市“数智助老 健康惠老”居家医养结合全流程服务试点工作方案

市“数智助老健康惠老”居家医养结合全流程服务试点工作方案为＝实施积极应对人口老龄化国家战略的重大决策部署，根据省卫健委全面推进卫生健康领域数字化改革工作要求，经研究，决定在部分镇探索开展“数智助老健康惠老”居家医养结合全流程服务试点工作，特制定本实施方案。一、总体目标进一步完善综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，积极探索以患者为中心，以信息化技术为支撑，以县域医共体为依托，线上线下相结合的居家医护服务新模式，精准对接老年人群多样化、差异化的迫切医护服务需求，着力补齐医养结合“最后一公里”短板，推动老龄健康服务更智能、更精准、更可及。二、试点范围首批试点范围为**镇、**镇、**镇。三、试点内容（一）服务对象具有市户籍，常住试点辖区内，有居家医护服务需求且年满60周岁的重度失能老年人（长护险享受对象），其中患有精神类疾病或者失智老年人建议到专业机构接受治疗。参加试点的老年人家庭应当具备家庭养老照护基础，老年人及其家属自愿参加试点服务，并与相关服务机构签订服务协议。（二）服务主体1.医疗机构：以市中心医院医共体集团为主，包括1家市级综合医院，4家镇卫生院和46家社区卫生服务站。2.医务人员：以市中心医院医共体组建的家庭医生签约团队为主，包括医师、护士、康复治疗专业技术人员及药学专业技术人员等医务人员。3.长护险定点服务机构。4.社会机构和组织：鼓励有能力的医养结合机构、康复护理院等社会机构、组织与县域医共体建立多种形式的共建协作机制，进一步充实服务力量。参与社会机构、组织及医务人员需提前向市卫健局提交申请，经认证审核通过后方可参与服务试点工作。（三）服务场景及服务内容1.智能电视+健康云服务。通过华数智能电视机顶盒，定制老年人健康频道，嵌入预约挂号、视频问诊、健康宣教、在线签约、体检查询等功能，方便老年人及家属获取智慧健康服务。2.基本健康管理服务（上门）。每月1次随访，每季1次测量血压、血糖，每年1次健康评估和中医体质辨识，慢性病用药长期处方等服务。3.个性化医护服务。根据服务对象实际需求，开展适宜居家提供的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等医护服务，符合条件的可以设立家庭病床。（个性化服务项目及收费标准由中心医院医共体自定）4.数字驾驶舱。在市中心医院建设集视频问诊、服务派单、过程监管、大数据集成分析等功能于一体的医共体数字驾驶舱，为各类服务机构开展“线上+线下”医护服务提供技术支撑。老年人子女及其他依法负有赡养、扶养义务的人，应当履行对老年人的经济供养、生活照料、精神慰藉义务，照顾老年人的特殊需要。提供居家医护服务时，要求有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员在场。（四）办理流程1.宣传告知。由村（社区）向符合条件的老年人家庭进行上门告知，并接受居家医护服务申请。2.开展首诊和评估。试点医疗机构在提供居家医护服务前应当对申请者进行首诊，结合本机构医疗服务能力，对失能老人身份信息、病历资料、家庭医生签约协议、健康档案等资料进行核验，同时对其疾病情况、身心状况、健康需求等进行全面评估。经评估认为可以提供居家医疗服务的，可派出本机构具备相应资质和技术能力的医务人员提供相关医护服务。3.签订服务合同。医疗机构应当与服务对象商定后签订协议，并在协议中告知患者服务内容、收费标准、服务流程、双方责任和权力以及可能出现的风险等，签订知情同意书。发生相关纠纷时，按照有关法律法规处理。4.改造和安装。华数广电网络有限公司负责为老年人家庭安装电视机顶盒，并进行必要的信息化建设。5.服务。试点医疗机构根据执业范围及服务协议，为服务对象提供规范的基本健康管理服务和个性化医护服务。6.动态评估。试点医疗机构要根据老年人身体状况的变化，及时调整更新医疗计划。7.转诊。根据老年人及家属意愿，为符合上转标准的老年患者提供预约上级医院门诊、检查检验、住院等转诊服务。牵头医院为符合居家医疗条件的老年患者提供下转服务，并告知家庭医生团队为其提供后续治疗与康复指导。（五）收费标准和资金保障1.智能电视+健康云服务：月租费在原来的基础上增加10元/月，设备升级及维护免费，视频问诊、健康教育及查询服务免费。2.基本健康管理服务：签约后免费提供。3.个性化医护服务：上门服务按有关规定收取40元/次·人的上门服务费，其他诊疗费用按物价部门核定标准另行收取（按医保政策报销）。4.数字驾驶舱：建设及运营费用由市卫健局、市中心医院协同保障。包括建设费用（含硬件建设，信息系统改造升级，配置热成像工作记录仪、巡诊箱）；配备接线派单员、流动服务车等。四、实施进度（一）筹备阶段1.制定试点方案、召开项目部署会（6月底前）；2.建设中心医院数字驾驶舱（7月底前完成硬件建设，8月底前完成系统安装测试）；3.定制升级华数电视老年人健康频道（7月底前）；4.开展服务对象筛查和评估（8月底前）；（二）试运行阶段1.启用数字驾驶舱，选择部分对象开展试点服务（9月份）；2.完成试点对象家庭智慧健康适老化改造（9月15日前）；3.服务主体录入系统并完成认证（9月15日前）；4.开展医务人员专题培训（9月15日前）；（三）实施阶段1.召开项目发布会，正式启动居家医养结合全流程服务（10月份）；2.通过各类媒体做好宣传报道（10月份）；3.做好监督管理工作（常态化开展）；（四）总结阶段1.召开座谈会听取各方意见，同时做好项目改进工作（11月份）；2.做好项目评估和总结，适时扩大试点范围（11-12月）。五、工作要求（一）强化组织领导。全市成立由市老龄办主任任组长的工作专班，统筹相关部门，明确责任分工，加强工作协同、统筹推进和督查指导。试点乡镇要高度重视，将“数智助老，健康惠老”项目纳入数字化改革、老龄工作要点，积极推进，狠抓落实。市卫生健康局：负责全面协调推进，完善配套政策，结合实际制定具体实施方案并推动落实落细。市医疗保障局：负责完善居家医护服务收费政策，将符合条件的居家医护服务纳入医保支付范围，通过医保电子凭证等方式实现移动支付实时结算功能。华数广电网络有限公司：负责智能机顶盒入户安装、使用培训、系统升级、设备维护等。中心医院医共体集团：负责建设医共体数字驾驶舱，并具体开展项目有关上门诊疗、人员培训、首诊评估、视频问诊、质量控制等工作。（二）强化数字赋能。充分借助云计算、大数据、物联网、智慧医疗、移动互联网等信息化技术，实现老年人居家“知健康、享健康、保健康”。同时，借助热成像工作记录仪、移动巡诊箱等终端设备，对开展居家医护服务的人员、行为、评价等情况进行监管，确保服务情况可全程追踪。（三）强化日常监管。医共体牵头医院要制定并落实居家医护服务的各项管理制度，加强业务指导和监管，切实保障医疗质量和患者安全。（四）强化风险防控。市卫健局和医疗机构要采取有效措施积极防