医院感染管理质量考核评分标准参考范本

PAGEPAGE3/4下载文档可编辑医院感染管理质量考核评分标准时 间 ：总分：项目 检 查 标 准

分考核细则 扣分值（一）制度建设10

组织与制度建设：科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组职责度参加院感知识培训人数＞ 2/3建立完善的科室院感管理文档：文件、消毒效果检测报告整洁、齐全定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录

5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣 1分，5分 未建文档本得分，文件、报告等资料不全扣 分，缺一项次扣分严格执行无菌原则与操作规程：20严格执行无菌原则与操作规程：20实地查看1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；分一项不合要求无菌物品及非无菌物品分区存放、标识扣2分清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配）无 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 时更换一次，注明开启时间菌 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启 24小原 内使用，注明开启时间酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注则 明开启时间，瓶盖严密进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注20 射等操作时戴口罩进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，分 无菌手套进行清洗灭菌一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：（三 1.治疗室、换药室（特治室） /监护室等每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯）消 管清洁，每周用 酒精擦拭并记录各消毒液浓度符合要求，按时监测毒 记录治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，隔 执行一人一针一管一带一洗手查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）离 5.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干20 燥放置冰箱清洁定时除霜，无过期、污染分 品，不得存放个人物品晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹在病房走廊清点污被服拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁1工作人员了解标准防护的主要内容（四 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品） 3.手法标准 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后入利器盒防护 5.工作人员掌握预防利器伤的方法及器伤的应急处理

20 实地查看，分 看记录一项不合要求扣1.5 分10 每项次不合分 扣1分10分（五）抗菌药物使用10（六）感染病例管理10（七）消毒效果检测10（八）医疗废物10

执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，分使用一下经验性用药不超过3天果选用抗菌药发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物识建立医院感染病例登记，专人（监控 10医师）负责 分散发医院感染病例填卡 24小时内报感科，爆发病例及时报告，医院感染发病率≤ 10%（依专业特酌调）医院感染漏报率≤10%医院感染病原学检测送检率＞ 50%各项检测达标： 10空气检测 分物体表面检测医务人员手检测使用中消毒剂检测紫外线灯管照射强度监测每年 2次分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器 10盒使用规范，专物专用 分染性”字样存放、运送等环节规范按时上交每月与暂存处重量误差≤± 如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒生活垃圾不得混入医疗废物

查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全0.5~1楼1分楼1分查看记录，实地查看1~6 一项不合要求扣1.37不合要求扣2分PAGEPAGE6/4下载文档可编辑卫生管理制度1 总则1.1 为了加强公司的环境卫生管理，创造一个整洁、文明、温馨的购物、办公环境，根据《公共场所卫生管理条例》的要求，特制定本制度。1.2 集团公司的卫生管理部门设在企管部，并负责将集团公司的卫生区域详细划分到各部室，各分公司所辖区域卫生由分公司客服部负责划分，确保无遗漏。2 卫生标准2.1 室内卫生标准2.1.1 地面、墙面：无灰尘、无纸屑、无痰迹、无泡泡糖等粘合物、无积水，墙角无灰吊、无蜘蛛网。2.1.2 门、窗、玻璃、镜子、柱子、电梯、楼梯、灯具等，做到明亮、无灰尘、无污迹、无粘合物，特别是玻璃，要求两面明亮。2.1.3 柜台、货架：清洁干净，货架、柜台底层及周围无乱堆乱放现象、无灰尘、无粘合物，货架顶部、背部和底部干净，不存放杂物和私人物品。2.1.4 购物车（筐）、直接接触食品的售货工具（包括刀、叉等）：做到内外洁净，无污垢和粘合物等。购物车（筐）要求每天营业前简单清理，周五全面清理消毒；售货工具要求每天消毒，并做好记录。2.1.5 商品及包装：商品及外包装清洁无灰尘（外包装破损的或破旧的不得陈列）。2.1.6 收款台、服务台、办公橱、存包柜：保持清洁、无灰尘，台面和侧面无灰尘、无灰吊和蜘蛛网。桌面上不得乱贴、乱画、乱堆放物品，用具摆放有序且干净，除当班的购物小票收款联外，其它单据不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶内外干净，要求营业时间随时清理，不得溢出，每天下班前彻底清理，不得留有垃圾过夜。2.1.8 窗帘：定期进行清理，要求干净、无污渍。2.1.9 吊饰：屋顶的吊饰要求无灰尘、无蜘蛛网，短期内不适用的吊饰及时清理彻底。2.1.10 内、外仓库：半年彻底清理一次，无垃圾、无积尘、无蜘蛛网等。2.1.11 室内其他附属物及工作用具均以整洁为准，要求无灰尘、无粘合物等污垢。2.2 室外卫生标准2.2.1 门前卫生：地面每天班前清理，平时每一小时清理一次，每周四营业结束后有条件的用水冲洗地面（冬季可根据情况适当清理），墙面干净且无乱贴乱画。2.2.2 院落卫生：院内地面卫生全天保洁，果皮箱、消防器械、护栏及配电箱等设施每周清理干净。垃圾池周边卫生清理彻底，不得有垃圾溢出。2.2.3 绿化区卫生：做到无杂物、无纸屑、无塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室内和门前院落等区域卫生：每天营业前提前10分钟把所管辖区域内卫生清理完毕，营业期间随时保洁。下班后5-10分钟清理桌面及卫生区域。3.2 绿化区卫生：每周彻底清理一遍，随时保持清洁无垃圾。4 管理考核4.1 实行百分制考核，每月一次（四个分公司由客服部分别考核、集团职能部室由企管部医院感染管理质量考核评分标准时 间 ：总分：项目 检 查 标 准

分考核细则 扣分值（一）制度建设10

组织与制度建设：科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组职责度参加院感知识培训人数＞ 2/3建立完善的科室院感管理文档：文件、消毒效果检测报告整洁、齐全定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录

5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣 1分，5分 未建文档本得分，文件、报告等资料不全扣 分，缺一项次扣分严格执行无菌原则与操作规程：20严格执行无菌原则与操作规程：20实地查看1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；分一项不合要求无菌物品及非无菌物品分区存放、标识扣2分清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配）无 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 时更换一次，注明开启时间菌 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启 24小原 内使用，注明开启时间酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注则 明开启时间，瓶盖严密进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注20 射等操作时戴口罩进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，分 无菌手套进行清洗灭菌一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：（三 1.治疗室、换药室（特治室） /监护室等每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯）消 管清洁，每周用 酒精擦拭并记录各消毒液浓度符合要求，按时监测毒 记录治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，隔 执行一人一针一管一带一洗手查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）离 5.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干20 燥放置冰箱清洁定时除霜，无过期、污染分 品，不得存放个人物品晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹在病房走廊清点污被服拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁1工作人员了解标准防护的主要内容（四 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品） 3.手法标准 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后入利器盒防护 5.工作人员掌握预防利器伤的方法及器伤的应急处理

20 实地查看，分 看记录一项不合要求扣1.5 分10 每项次不合分 扣1分10分（五）抗菌药物使用10（六）感染病例管理10（七）消毒效果检测10（八）医疗废物10

执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，分使用一下经验性用药不超过3天果选用抗菌药发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物识建立医院感染病例登记，专人（监控 10医师）负责 分散发医院感染病例填卡 24小时内报感科，爆发病例及时报告，医院感染发病率≤ 10%（依专业特酌调）医院感染漏报率≤10%医院感染病原学检测送检率＞ 50%各项检测达标： 10空气检测 分物体表面