普外科常用诊疗技术操作常规

00普外科常用诊疗技术操作常规腹膜腔穿刺术【适应证】病理检查.行人工气腹作为诊断和治疗手段。腹腔内注射药物。【禁忌证】1．严重肠胀气。妊娠。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。躁动、不能合作或肝昏迷先兆。【操 作】1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱1/31/31~1.5cm若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4PAGEPAGE36普鲁卡因2ml作局麻,须深达腹膜。作诊断性抽液时，可用17～18500~1000ml中心静脉压测量【适应证】1．测量中心静脉压.2．利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。【禁忌证】1．出血素质。2．穿刺或切开部位感染。【操 作】（15~30Trendelenburg），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除(3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶2021（10ml注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤呈45°角，针头沿胸锁乳Seldinger（4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。锁骨下静脉插管术：（1）病人仰卧,头低脚高15～30Trendelenburg氏位，头转向对侧。（21/31/31cm【并发症】导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。可发展为败血症。【导管的管理及并发症预防】1．置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。插管成功后常规拍胸部X确导管的位置，发现问题应及时处理。输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。24h去除导管；通常留置时间为一周左右;如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。【中心静脉压的测定】1．经换能器监测仪测定。2．经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法,无需复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测得准确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降,其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值(cmH2O）；如有终末正压（PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2OPEEP=1mmHg）。体表肿块穿刺取样活检术【适应证】体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。【禁忌证】1．凝血机制障碍。穿刺有可能损伤重要结构。【术前准备】1．穿刺部位皮肤准备。2．器械准备 消毒的穿刺针及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类;粗针有Vim～SilvermanTru-cutJamshidi22～2320～237～8【操 作1．粗针穿:（1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指,检查穿刺针。（2）穿刺点用2％普鲁卡因作局部浸润麻醉。（3)术者左手拇指和食指固定肿块。（4）(5)除去套管针,将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10%福尔马林液固定,送组织学检查.2．细针穿刺:(1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。连接20～30ml不同方向快速进退（1cm）数次。（4)常压下拔针，取下针头,注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min,送细胞病理学检查;囊性病变则将抽出液置试管离心后,取沉渣检查。胃插管术【适应证】1．胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等.钡剂检查或手术治疗前的准备。昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。【禁忌证】1．严重的食道静脉曲张.鼻腔阻塞。严重呼吸困难。【术前准备】1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行.10ml纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。【操 作】病人取坐位或卧位。住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部相当于病人发有气过水声，表示胃管已插入胃内。(3）置病人枕旁备用。气管切开术【适应证】1．各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。及分泌物下咽，可先行气管切开术。【术前准备】1．严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管,或气管切开前先插管,以免术中出现意外。2．器械准备,气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2%普鲁卡因、1％地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。【操 作1．体位：不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后2．术野常规消毒.3．2％普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉,气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。23（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。确认气管：视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。穿刺，用空针穿刺可抽到气体。10.5ml,以防切2～3切口处理：(1）分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻,尤其是小孩；若内翻应用蚊齿钳向外挑起.（2)仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。(3)固定气管套管，系带打死结。(4)皮肤切口中端缝合1～2针.（5）正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。若发生并发症应作相应处理。静脉切开术【适应证】1．急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。养导管。【禁忌证】1．下腔静脉及下肢静脉栓塞.2．切开部位有感染灶。【操 作】1．病人仰卧，选好切开部位；临床上，多采用内踝上方的大隐脉。铺无菌巾。22ml1.5～2cm；用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，1~2cm；用小弯针在静脉下面引两根丝线，并将远（内有注射盐水脓肿切开引流术【适应证】1．浅表脓肿已有明显波动。尚未聚成明显脓肿前施行手术。【禁忌证】结核性冷脓肿无混合性感染。【术前准备】1．洗净局部皮肤,需要时应剃毛.2．器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）.【操 作】1．局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾浅部脓肿：一般不用麻醉。（3)切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔,以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流.（4)松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布,并用干纱布或棉垫包扎。深部脓肿：(4）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管.（5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天,用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流.胃肠减压术【适应证】1．急性胃扩张。胃、十二指肠穿孔。腹部较大型手术后。机械性及麻痹性肠梗阻。【术前准备】1．检查胃、十二指肠引流管是否通畅.用注射器代替。其它用具同“胃插管术”。【操 作】1．病人取坐位或卧按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。清创缝合术【适应证】8般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。【禁忌证】污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。【术前准备】1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。11500U3000U。【麻 醉】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉,较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。【手术步骤】1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步.10（2)清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。清理伤口：（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口.(2）02～0.5cm，（包括皮肤和皮下组织等)，并随时用无菌盐水冲洗。（血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死小骨片应予清除。）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结（1）124～7水肿时，再缝合。（3）放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。【术中注意事项】选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。【术后处理】1．根据全身情况输液或输血。合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。坏疽抗毒血清。24～48换 药 术【适应证】11～211～212～24动烟卷，并适时拔除引流;橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。2～33～7【准备工作】口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。2盐水、碘伏棉球、胶布等。暖。【操作步骤】1．用手取外层敷料（流物;与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。（）可用消毒溶液（如优锁）冲洗.如需放置引流,应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围,然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%的酒精中和;肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。0.050.02％高锰酸钾湿敷。8【注意事项】严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己口，或特异性感染的创口。独加倍时间消毒灭菌。拆 线 法【适应证】1．无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口4～56～77～910~122．伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线.【禁忌证】下列情况,应延迟拆线：1．重贫血、消瘦、轻恶病质者;严重水、电解质紊乱尚未纠正者；老年患者及幼儿；咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。【准备工作】同换药术,同时准备拆线剪刀一把。【操作步骤】无菌切口，可能污染切口及污染切口三类（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。（1)甲级：即切口部位无不良反应的一期愈合。表面皮肤裂开等。3．拆线：切口甲级愈合：1）围5～6cm；露出的缝线段予以剪断；4)第一根缝线拆除后，如无裂开迹象,可一次性拆完其它逢线。若超过10针以上,张力较大，可分次间断拆线；5）拆线后重新消毒伤口一次,纱布覆盖,胶布固定。(2）切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可;有血肿或积液者应引流；表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖，必要时加绷带或腹带保护。（3）切口丙级愈合：拆线后应充分引流或作二期缝合.【注意事项】1．严格执行无菌外科操作，操作轻柔.2．不同组织、不同年龄或不同部位的切口,愈合速度是不一致的，1~2不可在伤口愈合不良时，贸然一次拆除全部缝线。经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）【适应证】1．梗阻性黄疸。2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。【禁忌证】1．对碘剂过敏者.2．有出血倾向者。【术前准备】1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间.PTC。消除病人的恐惧心理，取得病人合作。300.5mg。【穿刺用具和药品】PTCPTCD注射器。25局部麻醉药物。【方 法1．PTC：体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。7～812胸椎右缘1cm2．PTCD:PTC脱出。如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。【术后处理】1．术后卧床24小时。12注意观察腹部情况。时手术探查。经皮内镜胃造瘘术（PEG)经皮内镜胃造瘘术是完全胃肠道营养的治疗措施之一。【适应证】大手术后不能进食，而消化功能已恢复者。晚期肿瘤不宜手术，需要完全胃肠道营养而不能经口摄入者。神经、精神性厌食、拒食。消化道瘘、胆瘘、胰瘘。BⅡ胃切除术后可行输出袢空肠造瘘。【禁忌证】1．同上消化道纤维内镜检查术。大量腹水。【术前准备】1．同上消化道纤维内镜检查术.备穿刺针及造瘘导管。【操 作】1．同上消化道纤维内镜检查术穿刺到胃（肠）在十二指肠镜直视下，将造瘘导管先端送入十二指肠（端）内。【术后处理】同上消化道纤维内镜检查术。低,以后逐日增加热卡。1保护导管及周围皮肤。逆行胰胆管造影术(ERCP）【适应证】1．肝外胆管梗阻：如结石、肿瘤、寄生虫、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎及各种原因的胆管狭窄。2腺炎。不明原因的黄疸。【禁忌证】1．同上消化道纤维内镜检查术。碘过敏者。4BⅡ胃切除术后。【术前准备】1．同上消化道纤维内镜检查术。备造影导管及造影剂。50～75mg654—220mg【操 作】1．纤维十二指肠镜通过咽、食管、胃及幽门要轻柔、迅,达二指肠球部时，顺时钟向旋转镜身90～180°，再插入4～5cm即达降部，旋回镜身，可见乳头.和胰管。一般插管深2cm检查过程尽量减少注气，寻找乳头困难可上下移动镜身，仔细15【术后处理】1．同上消化道纤维内镜检查术。观察体温、呼吸、血压及腹部体征。查血象及血、尿淀粉酶。发现异常及时处理并与检查者联系。内镜鼻胆导管引流术（ENBD)【适应证】1．胆总管下段梗阻并发ACST。肝外阻塞性黄疸（）。恶性胆道梗阻的姑息性治疗。ESTERCP、EST经鼻胆导管造影。【禁忌证】同逆行胰胆管造影术。【术前准备】1．同逆行胰胆管造影术。2．备引流导管及置管装置。【操 作】1．同逆行胰胆管造影术淀粉酶及细菌学检查。【术后处理】同逆行胰胆管造影术。冲洗胆道，胆道给药及造影。内镜下经乳头胆道内取虫术【适应证】胆道蛔虫症诊断确立者。【禁忌证】BⅡ式胃切除术后或其它原因妨碍十二指肠镜插入者。【术前准备】1．同上消化道纤维内镜检查术。2．备取虫套、取石网.3．术前肌注度冷丁50～75mg，654-220mg。4．查Bus或ERC了解蛔虫位置及数量。【操 作】1．同逆行胰胆管造影术是否完整。及药物溶解蛔虫残骸。【术后处理】1．同逆行胰胆管造影术.2．驱虫治疗,预防复发。纤维胆道镜检查术【适应证】1．胆总管切开探查术中，可用纤维胆道镜观察有无残存病变(术）;胆管T4～6或狭窄（术后胆道镜PTCD、经引流窦道扩张，行纤维胆道镜检查、治疗（皮胆道镜）;Oddis道检查（经口胆道镜）。【 禁忌证】1．急性胆道感染2．急性肝机能损害。【术前准备】1．纤维胆道镜及配件消毒.术中胆道镜于完成胆道管切开检查时。术后胆道镜检查前先作经引流管胆道造影。PTCD4～6EPT24上.【操 作】1．纤维胆道镜检查应循腔进镜，全面观察【术后处理】1．术中纤维胆道镜检查，术后处理同剖腹手术。观察腹痛、黄疸变化。Oddi’s括约肌压力测定术【适应证】Oddi's胆道术后综合征。缩窄性乳头炎。慢性胆管炎。慢性胰腺炎。胆道蛔虫症。EST【禁忌证】同逆行胰胆管造影.【术前准备】1．同逆行胰胆管造影术。术前禁用解痉剂及吗啡类药物，以免影响压力测定的准确性。【操 作】1．同逆行胰胆管造影乳头插管前，先测定十二指肠压。乳头插管，边插管边测压，寻找压力高峰（乳头括约肌压）。5～1.0cm。ERCP、EST乳头括约肌切开术（ESPT、EST）【适应证】1．肝外胆管结石，特别是残余结石。胆总管下端狭窄（良性及恶性）。ACST胆道一肠吻合术后胆总管下段盲端综合征。十二指肠乳头旁瘘。慢性胰腺炎，尤其是胆源性胰腺炎。【禁忌证】1．同逆行胰胆管造影术。出血性疾病或凝血机制障碍者。3cm。胆总管下端狭窄段〉3cm【术前准备】1．器械准备：（1)ERCP器械。乳头切开刀（铲）。高频电源（2．药品准备：止血剂（局部应用100ml8mg3（2）查BPC、PT。【操 作】同逆行胰胆管造影术。11°方向，刀刃部分外露。它部位肠粘膜及十二指肠镜先端金属部。1