心脏再同步化治疗(CRT)植入指征与术后管理

心脏再同步化治疗(CRT)植入指征与术后管理随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。使用心脏再同步化治疗(CRT)，即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。因此近年来CRT的使用越来越多。但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。一、CRT指征掌握既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(ComparisonofMedicalTheraPY，Pacing，andDefibfillationinChronicheartFailure)硏究:即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT—D)治疗对比硏究，该硏究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。CARE—HF(CardiacResynchronizationHeartFailureTrial）硏究：即心脏再同步一心力衰竭硏究。该硏究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。上述硏究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下：对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS波间期>150ms、QRS波呈LBBB图形、LVEFS35%,推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS波间期>150ms、QRS波呈非-LBBB图形、LVEF<35%,可以考虑使用CRT,以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS波间期130-149ms、QRS波呈LBBB图形、LVEF<35%,推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IB）对于优化了药物治疗，乃有症状的窦性心律患者，QRS波间期130-149ms、QRS波呈非-LBBB图形、LVEF<35%,可以考虑使用CRT,以改善症状并降低发病率和死亡率（lib）。对于有高度房室传导阻滞和心室起搏指征的HFrEF患者，无论NYHA分级如何，推荐使用CRT而不是右室起搏，以降低死亡率。这包括房颤患者。（IA）对于优化了药物治疗，LVEF<35%、NYHAIII-IV级的患者，应当考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率。如果他们为房颤，QRS间期>130ms，要确保双室夺获的方法，或患者有望恢复窦性心律。（IIa）植入了心室起搏器或ICD的HFrEF患者，优化了药物治疗，后来发生了心衰恶化和出现高比例的右室起搏，可以考虑升级到CRT。这不要用于稳定性心衰患者（IIb）QRS波间期<130ms的患者禁用CRT。临床实践证明QRS大于150ms和LBBB者获益最多。但对于有心室起搏适应证的HFrEF患者，无论NYHA分级如何，都推荐用CRT而不是右室起搏，以降低发病率，尽管对死亡率没见有明确的影响。房颤合并心力衰竭的最佳治疗可能是导管消融加CRT治疗。需要强调的是，一方面目前我国CRT适应症人群很广，很多人没有得到应用的治疗，这里包括基层临床医生的认识不足，当然也包括患者的经济条件，另一方面，也有CRT指征不合理的现象，因此，慎重选择CRT指征，做到从手术风险、获益大小、经济条件、预期寿命等多维度考虑，结合指南推荐和患者及其家属的意愿，为病人做出更合理的选择。有研究发现左心室舒张末径＞65mm，肌酐大于1.5mg/dl，未使用和不能耐受B受体阻滞剂者即使植入CRT预后较差，应当予以考虑。二、CRT治疗的术后随访第一，CRT治疗只是心力衰竭治疗的一种辅助治疗，药物治疗仍是基础治疗，因此，必须优化心力衰竭治疗药物；第二，心力衰竭的康复是多方面，包括体能的康复和心理的康复，特别是植入CRT起搏器后很多患者有心理问题，需要予以关注和指导，包括生活方式和注意事项；第三，做好起搏器植入术后的起