2022年厥证(晕厥)诊疗方案

厥证〔晕厥〕诊疗方案厥症是泛指突然性的昏倒，不省人事，四肢厥冷，不久即能渐渐糊涂的一类病症。现代医学晕厥(syncope)是指一过性广泛大脑突然灌注缺乏或缺氧而发生短暂意识丧〔1〕(presyncope)。〔2〕真性晕厥：常由晕厥样感觉进展而来，意识丧失数秒到数分钟。〔3〕惊厥样晕厥：意识丧失时间稍长，且伴短暂而轻度肢体、躯干、面部肌肉阵挛或抽动，但无全身痉挛性惊厥，可有尿失禁。二、病因引起晕厥的病因大致可分为四种类型，绝大多数属于血管反射性晕厥。1、心源性晕厥心室流出道梗阻性疾病：重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉瓣狭窄、原发性和继发性肺动脉高压等。心室流入道梗阻性疾病：重度二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心房巨大血栓或感染性心内膜炎巨大赘生物堵塞房室瓣口等。心律失常：严峻的快速性心律失常〔阵发性心动过速、快速型房颤或房扑、室颤或室扑〕和过缓性心律失常〔阻滞、三分支传导阻滞、心室停搏等〕。心脏泵功能衰竭：急性大面积心肌梗死、急性爆发型心肌炎、人工心脏瓣膜功能特别等。急性心脏填塞：心脏外伤、肿瘤、急性心肌梗死并发心脏裂开、主动脉夹层裂开、特发性心包炎等。2、血管反射性晕厥血管迷走性晕厥：血管抑制型、心脏抑制型、混合型。直立性性低血压性晕厥：疾病性〔脊髓痨等〕药物性、特发性等。迷走反射性晕厥：排尿、排便、咳嗽等动作所致。颈动脉窦过敏性晕厥：心脏抑制型、血管抑制型、脑型。3、血源性晕厥低血糖性晕厥：疾病性〔胰岛细胞瘤等〕、代谢性〔垂体功能不全、胃大部切除术后倾倒综合征等〕、药物性〔胰岛素等〕。重度贫血性晕厥：造血不良、红细胞过度破坏、急慢性出血等。血气特别性晕厥：低氧血症、过度换气综合征等。4、脑源性晕厥神经源性晕厥：脑血管病〔脑动脉硬化、高血压脑病、脑椎基底动脉短暂性缺血性发作等〕、癫痫、颅脑损伤后、慢性铅中毒性脑病等。精神源性晕厥：重度抑郁症、癔症、恐惊症等。5、药源性晕厥心血管药物：血管扩张剂、抗高血压药、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药等。抗精神失常药：吩噻嗪类、抗抑郁药、中枢神经抑制药等。其他药物：长春碱、乙醇、胰岛素、可卡因等。三、临床表现突然发生的短暂〔历时数秒至数分〕意识丧失状态，多无手足抽搐及大亲热相关：1、诱因：心室流出道梗阻性晕厥多由用力所诱发；低血糖性晕厥常在空腹时发作；血管迷走性晕厥常在苦痛、精神紧急或见到血液时发作。2、体位：体位性低血压性晕厥常在卧位起立时发生；迷走反射性晕厥在排尿、排便、咳嗽、吞咽等动作时发生；3、伴随病症：心源性晕厥多伴随呼吸困难、发绀、胸闷、胸痛等病症；血管迷走神经性晕厥和低血糖性晕厥常伴随面色苍白、冷汗、手抖、恶心等病症。4、发作时的体征：血管反射性晕厥和心源性晕厥常伴有血压明显降低；高血压脑病性晕厥常伴有血压显著上升；主动脉夹层性晕厥可致两侧上臂血压相差20mmHg以上；心源性晕厥常伴有心脏增大、器质性心脏杂音、特别心音和〔或〕心律不齐等；神经源性晕厥可伴有一时性偏瘫、肢体感觉特别、偏盲、病理反射阳性等。 【四、关心检查1、疑诊心源性晕厥，应做心电图、X线胸片、心脏超声心动图、运动试验、动态心电图、心脏电生理检查和〔或〕心血管造影等检查。2Valsava〔或〕直立倾斜试验等检查。3、疑诊血源性晕厥，应作血糖、过度换气试验、血常规、骨髓常规和〔或〕血液生化等检查。4、疑诊脑源性晕厥，应作颈椎XCT或MRI、脑血管造影和〔或〕筛选性精神检查等。5、对不明缘由的晕厥，宜作直立倾斜试验。直立倾斜试验是目前检测血管迷走性晕厥的重要手段5个半衰期以上，并卧床休息一夜；试验当日早晨禁食，患者仰卧于检查床上30min，然后测心率和血压至稳定根底水平。此后将将检查床头侧快速上升至60°-805分钟记录一次心率和血压。如病人消灭恶心、头晕、出汗、面色苍白等晕厥前驱病症时，改为每分钟记录一次。直至45min或消灭晕厥伴明显心率减慢和血压降低，消灭阳性表现时应马上将患者恢复至平卧位。如未消灭晕厥，可将患者恢复至平卧位5min后，相继分别静滴异丙肾上1、3、5μg/min5min后重复该试验，如仍未消灭晕厥为阴性。是否已被排解，均应承受倾斜试验；③虽根本病因已明确，如窦性静止、房室传导阻滞，但伴的晕厥。窄伴晕厥者；③有冠状动脉近端狭窄的晕厥患者；④严峻脑血管疾病的晕厥患者。〔或心率减慢伴晕厥或接近晕厥者为倾斜试验阳性。血压下降标准为：收缩压≤80mmHg和〔或〕舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%。有的患者即使血压未到达标准，但已消灭晕厥或晕厥先兆，仍应推断阳性。五、诊断与鉴别诊断诊断。1、以下状况应考虑血管迷走性晕厥的可能：①多发生在体质较弱的年轻女性；②常发且持续到晕厥后期；⑤平卧后恢复较快，无明显后遗症；⑥直立倾斜试验阳性。2、以下状况应考虑心原性晕厥的可能：①仰卧位发生晕厥；②有心脏病病史，晕厥时〔率〕有明显胸痛或伴有心原性休克；⑦心电图示QT间期延长。3、其它：由卧位突然变为直立位时消灭晕厥，提示体位性低血压引起的晕厥；青壮年饥饿、脆弱、出冷汗等病症。但临床医生罕有目睹晕厥的全过程，晕厥需与以下状况鉴别：〔1〕眩晕：有旋转感而〕3〕癫痫失神小发作：儿童期起病，突发突止，表现为突发性注视，意识障碍，伴眼睑和面部的轻度痉挛性运动，极少倾跌；〔4〕癫痫大发作：通常有发绀、口吐白沫、咬舌、尿失禁，抽搐时间持续1-2分钟。六、治疗〔一〕中医治疗根本原则——醒神回厥实证——开窍、化痰、辟秽而醒神：适用于邪实窍闭神昏之证以辛香走窜药物为主，具通关开窍作用，剂型：丸、散、气雾、含化、注射适用于元气亏虚、气随血脱、精竭气脱之神昏。虚证——益气回阳救逆通过补益元气、回阳救逆而提高气的统摄力而醒神。〔二〕证治分类气厥临床上称为神经性休克实证：病症——由情志特别、精神刺激而诱发突然昏倒，不省人事，口噤拳握—肝气不舒，气机逆乱，上壅心胸，堵塞心窍呼吸气粗—肝气上逆于肺，肺气郁闭不宣四肢厥冷—阳气被郁，失于温煦苔薄白，脉浮或沉弦—肝气郁滞，气闭于内证机概要——肝气不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机治法——开窍，顺气，解郁代表方——通关散合五磨饮子加减也可用苏合香丸、玉枢丹温开水灌服常用药——通关散：皂角—辛温开窍细辛—走窜宣散，合用之以通诸窍糊涂后——五磨饮子：沉香、乌药—降气调肝槟榔、枳实、木香—行气批破滞加檀香、丁香、藿香—理气宽胸加减——肝阳偏亢〔头痛头晕，面赤烦躁〕—加钩藤、石决明、磁石兼有痰热者〔喉中痰鸣，痰壅气塞〕—加胆南星、贝母、橘红、竹沥醒后苦笑无常，睡眠不宁者—加茯神、远志、枣仁胡舒肝散、逍遥散之类，以理气解郁，调和肝脾虚证病症——发病前有明显的心情紧急面色苍白，呼吸微弱—元气素虚，加之心情紧急、恐惊、疲乏、饥饿等诱因肢冷—阳气衰微，难以温通汗出—卫外不固舌淡，脉沉微小—阳虚气陷之证证机概要——元气素虚，清阳不升，神明失养治法——补气，回阳，醒神代表方——急救：生脉注射液、参附注射液、参附青注射液〔补气摄津醒神〕或参附汤、芪附汤，或灌服温糖水或热茶水糊涂后—汤剂：四味回阳饮生脉注射液—重在益气生津参附注射液、四味回阳饮—均能益气回阳代表药——人参—大补元气附子、炮姜—温里回阳甘草—和中缓急加减——汗出多—黄芪、白术、煅龙牡、山萸肉心悸不宁—加远志、炒枣仁、柏子仁食欲不振—白术、茯苓、陈皮和中，益气养血。另可加用甘麦大枣汤，养心宁神，甘润缓急血厥各种出血，如急性胃、十二指肠出血，女性宫外孕裂开出血。大量出血后，低血容量，面色惨白，冷汗淋漓，心悸怔忡，四肢厥冷，临床称之为出血性休克。〔1〕实证病症——平素易发眩晕，多因急躁愤慨或入厕努责排便而发突然昏倒，不醒人事，牙关紧闭—暴怒伤肝，肝气上逆，血随气升，闭阻清窍面赤唇紫，舌红—由于气逆血菀于上脉沉弦—肝气上逆之征证机概要——怒则气逆，血随气升，瘀阻清窍治法——平肝潜阳，理气通瘀代表方——急救：先用清开灵注射液静推或静滴，以开其闭或以醋或童便火淬，取烟熏鼻汤剂：羚羊钩藤汤或通瘀煎加减常用药—— 归尾、红花、山楂—活血化瘀通瘀煎乌药、青皮、木香、香附—顺气开郁泽泻—性下行而泻，引血下行羚角钩藤汤—平肝潜阳熄风，适用于肝阳上亢之肝厥、头痛、眩晕羚羊角、钩藤—清热平肝内熄风生地、白芍—滋阴柔肝竹茹、贝母—清热化痰茯神—养心安神桑叶、菊花—清肝泻热甘草—调和药物加减——急躁易怒，肝热甚者—加菊花、丹皮、龙胆草兼见阴虚缺乏，眩晕头痛者—加生地、枸杞子、珍宝母〔2〕虚证病症——常发生于创伤、吐衄、便血、妇女暴崩、大汗吐泻之后突然昏厥，面色苍白，口唇无华—失血过多，血虚不能上荣四肢振颤—气血不能达于四末，筋脉失养目陷口张，自汗肢冷，气息卑微—营阴内衰，气随血脱舌质淡，脉芤或细数无力—失血过多，阴伤气耗证机概要——血出过多，气随血脱，神明失养治法——补养气血代表方——急救：独参汤灌服，或同时灌服温糖水或盐水人参注射液、生脉注射液静推或静滴；止血、输血汤剂：人参养营汤常用药——独参汤—大补元气人参、黄芪—益气当归、熟地黄—养血白芍、五味子—敛阴白术、茯苓、远志、甘草—健脾安神肉桂—温养气血生姜、大枣—和中补血陈皮—行气加减—自汗肤冷，呼吸微弱—加附子、干姜口干少津—加麦冬、玉竹、沙参心悸少寐—龙眼肉、枣仁出血不止—加仙鹤草、藕节、侧柏叶痰厥病症——素有咳喘宿疾，多湿多痰，愤慨或猛烈咳嗽后发病突然昏厥—痰随气升，上闭清窍喉有痰声，或呕吐涎沫—痰壅气道，痰气相击胸闷气粗—痰浊阻滞，气机不畅舌苔白腻，脉弦滑—痰浊内阻之象证机概要——肝郁肺闭痹，痰随气升，上闭清窍治法——行气豁痰代表方——导痰汤加减 本方燥湿化痰，行气开郁。适用于风痰上逆，时发晕厥，头晕，胸闷，痰多等证常用药——半夏、茯苓、陈皮—健脾燥湿化痰胆南星—清热化痰枳实—导气下行加苏子、白芥子—化痰降气加减——痰湿化热〔口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数〕—加黄芩、栀子、竹茹、栝楼仁暑厥病症——发于暑热夏季，或高温环境下感受暑邪胸闷身热，面色潮红—邪热内闭眩晕、头痛—感受暑邪，暑热上犯于脑谵妄—暑热扰心，元神散乱舌红干，脉洪数治法——清暑益气，开窍醒神代表方——急救：清开灵注射液，静滴万氏牛黄清心丸、紫雪丹灌服或鼻饲将患者移至阴凉通风处，吸氧、输液、降温汤剂：白虎加人参汤或清暑益气汤常用药——白虎汤—清热解暑人参—益气保津清暑 西洋参—生津益气益气 麦冬、知母—滋阴清热汤 黄连、竹叶、荷梗、西瓜翠衣——清解暑热1510101010，66620，送服玉枢丹。食厥病症——暴饮过食，又骤逢愤慨之后，突发昏厥，气息窒塞，脘腹胀满，舌苔厚腻，脉滑实治法——和中消导代表方——急救：昏厥发生于食后不久，先用盐汤探吐以祛实邪汤剂：继用保和丸合神术散常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食化滞藿香、苍术、厚朴、砂仁—理气化浊半夏、陈皮、茯苓—健脾化痰〔三〕西医治疗1、晕厥发作时的治疗体位：晕厥发作时，应马上将患者置于平卧位，亲热监测心率、血压、呼吸、意识等生命体征，并静脉输液。药物：对血压明显下降者应快速补充血容量，酌情选用多巴胺间羟胺等药物；对明显心动过缓者应酌情选用山莨菪碱、阿托品、异丙肾上腺素等药物。2、病因治疗引起晕厥的病因很多，晕厥发生时应乐观查找病因并进展针对性治疗。血管迷走性晕厥患者，发作后平卧可自动缓解；发作频繁者，可赐予β受体阻滞剂、抗胆碱能药物及安装起搏器等治疗。①β-受体阻滞剂：此类药物主要通过其负性肌力作用(C纤维)的刺激，30mg/日；或美托洛尔50mg/日；或阿替洛尔100mg/日。②抗胆碱药：通过阻断乙酰胆碱与受体结合，减轻迷走神经张力，调整中枢交感传出功能，到达预防晕厥的效果。可选用东莨菪碱、阿托品、普70%。其作用机制为降低心肌收缩力和心壁机械感受器的兴奋性，提高脑组织的缺血阈值。可选用维拉帕米。用双腔起搏器，留神脏抑制、心动过缓时，起搏器发放脉冲，维持正常心率而缓解病症。心原性晕厥患者，应针对引发晕厥的心律失常及根底心脏病进展治疗等。①订正心律Q-T间期延长患者，可口服β-受体阻滞剂治疗，假设效果不好，可以与苯妥英钠、苯巴比妥合用，仍无效时，可以切除左侧颈交感神经节或安装自动转复除颤器Q-T如订正电解质失衡、停服致Q-T间期延长的药物以及治疗原发心脏病等。血源性晕厥应纠治低血糖、重度贫血和防止过度换气等。脑源性晕厥应治疗相关的神经、精神性疾患等。颈动脉窦过敏性晕厥患者，用抗胆碱能药物治疗可获满足疗效；寻常避开穿衣领过高的衣服，不要急速转动头部，对反复发作内科治疗无效者，可考虑外科治疗。体位性低血压的患者转变体位时动作要慢，避开突然起立；寻常宜穿弹力袜，紧身裤等；宜摄入富含蛋白质的食物，可适当增加食盐量，以增加血容量等。七、安康指导加强熬炼，留意养分，增加体质。加强思想修养，陶冶情操，避开不良的精神和环境刺激。对已发厥证者，要加强护理，亲热观看病情的进展变化，实行相应的措施救治。患者糊涂后，要消退其紧急心情，针对不同的病因予以不同的饮食调养。全部厥证患者，均应严禁烟酒及辛辣香燥之品，以免助热生痰，加重病情。七、疗效评价(一)评价标准疗效标准参照1993年卫生部制定的《中药药临床争论指导原则》中“中药药治疗晕厥的临床争论指导原则”的疗效判定标准。1、综合疗效判定标准临床治愈：临床病症、体征消逝，试验室各项检查恢复正常。显效：临床病症、体