中西医结合临床路径管理试点工作实施方案

天水市中西医结合医院脾胃病科中西医结合临床路径治理试点工作实施方案鼓胀病〔肝硬化腹水〕一、组织治理〔一〕领导小组〔臌胀病组〕组成：组长：张和顺主任医师〔科主任〕副组长：张彦彦〔护士长〕成员：赵立英〔副主任医师〕王荣〔住院医师〕庞彩霞〔住院医师〕职责：负责制订本科具体工作目标和实施方案并组织实施，争论制定工作相关治理制度，完善工作机制，组织科室人员进展培训，指导并监视各科员开展工作.〔二〕中西医临床路径治理工作实施小组组成：组长：张和顺主任医师〔科主任〕副组长：张彦彦〔护士长〕成员：赵立英〔副主任医师〕王荣〔住院医师〕屈阿刚〔住院医师〕庞彩霞〔住院医师〕潘明胜〔住院医师〕职责：具体负责臌胀病中西医临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，依据本科实际状况，在病种中西医临床路径和诊疗方案的根底上，制定本科相关病种中西医临床路径和诊疗方案，组织中西医临床路径实施效果评估与分析，并依据中西医临床路径治理工作的实际需要对科室医疗资源进展合理调整，定期向天水市中西医结合医院报告.二、实施打算〔一〕试点启动阶段〔20232152023228〕制定科室实施方案.〔二〕组织实施阶段〔20233202311〕1．组织培训科室实施方案制定〔20233〕.争论确定科室实施方案.〔20233202311〕〔3〕2023579及分析评估结果.3．分析评估〔20236202311〕20236810估结果进展分析评估后报医院.2023911，沟通研讨工作阅历，评估工作报告.〔三〕评估总结阶段〔20231120232〕11结合医院.对臌胀病中西医临床路径工作进展分析、评估，形成总结报告，于202312三、评估内容与方法〔一〕确定试点病种病例数3015〔二〕相关指标评估表本科室对臌胀病种病例填写中医临床路径实施评估表〔附件〕，定期进展汇总，并将汇总表按规定时间报送医院.〔三〕评估分析作为臌胀病组牵头科室对本科室汇总表进展汇总、整理、分析，并将阶段性汇总表和分析报告按规定时间报送医院.鼓胀病(肝硬化腹水)中西医结合临床路径水(1-2级)的患者.鼓胀病(肝硬化腹水)中西医结合临床路径标准住院流程适用对象中医诊断：第一诊断为鼓胀病(TCD编码：BNG050)西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10编码：K74＋R18)诊断依据疾病诊断：中医诊断标准：参照中华中医药学会公布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2023)13《20232023践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南.证候诊断候：(含肝胃不和、肝脾不调)(1)胁肋胀痛或窜痛.(2)急躁易怒，喜太息.(3)口干口苦，或咽部有异物感.(4)脉弦..(2)(3)腹胀.(4)(5)乳房胀痛或结块.[证型确定]具备主证2项(第1项必备)加次证2项.水湿内阻证[主要症候] 腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹.(2)胁下痞胀或苦痛.(3)脘闷纳呆，恶心欲吐.(4)舌苔白腻或白滑.(1)小便缺少.(2)下肢浮肿.(3)大便溏薄.(4)脉细弱.[证型确定]具备主证2项(第1项必备)加次证1项.肝肾阴虚证(1)腰痛或腰酸腿软.(2)胁肋隐痛，劳累加重.(3)眼干涩.(4)五心烦热或低烧.(5)舌红少苔.(1).(2).(3)大便干结.(4)小便短赤.(5)口干咽燥.(6)[证型确定]具备主证3项，或主证2项加次证2项.脾肾阳虚证(1)腹部胀满，入暮较甚.(2)脘闷纳呆.(3)阳痿早泄.(4)神疲怯寒.(5)下肢水肿.(1)小便清长或夜尿频数.(2)大便淡薄.(3)面色萎黄或苍白.(4)舌质淡胖，苔润.(5)脉沉细或迟.[证型确定]具备主证3项加次证1项，或主证2项加次证2项.瘀血阻络证[主要症候] 胁痛如刺，痛处不移.(2)腹大坚满，按之不陷而硬.(3)腹壁青筋暴露.(4)肋下积块(肝或脾肿大).(5)舌质紫暗，或瘀斑瘀点.(6)唇色紫褐.(1)面色黎黑或晦黯.(2)头、项、胸腹红点赤缕.(3)大便色黑.(4)脉细涩或芤.(5)舌下静脉怒张.[证型确定]具备主证2项加次证1项.治疗方案的选择)1-2级.标准住院日为≤21天.进入路径标准(TCDBNG050(1-2ICD-10编码：K74＋R18)的患者；径流程实施时，可以进入路径；动态变化.入院检查工程必需的检查工程(2)尿常规凝血功能(6)乙肝两对半、丙肝抗体血肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)(8)血糖(9)心电图胸部X线片肝胆脾超声Child-pugh分级可选择的检查工程：(1)依据病情需要而定，如血氨、HBV-DNA或HCV-RNA定量、肝胆脾CT或MRI平扫+增加等.(2)腹腔穿刺术及腹水检查：依据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培育及病理检查等.治疗方法辨证选择口服中药汤剂、中成药肝气郁结证溏，舌质白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重者加干姜、砂仁.桂、猪苓、泽泻;气虚明显者加人参、黄芪;胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁.柏;低热明显者加青蒿、地骨皮;鼻衄甚者加白茅根、旱莲草.脾肾阳虚证12g,6g,大枣5枚.如面色灰暗，畏寒神疲，脉细无力加巴戟天、仙灵脾;如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁.16.25%，多见于肝硬化失代偿后中期，以腹部胀满，神疲怯寒，纳呆便稀为辨证要点，治以补肾健脾、祛湿利水为主，用药温补，忌苦寒.瘀血阻络证在辨证治疗的同时，应留意针对不同病因的辨病治疗.外治法中药脐敷疗法结肠透析疗法(3)艾灸疗法护理与调摄出院标准患者病情相对稳定，一般状况良好.(2)腹胀病症缓解.腹围减小，B超示腹水削减.(4)体重稳步下降.中医临床评估属疗效判定标准中“好转”及“好转”以上者.出院指导：出院后中医养生康复和并发症预防方案有无变异及缘由分析病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用.重，需要特别处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径.消灭肝性脑病、消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性胸水、慢性重型肝炎等并发症者，退出本路径.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径.二、鼓胀病〔肝硬化腹水〕中西医结合临床路径住院表单适用对象：第一诊断鼓胀病〔肝硬化腹TC编码BNG05ICD-1码K7＋R1〕者姓名： 性别： 年龄：门诊号： 住院号：发病时间： 年月日时住院日期： 年月日出院日期： 年月 日标准住院日≤21天 实际住院日： 天时间 年月日 年月日〔第1天〕 〔第2～3天〕□询问病史、体格检查 □实施和汇总各项试验室检查和影像学检查主 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成上级医师查房，明确辨证分型、中医要 □采集中医四诊信息 诊断，给出治疗方药，完成查房记录.诊 □进展初步中医证候推断工疗 □完成首次病程记录及入院记录工

□明确中医诊疗打算，确定是否应用外治法□评估严峻并发症的危急性，确定干预措施作 □制定初步的中医治疗方案

□向患者及家属交代病情，并签署病情知情□与患者或家属沟通，交代病情及留意事项 书及特别检查知情同意书□亲热观看、防治并发症，必要时监护长期医嘱: 长期医嘱：□内科护理常规 □内科护理常规□分级护理 □分级护理□低盐饮食 □低盐饮食□记24小时出入量 □记24小时出入量□测体重或腹围1次/日 □测体重或腹围1次/日□中医辨证 □中医辨证□中药汤剂、中成药 □中药汤剂点重 临时医嘱：点

□中成药□外治法医 □完成入院检查嘱 □血常规+血型

临时医嘱：□尿常规 □完善入院检查□便常规+潜血 □腹腔穿刺术及相关检查□凝血功能□肝功能、肾功能、电解质□乙肝两对半、丙肝抗体□血AFP□血糖□心电图 □胸部X线片或食道镜□肝胆脾超声□其他检查

□对症处理□按入院流程做入院介绍 □根本生活和心理护理主要□入院中医安康教育 主要□介绍入院各项检查前留意事项 □依据医嘱执行腹腔穿刺术术前预备护理□依据医嘱执行诊疗辨证护理措施，完成护理□腹腔穿刺术前和术后监测患者病情变化：工作记录

神志、血压、心率；观看腹腔穿刺术后并发□记录入院时患者体重、腹围、意识状态、询症问和观看大便颜色 □向患者交代口服中药和外用中药的正确方□依据初步中医辨证分型制定辨证护理方案□依据初步中医辨证分型向患者供给膳食和肝

法及留意事项□执行医嘱，依据上级医师查房确定的诊疗□静脉抽血病养生建议 措施调整辨证施护□静脉抽血病情变异□无1.□有，缘由：□无□有，缘由：1.记录2.2.责任护士签名医师签名时间年月日〔第4～7天〕年月日〔第8～20天〕年月日〔第21天〕□上级医师查房与诊疗评估，□形成养生康复和并发〔如会诊、明确出院时间症预防方案，将“出院加用抗感染治疗等〕□完成上级医师查房记录总结”交给患者主□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□指导出院后养生康复要□采集中医四诊信息□进展中医证候推断□交代出院留意事项、诊疗工作□进展中医证候推断□防治并发症□治疗效果、危急性和预后评估□中医养生康复指导□并发症危急因素评估□确定并发症个体化预防方案□中医疗效评估、预后推断复查日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院□假设患者不能出院，病和出院评估程记录中说明缘由和继□安康宣教续治疗的方案长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱:□内科护理常规□内科护理常规□停顿全部长期医嘱□分级护理□分级护理□低盐饮食□低盐饮食临时医嘱:□记24小时出入量□记24小时出入量□开具出院医嘱重 □测体重或腹围1次/日点 □中医辨证医 □中药汤剂、中成药嘱 □外治法临时医嘱：□对症处理□复查特别指标