医院医嘱制度模板

医嘱制度

第一条为了对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗平安，特制定本制度。

第二条医嘱必需是经医政处核准获得本院处方权的执业医生在其行医范围内下达的电子医嘱或手写医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生担当。

第三条医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。

第四条住院患者医嘱在非紧急状况下由医生书面下达，原则上层次分明，时间要精确到分。由护士逐项医嘱核对后执行，并在分类执行单上签全名及执行时间。

第五条口头医嘱，只有在抢救、手术等紧急状况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱，其中在某些特别状况下，当医生不能够马上到达现场而又需要马上处理时可以执行电话医嘱，其他状况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。在实施紧急抢救的状况下，护士在执行口头或电话医嘱时要完整确认患者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容，经开医嘱医生确认及双人核查无误后方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生补开医嘱内容。

第六条住院患者的全部医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。

第七条新入院患者、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房后2小时内开出，入院患者的长期医嘱、临时医嘱先后挨次要符合要求。急诊患者、危重患者医嘱一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。

第八条药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量、用药途径、药物单位。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用挨次。静脉滴注要注明每分钟的滴速或毫升数。

第九条开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的缘由、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。

第十条医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必需向当班护士做特殊交待。护士应准时查对、执行医嘱。

第十一条对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任准时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人（甚至医政处）报告，直至确认无疑后执行。

第十二条如本班护士未能执行的医嘱，必需向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。

第十三条护士依据医生的医嘱对患者进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给患者进行处理。但在抢救患者生命的状况下，护士有权依据心肺复苏抢救程序等护理规范对患者进行紧急处置，并准时报告医生。全部需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必需记录且保存在病历中。

第十四条假如临时医嘱开出后发觉需要更改，护士未执行的状况下，医生可在医嘱单写“取消”，并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则根据长期医嘱的停止进行操作。

第十五条假如医嘱更改过多，须重整医嘱。

第十六条由两种以上的药物组成的一组医嘱，假如需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。

第十七条医嘱处理过程中发觉的错误，科室要进行登记、上报、总结、分析，以便总结阅历，不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自公开、销毁、涂改。当患者住院时间太长，病历太厚时，经主管医生及科室主任同意，可以将部分医嘱单保藏