妇科癌症病人的查房

妇科癌症病人的查房第一页，共五十四页，2022年，8月28日案例

张丑丑，女，63岁，体重：72kg，2月前出现无明显原因遗尿，无尿频、尿急及尿痛等其他不适，1月前出现尿中带血，门诊以“子宫内膜癌”收住诊断：子宫内膜癌第二页，共五十四页，2022年，8月28日主诉：遗尿2月，血尿1月现病史：患者平素月经规律，月经量中，绝经10年，2月前出现无明显原因遗尿，无尿频、尿急、尿痛等其他不适，1月前出现尿中带血既往史：平日体健，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，有高血压病史数年，口服降压药对症治疗

第三页，共五十四页，2022年，8月28日入院生命体征：

体温：36.5℃

脉搏：80次／分呼吸：20次／分血压：140／80mmHg第四页，共五十四页，2022年，8月28日化验：

HBsAg乙肝表面抗原阴性（-）

HBsAb乙肝表面抗体阳性（+）

HBeAg乙肝e抗原阴性（-）

HBeAb乙肝e抗体阴性（-）

HBcAb乙肝核心抗体阴性（-）

S1乙型肝炎病毒外膜蛋白（-）

HCV丙肝抗体（-）

HIV艾滋病抗体（-）

TP梅毒螺旋体抗体（-）第五页，共五十四页，2022年，8月28日血常规：

检验项目检验结果参考范围

WBC白细胞10.74-11RBC红细胞HGB血红蛋白119117-174PLT血小板计数297100-300第六页，共五十四页，2022年，8月28日凝血四项：

检验项目检验结果参考范围

PT凝血酶原时间12.311-14PR凝血酶原时间比值FIB纤维蛋白原测定2.742-6TT凝血酶时间测定16.111-25血型：

ABOABO血型O型

RHRH血型阳型第七页，共五十四页，2022年，8月28日辅助检查b超检查提示：子宫增大（5.5＊4.9cm）,宫内强回声待查诊刮术病检提示：子宫内膜中---低分化腺癌第八页，共五十四页，2022年，8月28日子宫内膜癌的病因

长期服用雌激素糖尿病高血压月经不调初潮早与绝经迟未孕产某些妇科疾病

第九页，共五十四页，2022年，8月28日临床表现阴道流血不规则阴道流血，量一般不多，绝经后出现阴道流血为典型症状。未绝经经量增多，经期延长或经期间出血

阴道排液增多少数病人阴道排液增多，早期为浆液性血性白带。晚期合并感染时可见脓性或脓血性排液，并有恶臭

第十页，共五十四页，2022年，8月28日

疼痛晚期癌压迫神经引起下腹部或腰骶部疼痛，并向下肢或足部延伸全身症状晚期出现贫血、消瘦、发热、衰竭等恶病质第十一页，共五十四页，2022年，8月28日冠状面病理解剖第十二页，共五十四页，2022年，8月28日临床分期Ⅰ期：肿瘤局限于宫体

Ⅰa期：子宫腔长度≤8cm。

Ⅰb期：子宫腔长度>8cm。Ⅱ期：肿瘤累及宫颈Ⅲ期：肿瘤播散于子宫体外，局限于盆腔内(阴道、宫旁组织可能受累，但未累及膀胱、直肠)Ⅳ期：肿瘤播散于盆腔内累及膀胱或直肠(黏膜明显受累)，或有盆腔以外的播散第十三页，共五十四页，2022年，8月28日病理分期Ⅰ期

Ⅰa期：肿瘤局限于子宫内膜

Ⅰb期：肿瘤浸润深度≤1/2肌层

Ⅰc期：肿瘤浸润深度>1/2肌层Ⅱ期

Ⅱa期：仅宫颈黏膜腺体受累

Ⅱb期：宫颈间质受累第十四页，共五十四页，2022年，8月28日Ⅲ期

Ⅲa期：肿瘤累及浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性

Ⅲb期：阴道转移

Ⅲc期：盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期

Ⅳa期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜

Ⅳb期：远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移第十五页，共五十四页，2022年，8月28日评估手术间环境清洁，温度24℃，湿度50%，空调机正常运行环境准备第十六页，共五十四页，2022年，8月28日术前准备病人准备

查科室、姓名、年龄、床号、住院号、手术名称、查看化验单等你好，我是你的巡回护士，我叫王春玲请问你叫什么名字？我核对下你的手腕带身上有没有金属物品，有没有药物过敏史，以前做过手术没有？

今天有没有饮食？好，现在我接你进手术间做术前准备，有什么不适请您告诉我？

入手术间途中和病人进行有效的交流沟通，进行心理疏导，缓解病人的紧张情绪第十七页，共五十四页，2022年，8月28日

协助病人安全移至手术床并做好保暖选择合适的肢体进行留置针静脉穿刺给予无菌导尿术将手包裹于身体两侧，防止损伤臂丛神经选择肌肉丰富，皮肤完整的部位粘贴负极板进入手术间第十八页，共五十四页，2022年，8月28日

仪器设备的准备：电刀、吸引器正常工作，备加温输液，空气波。恒温箱内放置蒸馏水进行加温，准备凡士林第十九页，共五十四页，2022年，8月28日器械：

次广器械、术盆、三叶拉钩、单包S拉钩、欧文、直扣克物品准备第二十页，共五十四页，2022年，8月28日一次性物品准备：

22、10号刀片、7号丝线2板、4号丝线2板、1号丝线2板、1号可吸收1根、0号可吸收1根、小圆针2个、方纱、长条纱、纱球、吸引器头、电刀、美敷、T管、一次性切口保护膜、3L贴、手套第二十一页，共五十四页，2022年，8月28日建立无菌器械台洗手上台和巡回护士共同唱点器械、敷料、缝针等器械护士第二十二页，共五十四页，2022年，8月28日手术配合步骤1、麻醉成功后，消毒皮肤、铺巾、铺剖腹大单、粘贴3M巾，切开腹膜后套上切口保护膜

第二十三页，共五十四页，2022年，8月28日2、缝扎盆腔漏斗韧带及圆韧带a.进入腹腔后先探查盆腔及肝、胃、脊柱旁淋巴结情况 b.递三叶拉钩牵开暴露术野，湿纱垫，保护肠管，调整体位为头低脚高位c.提拉子宫助手用两把大弯在距子宫角两侧2～3cm处夹持以做牵拉第二十四页，共五十四页，2022年，8月28日

d.处理圆韧带

再递中弯夹持在两钳间剪断。用⊙7#线贯穿缝扎断端，同法处理对侧第二十五页，共五十四页，2022年，8月28日3、处理附件

用食指自圆韧带断端处将阔韧带后叶向前顶起，避开血管，于透明无血管区剪开阔韧带后叶，造洞后用两把血管钳靠近子宫角平行钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带，在两钳间切断，⊙7号丝线贯穿缝扎两次第二十六页，共五十四页，2022年，8月28日4、剪开子宫膀胱反折腹膜

递剪刀向中线分离疏松的膀胱反折腹膜，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧第二十七页，共五十四页，2022年，8月28日5、分离膀胱

用止血钳向上牵拉膀胱侧腹膜，用手指或剪刀沿膀胱筋膜间的疏松组织下推膀胱，下达阴道前穹窿水平，两侧应达宫颈旁约1cm处。剪开阔韧带后叶腹膜剪至相当于后穹窿的子宫骶骨韧带附近第二十八页，共五十四页，2022年，8月28日6、处理子宫血管

将子宫牵向一侧，分离阔韧带组织，暴露子宫血管，在子宫峡部水平用两把扣克钳垂直钳夹子宫动静脉，钳尖达子宫峡部侧壁，于两钳之间切断，以7号丝线贯穿缝扎残端两次，同法处理对侧，应注意防止输尿管损伤第二十九页，共五十四页，2022年，8月28日7、游离子宫体

用纱布裹手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离，显露部分宫颈，再稍分离其两旁组织，可显露子宫动静脉。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过。然后在稍离开宫体处剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方。至此，宫体即完全游离，两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连第三十页，共五十四页，2022年，8月28日8、游离子宫颈适当用手向头侧牵提子宫，用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下，同时向两边缓缓推挤开输尿管。必要时可进行锐性剥离第三十一页，共五十四页，2022年，8月28日9、切除子宫

在子宫直肠窝填入纱布垫一块，以吸收可能从阴道漏出的分泌物。用一块纱布（围脖）包裹宫颈四周，中弯提起子宫，小圆刀切开阴道前穹窿，用组织钳夹并提起阴道前壁，从切口塞入碘伏纱布，以防止阴道内积液流出，污染盆腔。然后钳夹宫颈前唇向上提，沿阴道穹窿剪开，切除子宫。然后分别用三块碘伏棉球及一块干净纱球消毒阴道断端。注意凡与阴道接触过的器械，用后即做污染处理第三十二页，共五十四页，2022年，8月28日10、缝合阴道断端及盆腔腹膜

子宫切除后，1#可吸收线缝合阴道断端及宫颈断端11、递欧文、长弯打开输尿管隧道⊙4#吊起侧腹膜，小直钳固定，递输尿管拉钩和小S拉钩开始清扫髂总淋巴、同法对侧第三十三页，共五十四页，2022年，8月28日12、递欧文、大弯、大S拉钩、膀胱拉钩暴露盆腔深部，打开闭孔，清扫盆腔淋巴13、蒸馏水冲洗腹腔，检查有无出血点。与巡回一起清点器械及敷料。0#缝合腹膜、筋膜、皮下，再次清点数目，4-0美皮可吸收线缝合皮肤第三十四页，共五十四页，2022年，8月28日护理问题1、肿瘤组织的种植扩散2、切口感染器械护士第三十五页，共五十四页，2022年，8月28日护理措施

术中无瘤技术：1、术者避免挤压肿瘤组织

2、使用一次性切口保护膜3、术中使用蒸馏水冲洗腹腔4、关腹前术者更换手套、器械第三十六页，共五十四页，2022年，8月28日术中严格执行无菌操作：自律、监督抗生素的合理使用：

1、在手术开始之前30分钟开始给药

2、出血＞1500ml或手术时间超过3小时追加一剂抗生素第三十七页，共五十四页，2022年，8月28日护理问题发生压疮低体温静脉血栓出血巡回护士第三十八页，共五十四页，2022年，8月28日压疮

压力是引起压疮最主要的原因淤血红润期：局部皮肤表现为红、肿、热炎性侵润期：局部红肿向外浸润、扩大、变硬、皮肤颜色转变为紫红色，压之不褪色，表皮水泡形成，患者有疼痛感浅度溃疡期：表皮水泡破溃，显露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出物流出坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味第三十九页，共五十四页，2022年，8月28日护理措施发生压疮：

臀部放置棉垫或糜子垫骶尾、足底部涂凡士林术中按摩受压部位

第四十页，共五十四页，2022年，8月28日围手术期低体温

是外科患者在手术期间发生的常见护理问题，是一种常见的并发症在实施外科手术病人中，50%～70%病人可发生轻度低体温第四十一页，共五十四页，2022年，8月28日影响围手术期低体温的因素心理因素手术室环境麻醉气体温度低静脉输液温度低灌洗液温度低体腔开放蒸发第四十二页，共五十四页，2022年，8月28日

病人周围环境室温低，手术室的适宜温度为22～24℃。但实践证明，21℃时全身裸露及麻醉状态下的手术病人已是冷环境手术床温度低皮肤消毒使热量蒸发空调

第四十三页，共五十四页，2022年，8月28日各种操作过程的影响

使用冷液体冲洗体腔以及湿敷料的使用碘伏涂擦病人皮肤静脉输注大量低温液体术中输入大量低于体温的冷液体或温度较低的库存血大手术胸腹腔长时间暴露

麻醉第四十四页，共五十四页，2022年，8月28日

围手术期低体温对病人的影响影响凝血功能体温降低使血小板功能减弱，凝血因子活性降低增加切口感染率苏醒延迟增加心血管并发症麻醉后寒颤第四十五页，共五十四页，2022年，8月28日低体温的预防及护理

病人心理

护士术前了解病人的病情加强心理疏导

调节室温手术室的温度＞22℃

预先加温

如使用棉夹、加温输液器、温箱等

减少因消毒液蒸发带走的热量不用挥发性消毒液、督促医生缩短消毒时间

防止体腔热量散失使用热盐水冲洗腹腔

第四十六页，共五十四页，2022年，8月28日深静脉血栓

深静脉血栓形成指血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者，主要表现为：患肢肿胀，疼痛。血栓脱落可致肺栓塞，危及生命第四十七页，共五十四页，2022年，8月28日静脉血栓性形成的因素

术前患者的病理、生理状态高龄、女性、吸烟、糖尿病、小腿水肿、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全等患者是深静脉血栓(DVT)发病的高危人群手术中麻醉手术本身创伤可造成血液高凝状态，使血液的凝血机制发生改变第四十八页，共五十四页，2022年，8月28日术后长时间的卧床下肢缺乏运动静脉输注有刺激性的液体及药物如高渗溶液、某些抗生素及抗癌药物以及在同