妇科恶性肿瘤的病理分子表型

妇科恶性肿瘤的病理分子表型第一页，共六十三页，2022年，8月28日众里寻他千百度，——蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处。第二页，共六十三页，2022年，8月28日第三页，共六十三页，2022年，8月28日美国国立癌症研究所(NCI)于1999年1月公布的一份研究项目中最早提出肿瘤分子分型(molecularclassification)这一理念。通过综合的分子分析技术为肿瘤分类提供更多的信息，从而使肿瘤分型的基础从形态学转向以分子特征为基础的新的分型体系(molecularcharacteristics-basedclassification)。第四页，共六十三页，2022年，8月28日分子表型（molecularphenotype）包括基因、蛋白和其它生物分子以及它们之间的相互作用，是决定临床表型（clinicalphenotype）和病理生理过程转归的分子基础。第五页，共六十三页，2022年，8月28日有效肿瘤的治疗需要量体裁衣式地设计出个体化的治疗。研究发现，肿瘤传导通路及其调节网络存在个体化差异。第六页，共六十三页，2022年，8月28日现代肿瘤发病机制的认识

第七页，共六十三页，2022年，8月28日后基因组时代的思考研究背景8个体蛋白质相互作用网络蛋白质DNAmRNA细胞生物信息流动第八页，共六十三页，2022年，8月28日分子表型分子表型在位组织细胞中：免疫组化体液：血清学免疫学检测肿瘤标志物第九页，共六十三页，2022年，8月28日肿瘤标志物（tumourｍarkers)概念一、肿瘤标志物（tumourｍarkers)概念

肿瘤标志物指由恶性肿瘤细胞分泌或脱落到体液或组织中的物质,或是宿主对体内新生物反应而产生并进入到体液或组织中的物质第十页，共六十三页，2022年，8月28日

二、肿瘤标志物的分类

肿瘤标志物的分类方法现在还不统一。根据肿瘤标志物的来源分布、增殖程度及其与肿瘤的关系，可分为如下5类：原位性肿瘤相关物质

异位性肿瘤相关物质

胎盘和胎儿性肿瘤相关物质病毒性肿瘤相关物质

癌基因、抗癌基因

第十一页，共六十三页，2022年，8月28日二、肿瘤标志物的分类1、原位性肿瘤相关物质：如Bence-Jones蛋白和各种细胞内的酶等2、异位性肿瘤相关物质：不是同类正常细胞的组分，如神经元特异性烯醇化酶(NSE)，正常情况下它分布在神经系统，而小细胞肺癌时NSE明显增强。第十二页，共六十三页，2022年，8月28日3、胎盘和胎儿性肿瘤相关物质：当胎儿成长后，有一些物质就消失，但在成人组织细胞癌变时，这类胎盘性物质又产生或表达，就会引起癌变。它可分为三类：（1）癌胚性物质，如CEA、AFP、TPA（组织多肽抗原）；（2）癌胎盘性物质，如妊娠蛋白（SP）（3）激素（HCG）等。第十三页，共六十三页，2022年，8月28日4、病毒性肿瘤相关物质：凡能在人或动物引肿瘤或细胞恶性转化的病毒，统称为肿瘤病毒。如HTL-1病毒、EB病毒、HS病毒、HB病毒、HPV病毒。5、癌基因、抗癌基因：癌是基因性疾病，基因突变和调控异常可促使癌变。（1）

原癌基因（癌基因），这类基因已发现十余种，如ras。

（2）抑癌基因（抗癌基因），现已发现近十种（如P53抑癌基因）

第十四页，共六十三页，2022年，8月28日三、常用的肿瘤标志物目前发现100余种肿瘤标志物，临床常用的有20余种：AFPCA125AFUCEACA15-3CTPSACA72-4CYFRA21-1TPASCCPAPNSEAAGCA19-9HCGSACA50Β2-MG第十五页，共六十三页，2022年，8月28日（一）癌抗原125（cancerantigen125,CA125）1、正常参考值：<35U/ml2、CA125是一种大分子多聚糖蛋白，是最重要的卵巢癌抗原。临床意义：（1）在正常卵巢上皮不表达，在卵巢浆液或粘液乳头状肿瘤有较高表达。（2）卵巢癌病人血清中CA125水平明显升高，阳性率为61.9%，治疗有效者CA125水平很快下降。复发时，CA125升高可先于临床症状出现之前。（2）其它非卵巢肿瘤也有一定的阳性率。在其他间细胞来源的胸膜、心包膜、腹膜、苗勒氏上皮等也表达。（3）非恶性肿瘤疾病也有不同程度的升高，有报道为6%。另外，1%的健康妇女和3%的卵巢疾病也有轻度升高。卵巢良性囊肿、内膜异位、肝硬化、心衰、早期原发肝癌、腹水、盆腔炎升高（4）早期妊娠头3个月内也有CA125升高的可能。月经期、产后升高。80%卵巢上皮性癌患者血清CA125水平升高，但近半数的早期病例并不升高，故不单独用于卵巢上皮性癌的早期诊断。90%以上患者CA125水平与病程进展相关，故更多用于病情监测和疗效评估。第十六页，共六十三页，2022年，8月28日(二)糖链抗原19-9(carbohydrateantigen19-9,CA19-9)CA19-9又称胃肠癌相关抗原，胚胎期间胎儿的胰腺、胆囊、肝、肠等组织也存在此种抗原。1、正常参考值：<39U/ml2、临床意义：（1）胰腺癌阳性率为70-92%，是对胰腺癌较好的检测指标。（2）胆囊癌、胆管癌、胆道癌的阳性率为85%左右。一般<200U/ml。（3）胃癌、结肠癌和肝癌的阳性率分别为50%、60%和64.6%。（4）急性胰腺炎、胆囊炎、肝硬化、肝炎等疾病也有不同程度的升高。第十七页，共六十三页，2022年，8月28日（三）甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）AFP是胎儿发育早期，由肝脏和卵黄囊合成的一种血清糖蛋白，胎儿出生后不久即逐渐消失。检测血清中AFP是临床上诊断肝癌的重要指标。1、正常参考值：血清

<7.02ng/ml2、临床意义（1）原发性肝细胞癌约有77.1%的患者APF>500ng/ml，但也有18%的病人无AFP升高。（2）病毒性肝炎、肝硬化患者一般<300ng/ml，大部分病人<100ng/ml。（3）睾丸癌、未成熟畸胎瘤、卵黄囊瘤（内胚窦瘤）、混合性无性细胞瘤AFP浓度可见升高。（4）妇女妊娠三个月一般在400ng/ml以下。第十八页，共六十三页，2022年，8月28日第十九页，共六十三页，2022年，8月28日（四）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）CEA是一种可溶性糖蛋白，胚胎期主要存在于胎儿的胃肠管、胰腺和肝脏。1、正常参考值：血清

<3.4ng/ml。2、临床意义：

(1)胃肠道恶性肿瘤时可见血清CEA升高。

(2)乳腺癌、肺癌及其他恶性肿瘤患者的血清中也有升高。

(3)不少良性疾病也可引起CEA上升。

(4)CEA连续随访检测，可用于恶性肿瘤的疗效观察及预后判断。第二十页，共六十三页，2022年，8月28日(五)TSGF(①TumorSpecificGrowthFactor,恶性肿瘤特异性生长因子；

②TumorSuppliedGroupofFactors,恶性肿瘤相关物质)

TSGF可促进肿瘤血管的增生，对非肿瘤血管的增生无明显关系。当细胞发生恶性转化时，TSGF含量升高。TSGF检测肿瘤的敏感度86%，特异性不少报道90%以上。一般认为不低于80%。1、正常参考值：<64U/ml为阴性，≥64U/ml而<71U/ml为可疑阳性，≥71U/ml为阳性。2、TSGF的特性及临床意义主要为三个方面：独立性、广谱性、早期性。（1）独立性：一种与其它肿瘤标志物无关的独立物质。（2）广谱性；在临床各系统数十种癌症，其TSGF都有不同程度升高。（3）早期性；河北省肿瘤研究所与中国医学科学院对食管癌的研究表明血清中TSGF检测极有利于早期食管癌的诊断。TSGF对于食管癌的检测灵敏度为90.4%，早期食管癌的灵敏度高达95.2%，癌前病变的灵敏度100%。加拿大对普查人群随机抽样2000例，132例TSGF阳性，每五周复查一次，经三次复查后132例阳性中仅有39例仍为阳性。这39例阳性中在五年内有20例被诊断为癌症。而1868例TSGF阴性中仅有一例被诊断为癌症。另外，TSGF伴随病情变化而升降，对恶性肿瘤患者的病情监测、疗效观察及预后都有重要意义。

TSGF不论从广谱性、早期性、灵敏性、特异性等方面都有较好的性能，特别是早期性和广谱性在癌肿普查和临床辅助诊断上有显著优势。

第二十一页，共六十三页，2022年，8月28日肿瘤生长因子（肿瘤特异性生长因子：TumorSpecificGrowthFanctor,TSGF）是恶性肿瘤及其周边毛细血管大量扩增的结果，并随着肿瘤的形成和增长逐渐释放到外周血液。1989年加拿大多伦多大学科学

家们发现恶性肿瘤病人血沮中存在TSGF，对恶性肿瘤血管增生起重要作用，在肿瘤形成早期即明显升高。血清TSGF是一种新的、敏感性和特异性较高的广谱肿瘤标志物，检测方法简便快捷，结果稳定。对恶性肿瘤的初筛、早期辅助诊断、疗效评价和预示肿瘤复发具有重要临床意义和应用价值。（与厂家判断<64U/ml为阴性，64～71U/ml为可疑，>71U/ml为阳性的标准）特点

1。广谱。2。特异性比较高。3。癌症早期即升高4。不能定位第二十二页，共六十三页，2022年，8月28日（六）癌抗原15-3（cancerantigen15-3,CA15-3）

CA15-3是一种乳腺癌相关抗原，属糖蛋白。1、正常参考值：血清

<35U/ml2、临床意义：（1）乳腺癌患者常有CA15-3升高，早期敏感性较低，约为60%，转移性乳腺癌阳性率可达80%，也是手术后随访、监测肿瘤复发、转移的指标。（2）其它恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。（3）非恶性肿瘤性疾病阳性率一般低于10%。

第二十三页，共六十三页，2022年，8月28日(七)神经元特异性烯醇化酶(neuronspecificenolase,NSE)NSE是一种酸性蛋白酶，属神经元和神经内分泌细胞特有。目前认为它是小细胞肺癌和神经母细胞瘤的肿瘤标志物。1、正常参考值：

血清

<17ng/ml2、临床意义：（1）小细胞肺癌（SCLC）NSE水平明显高于非小细胞肺癌（NSCLC），治疗有效时NSE浓度降低，复发时NSE升高。用NSE升高来监测复发要比临床确定复发早4-12周。（2）神经母细胞瘤患者NSE水平异常增高。（3）神经内分泌细胞肿瘤患者NSE也可增高。

3、注意事项：NSE也存在于正常红细胞中，要特别注意溶血。

第二十四页，共六十三页，2022年，8月28日（八）糖类抗原153是乳腺癌的最重要的特异性标志物。30%-50%的乳腺癌患者的CA15-3明显升高，其含量的变化与治疗效果密切相关，是乳腺癌患者诊断和监测术后复发、观察疗效的最佳指标。CA15-3动态测定有助于II期和III期乳腺癌病人治疗后复发的早期发现；当CA15-3大于100U/ml时，可认为有转移性病变。其他恶性肿瘤也有一定的阳性率。如：肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等。第二十五页，共六十三页，2022年，8月28日（九）角质蛋白21-1又称细胞角质素，是近年发展起来的一种新的肿瘤标志物。它是癌细胞分化过程中产生的细胞角质蛋白19(CK19)的片段。CK19是上皮细胞中间丝的特征性蛋白组分，在多种正常上皮组织中存在。当上皮细胞转变为肿瘤时，角蛋白结构不变但含量增加，由于肿瘤细胞的坏死和溶解，CK19的可溶性片段CYFRA211可释放入血。CYFRA211存在于肺癌、食管癌等上皮起源的肿瘤细胞的细胞质中。第二十六页，共六十三页，2022年，8月28日（十）铁蛋白铁蛋白为机体内一种贮存铁的可溶组织蛋白，正常人血清中含有少量铁蛋白。血清铁蛋白升高原因是铁蛋白的来源增加或存在清除障碍。如患肝癌、肺癌、胰癌、白血病等时，癌细胞合成的铁蛋白增加，使血清铁蛋白升高。患肝病时肝细胞受损功能下降，使血清铁蛋白升高。肝癌患者有铁蛋白增高的原因可能是：①肝癌细胞能合成和分泌铁蛋白或异铁蛋白。②肝癌组织对铁蛋白的摄取及清除受到影响。③肝细胞损害坏死，贮存在肝细胞浆中的铁蛋白溢入血中。血清铁蛋白虽非特异性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道肿瘤如食管癌、胃癌、直结肠癌均不升高。第二十七页，共六十三页，2022年，8月28日（十一）糖蛋白72-4（cancerantigen72-4）一种肿瘤相关糖蛋白抗原（tumorassociatedglycoprotein），它是胃肠道和卵巢肿瘤的标志。增高见于67%的卵巢癌、47%的大肠癌、45%的胃癌、40%的乳腺癌、42%的胰腺癌。CA72-4、CA125联合检测，对诊断原发性和复发性卵巢癌的特异性可达100%，但是，正常人和良性胃肠道疾病的阳性率分别为3.5%和6.7%。第二十八页，共六十三页，2022年，8月28日（十二）人附睾蛋白4(humanepididymisprotein4,HE4)（0-140pmol/L)是一种新的肿瘤标志物。HE4编码基因最早是由Kichhoff等人于1991年从附睾上皮远端分离出来，位于染色体20q上，全长为12kb左右。1999年Schummer等通过基因芯片方法研究卵巢闆患者和临近癌旁组织中的HE4的含量，发现卵巢癌组织中HE4mRNA含量高，而在正常卵巢组织及临近癌旁组织几乎没有HE4Mrna.

正常情况下，HE4在人体中的表达非常低，但在卵巢癌组织和患者血清中均高度表达，88%的卵巢癌患者都会出现HE4升高的现象。与CA125相比，HE4的敏感度更高、特异性更强，尤其在疾病初期无症状表现的阶段。迄今为止，卵巢癌诊断与监测最重要的标志物是CA125和HE4，它们也是目前仅有的两种获美国食品药品管理局（FDA）批准作为卵巢癌监测的标志物。第二十九页，共六十三页，2022年，8月28日（十三）鳞状细胞癌抗原SCCA(SquamousCellCarcinomaAntigen)是一种糖蛋白，曾被称为肿瘤相关抗原，是1977年从子宫颈鳞状细胞分离的抗原TA_4的亚组分，相对分子质量为42～48kD.SCC升高见于多种鳞状细胞癌(SCCs)。在子宫颈癌、肺癌(非小细胞肺癌)、皮肤癌、头颈部癌、消化道癌、泌尿道肿瘤中都可见SCCA升高。早期癌肿SCC很少升高，故SCC不能用于肿瘤普查。SCC升高程度和肿瘤的恶性程度密切相关，SCC一旦升高往往预示病情恶化，伴发转移，所以常用于治疗监视和预后判断。70％进展型宫颈癌患者SCC升高，90％以上复发的宫颈癌SCC异常。第三十页，共六十三页，2022年，8月28日

四、肿瘤标志物的临床评价目前所应用的肿瘤标志物的特异性和灵敏度均不太理想，但如果正确合理的使用，仍有很大临床价值。

1、多标志联合检测

2、疗效监测

3、评价治疗有效性的标准

4、治疗中或治疗后TM浓度变化的三种基本类型

5、治疗后评价TM的注意事项

第三十一页，共六十三页，2022年，8月28日四、肿瘤标志物的临床评价

1、多标志联合检测

由于大部分单个标志敏感性或特异性偏低，一次同时测定多个标志可提高敏感性和特异性。

2、疗效监测

肿瘤标志物最重要的价值是疗效监测。它有助于评价手术、放疗或药物等治疗是否有效，并可指导用药。应在术前检测一组标志物，选择升高的肿瘤标志物作为治疗监测指标。第三十二页，共六十三页，2022年，8月28日五、影响肿瘤标志测定的因素肿瘤标志物不仅在发生癌变时产生，在正常和良性疾病情况下也有不同程度的表达，肿瘤标志物产生还受到机体一些生物活性因子的影响。因此，在肿瘤标志物检测中需注意假阳性和假阴性问题。第三十三页，共六十三页，2022年，8月28日五、影响肿瘤标志测定的因素

1、引起假阳性的因素

①在良性疾病时，会使一些肿瘤标志表达增加。②有一些生理变化如妊娠时AFP、CA125、HCG也会升高。

③肿瘤治疗过程中，由于肿瘤组织破坏或肿瘤坏死时某些肿瘤标志增加，造成假阳性。第三十四页，共六十三页，2022年，8月28日

2、引起假阴性的因素

①产生肿瘤标志的肿瘤细胞数目少②细胞或细胞表面被封闭

③机体体液中一些抗体与肿瘤标志（肿瘤抗原）形成免疫复合物

④肿瘤组织本身血循环差，其所产生的肿瘤标志物不能分泌到外周血中。第三十五页，共六十三页，2022年，8月28日组织标本病理免疫分子表型第三十六页，共六十三页，2022年，8月28日免疫组化技术是以免疫学的抗原抗体反应为其理论基础发展起来的一门方法学，对肿瘤的诊断、鉴别诊断及发病机制的研究提供了强有力的手段。随着新技术的不断发展，抗体种类从研发开始的十几种发展到目前数百种抗体应用于临床科研的各个领域，我国在临床病理诊断上可用抗体293种。对大部分疑难病例的诊断起到重要的辅助作用。对病人的预后及指导治疗具有重要的意义。第三十七页，共六十三页，2022年，8月28日一、目前常用的抗体分四大类1.上皮性标记物：CK

high（AE3），

CK

low

，CK-pan，CK19，CK7，

CK20，EMA，CEA，-CA15-3，SCLC

,

E-Caldeherin,

CA125,

Tg(甲状腺球蛋白)

,TTF-1

AFP。这些抗体阳性，表明肿瘤组织起源于上皮组织，如果是恶性肿瘤，就是癌.

2．间叶组织标记物：SMA

，Desmin，Vimentin，Lysozyme，AACT,CD68

MyoD1，CD117，

这些抗体阳性，表明肿瘤组织起源于间叶组织，如果是恶性肿瘤，就是肉瘤。

3.神经及神经内分泌标记物：CgA

，Synaptophysin，NSE，S-100：NF（神经纤维丝蛋白），GFAP，CD99，CD56。

4.淋巴细胞标志物：Tcell标记物：CD3,

CD45RO

,

CD43,

CD5,

CD8,CD4,ALK,GranmB

,

CD56

。Bcell标记物：CD-20

，CD79a

，CD23，

CD10

，

Kappa

，Lambda

CD21

CD38，CyclinD1，Bcl-2。

其它：LCA，CD15，CD30，MPO

，CD34，TdT，这些抗体用于淋巴瘤33个亚型的诊断和鉴别诊断。

第三十八页，共六十三页，2022年，8月28日1.嗜铬素A(chromograninA,CgA)（阳性部位：细胞浆）。嗜铬素是位于神经分泌颗粒内酸性糖蛋白家族，是一组可深性酸性蛋白，分子量为76-120kDa，分布广泛,是人类肾上腺髓质中含量最高的一种可溶性酸性蛋白，存在于神经元和各种内分泌组织，包括脑垂体、胰腺、下丘脑、胸腺、甲状腺、肠和甲状旁腺。含量最丰富的是嗜铬素A，另两个是嗜铬素B和嗜铬素B。几乎所有的神经内分泌肿瘤中均可检测至嗜铬素。主要用于标记神经内分泌细胞及其来源的肿瘤。第三十九页，共六十三页，2022年，8月28日2.细胞角蛋白（cytokeratinpan，广谱CK）第四十页，共六十三页，2022年，8月28日2.细胞角蛋白（cytokeratinpan，广谱CK）---AE1/AE3（阳性部位：细胞浆）。此抗体可以识别绝大部分酸性细胞角蛋白（Ⅰ型/低分子量）和碱性细胞角蛋白（Ⅱ型/高分子量）。用于标记上皮及上皮来源的肿瘤，特别是对鉴别和判断转移性肿瘤是否为上皮源性具有一定的意义。第四十一页，共六十三页，2022年，8月28日3.细胞角蛋白7(cytokeratin,CK7)(阳性部位：细胞浆）CK7是分子量为54kDa的一肿碱性细胞角蛋白，存在于大多数正常组织的腺上皮和移行上皮细胞中，一般非上皮来源的无表达。在卵巢、乳腺肺的腺癌呈阳性反应，而胃肠道的腺癌阴性。第四十二页，共六十三页，2022年，8月28日4.细胞角蛋白20(cytokeratin20,CK20)(阳性部位：细胞浆）CK20（46kDa)存在于正常的胃肠道上皮、移行上皮、Merkel细胞及其来源的肿瘤，而乳腺癌、肺癌和神经内分泌瘤不表达。第四十三页，共六十三页，2022年，8月28日第四十四页，共六十三页，2022年，8月28日第四十五页，共六十三页，2022年，8月28日5.CK10细胞角蛋白10(CK10)

阳性部位：胞浆分子量为56.5KDa，主要标记上皮的基底上皮和颗粒层细胞，同时CK10与细胞的分化程度呈正比，高分化者常阳性，主要用于鳞癌的诊断。第四十六页，共六十三页，2022年，8月28日6.上皮膜抗原（epithelialmembraneantigen,EMA)(MUC1)上皮膜抗原在腺癌中除显示膜阳性外，许多情况下胞浆也呈阳性反应。上皮膜抗原是一高分子量（400kDa)跨膜糖蛋白，广泛分布于各肿上皮细胞及其来源的肿瘤。（低/未分化上皮高表达）第四十七页，共六十三页，2022年，8月28日7.波形蛋白Vimentin,Vim阳性部位：细胞浆。分子量57kD，是原始的中间丝，分布极广，所有间（充）质细胞均有表达。波形蛋白是正常间叶细胞（如成纤维细胞、内皮细胞和白细胞起源于中胚层的细胞）及其来源的肿瘤的特异性标志，在许多上皮细胞及其肿瘤中可与细胞角蛋白共表达。第四十八页，共六十三页，2022年，8月28日8.癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）(CD66e)（阳性部位：细胞膜/浆）。癌胚抗原是表达于胎儿上皮细胞的一种糖蛋白，分子量为180kDa。于某些恶性肿瘤组织尤其是内胚层来源发肿瘤中，大多数胃肠道（包括胰腺）和肺腺癌均有表达，少量成人上皮细胞和良性肿瘤亦可表达。CEA主要用于标记上皮性肿瘤，尤其是腺上皮来源的腺癌。第四十九页，共六十三页，2022年，8月28日9.Desmin结蛋白

阳性部位：胞浆

Desmin为中间丝蛋白之一，正常分布于平滑肌细胞、心肌细胞、骨骼肌细胞和肌上皮细胞及其肿瘤中，主要用于子宫、皮肤、胃肠道及其其他横纹肌肉瘤和肌上皮瘤的诊断和鉴别诊断。第五十页，共六十三页，2022年，8月28日10.Ki-67

阳性部位：胞核Ki-67与增殖细胞核抗原（ProliferatingCellNuclearAntigen简称PCNA一样，主要用于判断细胞增殖的活性，表达在所有活动的细胞周期（G1,S,G2和有丝分裂期中），而在G0期不表达。临床资料表明Ki-67增殖指数高低与许多肿瘤的分化程度、浸润转移以及预后密切相关。因此也是某些恶性肿瘤的预后重要参考指标之一。第五十一页，共六十三页，2022年，8月28日11.PCNA

增殖细胞核抗原

阳性部位：胞核PCNA是和细胞周期相关的36KD的核蛋白，是细胞DNA合成所必需的蛋白。此抗体和所有脊椎动物、昆虫的PCNA反应，表达于增值细胞S期