他心脏不同步指标。临床实际工作中，可将机械不同步作为重要参考。CRT无反应的主要因素不同步指标心房颤动心肌瘢痕和存活心肌电极导线的位置房颤患者的CRT疗效Upadhyay等的一项Meta分析：检索相关的研究2487项，选择比较房颤和窦性心律患者CRT疗效，且报告了死亡、NYHA分级、EF、6MWD和生活质量评分的研究最终入选了5项研究，患者1164名（房颤367）房颤患者的Meta分析房颤和窦性心律患者的全因死亡率和NYHA提高程度类似全因死亡NYHA房颤患者的Meta分析窦性心律患者的6MWD和生活质量评分提高更显著，房颤患者的EF提高更显著。房颤和窦律患者从CRT获益类似EF6MWD生活质量评分房颤与CRTSPARE研究[30]也同样发现，接受CRT的窦性心律组和房颤组在心功能提高和逆转心肌重构方面获益类似。但房颤组患者的12个月心衰死亡率高于窦性心律组（13.5%vs4.1%,p<0.001），房颤是CRT术后患者死亡的独立危险因子。房颤与CRT房颤患者CRT疗效与治疗策略相关房颤CRT优化策略1.房颤消融+CRT：风险、消融成功率；2.房室结消融+CRT：可实现100%双室起搏，疗效确切。Meta分析中，有56%的患者接受了房室结消融，但存在CRT依赖问题；3.

控制心室率+CRT：有研究显示[1]只要保证90%以上的有效起搏，获益与窦性类似，且有转复的可能。

个体化的治疗方案

CRT无反应的主要因素不同步指标心房颤动心肌瘢痕和存活心肌电极导线的位置心肌瘢痕缺血性心肌病所致的心力衰竭较原发性心肌病对CRT的反应性差，心肌瘢痕是可能的重要原因之一。瘢痕组织是对缺血坏死心肌修复的产物，常见于心肌梗死后的患者，因为其对CRT疗效的影响，现正受到越来越多的关注。CMR评价心肌瘢痕延迟钆增强（LGE）CMR准确度高，是目前定量评价心肌瘢痕的金标准心肌瘢痕与CRTYpenburg等将磁共振评价左室心肌瘢痕负荷分为5分：0分为没有心肌瘢痕，1分为瘢痕负荷占左心室壁厚度的1%～25%，2分为26%～50%，3分为51%～76%，4分为77%～100%心肌瘢痕负荷与CRT术后6个月左室收缩末期容积改变显著相关，无反应患者的瘢痕组织较有反应这者多；当瘢痕负荷大于1.2时，患者对CRT基本无反应核素心肌显像评价心肌瘢痕心肌梗死后SPCET（左）、增强CMR（中）图像和组织切片（右）的比较心肌瘢痕对CRT疗效的影响心肌瘢痕和存活心肌的评价患者为48岁男性，因反复心衰入住我院，基础心脏病为缺血性心肌病，LVEDD94mm，LVEF14%，左室侧壁后间隔达峰时间最大差值90ms。指征明确，植入CRT。术后半年心功能改善不明显，复查超声LVED92mm，LVEF20%。？心肌瘢痕和存活心肌的评价PET-CT检查发现左心室后外侧代谢缺损，高度提示为心肌疤痕,与电极导线位置一致CRT无反应的主要因素不同步指标心房颤动心肌瘢痕和存活心肌电极导线的位置左室电极导线的位置

Rossillo等入选了233例成功行CRT手术的患者，根据左室电极导线的位置，分为前壁、前侧壁组（1组）和后壁、后侧壁组（2组）。左室电极导线的位置随访发现2组LVEF改善显著，而1组却无明显改善，提示CRT术后疗效与左室电极导线的位置相关。左室电极导线的位置

Becker等对CRT患者进行为期10个月的随访左室电极导线经超声优化组在LVEF、LVEDV、LVESV以及峰值氧耗等指标的改善均较未优化组明显，差异有统计学意义；术前左室收缩最晚部位与左室电极之间的距离是术后10月左室容积改善情况独立的预测因子。真实世界中的左室电极位置Gasparini等总结了158例患者的左室电极植入情况，其中13%植入前壁，23%植入前侧壁，余下的植入后壁或后侧壁，其他的报道多与此类似。右室电极导线的位置右心室起搏导线的位置通常都选在心尖部，因为该处容易安置和固定导线。但有研究者仔细评估血流动力学效应后发现，其他部位如右室高位间隔部更佳[1]

；部分研究发现右室高位间隔部起搏可改善临床结果，但另一些认为与右室心尖部起搏无明显差异[2,3]。

术前评估CRT的无反应临床上可能对CRT无反应，预后相对较差的情况：缺血性心肌病者;心衰病程较长者;合并Af、DM、CKD、肺动脉高压者;左室电极导线植入远离激动最延迟部位，或植入心肌瘢痕者;全面认识无效性预测因子并进行量化，综合评价。CRT无反应处理策略术后提高反应性术后优化治疗

CRT参数调整AV优化V-V优化利用device的特殊功能确保双室起搏VSRCAFRATRBB、ACEI药物上调到最大耐受剂量CRT是否有效工作程控的AV间期应短于自身AV传导时间30ms，以保证心室夺获。起搏所占的比例。若自身心率所占比例较大，常见的原因是心房颤动。融合并不能有效的再同步，需检测自身的传导时间，以避免或减少融合现象的出现。CRT后需选择最佳参数

积极优化起搏器参数，可有效改善患者对CRT的反应性。目的一是保证100％的心室起搏，以达到左右心室同步协调收缩；二是优化AV间期，主要借助于超声心动图进行评价,多数人认为使ＭＲ消失、左室充盈时间延长、

心排血量增加的Ａ－Ｖ间期即为最佳;三通过VV间期的程控，借助组织多普勒、三维超声选择左右心室的激动顺序时间，获得更佳的血液动力学效果。AV间期/VV间期的调整应当个体化。

使用跨二尖瓣血流进行AV优化跨二尖瓣血流时间经验法：在不同的AV延迟状态下评判充盈状态“Ritter”法.1

利用从短AV延迟和长AV延迟的优化进行公式计算跨二尖瓣血流容量从测试的AV延迟中选择最大的二尖瓣VTI与介入式测得的最大dP/dt相一致2AV延迟过短.E/A峰分离，但A峰被切断.AV延迟过长，E/A峰融合，充盈时间减少AV延迟“恰好”.持续双室起搏，心房收缩形成的主动充盈得以进行TDI优化VV间期左室领先30ms（最佳），各节段达峰时间相对一致左室领先50ms左右室同步右室领先30ms3D超声优化VV间期左室领先50ms左室领先30ms（最佳）双室同步右室领先30ms研究表明，最佳AV与VV间期值在CRT植入后不同时间存在动态变化，其意味每个CRT患者需要根据病情变化多次、反复测定AV与VV间期，寻找最佳值。3M6M9M6W2W24hVVAVAV/VV间期的动态变化左室多部位起搏

——新的尝试患者男，56岁。DCM、LBBB、NYHAIII-IV2010成功行CRT，左室导线位于后静脉，术后心功能改善明显，NYHAII。2012患者心衰再次加重，如何处理？？左室多部位起搏

——新的尝试在前侧静脉再次植入一根左室导线，患者症状缓解，NYHA恢复至II级。左室多部位起搏

——新的尝试左室多部位起搏，进一步改善同步性？目前正在进行的一项研究，入选无反应的84人，分为实验组（植入第二根左室导线）和对照组。左室多部位起搏